SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL
PRÓ-REITORIA DE RECURSOS HUMANOS
DEPARTAMENTO DOS ASSUNTOS DA COMUNIDADE UNIVERSITÁRIA
DIVISÃO DE JUNTA MÉDICA
À Junta Médica
Solicitação de Perícia Médica para Licença de
Tratamento de Saúde para Alunos da UFGRS
Nome: ......................................................................................................................................
Matrícula nº:.....................
Curso: Graduação em Pedagogia – Licenciatura, modalidade a distância
End. Residencial:
CEP:
Cidade:
/RS
Telefone: 0XX( )
Regularmente matriculado(a) neste período letivo, requer:
( ) Licença para Tratamento de Saúde;
.
O(A) aluno(a) deverá comparecer à Divisão de Junta Médica em 72 horas úteis a contar do primeiro dia de ausência as aulas
( ) Prorrogação de Licença para Tratamento de Saúde;
.
Considera-se licença saúde em prorrogação, quando tirada num período de até 60 dias da data do término da última licença
( ) Licença Gestante.
Relação de disciplinas matriculadas no semestre:
Código das Disciplinas
Turma
Visto do Professor
Visto do Chefe de
Departamento
Informamos, ainda, que o(a) aluno(a) esta ausente às aulas no período de ....../....../200... a
...../...../200... .
Porto Alegre, .... de ................... de 200... .
Assinatura e Carimbo do Professor Regente da Disciplina ou Chefia do Departamento ou
Coordenador de Programa de Pós-Graduação
Av. Protásio Alves, 297/1º andar – CEP: 90.410-000 – Fone: (0XX51) 3321-3249 Fax: (0XX51) 3321-3106