Instituto de Radiologia
Hospital das Clínicas da
FMUSP
Melhora no estadiamento do
câncer de próstata e urotelial
Dr. Ronaldo Hueb Baroni
Assistente Doutor do Instituto de Radiologia do HC-FMUSP
Coordenador Médico do Setor de RM do Hospital Israelita Albert Einstein
Próstata
RM DA PRÓSTATA: ONTEM e HOJE
• Outwater et col.: sensibilidade global < 50% para penetração
capsular
Radiology 1994; 193:333-339
• Cornud et col.: 71 pacientes com tumor clinicamente localizado
- Eficácia da RM na extensão extraprostática:
• Redução de 42% para 22% no subestadiamento clínico
• Somente 1 falso-positivo (especificidade de 96% para EEC)
Brit. Journ. Urology 1996; 77: 843-850
• Ogura et col. 38 pacientes (inclui T1 pós-Gd dinâmico)
• Acurácia: - 84% penetração capsular
- 97% invasão de VS
- 97% invasão de feixe vasculo-nervoso
Urology 2001; 57 (4): 721-726
RM : ↓ especificidade
• Baixo sinal em T2 na
ZP pode ser devido a :
–
–
–
–
–
–
–
câncer
hemorragia
prostatite crônica
HPB (5% na ZP)
displasia intraglandular
trauma
terapia local
RM funcional!!
RM funcional em urologia
• RM funcional
– Espectroscopia
– Difusão
– Estudo dinâmico pós-Gd
• Combinação de 2 ou mais técnicas: RM multiparamétrica
Zona periférica: normal x CaP
Normal
CaP
Localização tumoral:
resultados não tão bons assim…
Weinreb, J. C. et al. Radiology 2009;251:122-133
DIFUSÃO
• Movimento Browniano - colisão randomizada
de moléculas de água nos tecidos
• A distância percorrida pelas moléculas de
água é de poucos micrômetros durante uma
aquisição típica de RM (100 msec)
• > restrição à difusão:
> densidade celular e interface de membranas
DIFUSÃO
T2
Mapa de ADC
Acrescenta especificidade na detecção tumoral em relação ao T2 1
Melhora a detecção tumoral quando combinada com ERM 2,3
1 Haider et al. AJR 2007;189(2):323-8
2 Reinsberg et al. AJR 2007;188(1):91-8
3 Mazaheri et al. Radiology 2008;246:480-488
RM DINÂMICA 3D PÓS-CONTRASTE:
permeabilidade e fração de volume extracelular
3TP
• Combinação T2 + 3TP:
Especificidade para EEC: 95 %
Sensibilidade para EEC: 8282-91% (25% maior que T2 isolado)
Bloch BN. Radiology 2007 Oct. 245:176-185
RM DINÂMICA 3D PÓS-CONTRASTE
RM DINÂMICA 3D PÓS-CONTRASTE
• Detecção tumoral: resultados promissores
–
–
–
–
> 90 % de acurácia na localização de tumores (volume de 0,01 a 6,4 cc) 1
Somente contraste EV (gadolínio)
Rápido (5 minutos)
Sem custo adicional
• Auxilia no estadiamento local (acurácia de 87%)3
1 Fütterer et al. Radiology 2006;251:449-458
2 Choi et al. RadioGraphics 2007; 27:63-67
3 Fütterer et al. Radiology 2005;237:541-549
Nomogramas: valor incremental da RM
Liang Wang, MD, Michael W. Kattan, PhD, Peter T. Scardino, MD and Hedvig Hricak, MD, PhD
P < .01
P = .022
P < .05
• Predição de extensão
extracapsular
• 344 pacientes
• RM: melhor variável na
análise univariada e
multivariada
• Predição de doença
órgão confinada
• 229 pacientes
• RM ainda melhor para
pacientes de risco
intermediário e alto
• Predição de invasão de
VVSS
• 573 pacientes
• RM: maior curva ROC
dentre todas as variáveis
isoladas
Radiology 2004;232:133-139
Radiology 2006;238:597-603
Radiology 2006;242:182-188
RM 3 TESLA SEM BOBINA
• Melhor aceitação por urologistas e pacientes
• Mesma resolução espacial (voxel size) da RM 1,5 T com bobina
• Eficácia comparável na identificação de tumor 1
• Grande aplicabilidade na detecção tumoral e pesquisa de recidiva 2
• Grande perspectiva de aplicabilidade no estadiamento loco-regional
1
2
Sosna J, et al. Academic Radiology 2004; 11(8): 857-862
Miao et al. Eur J Radiol. 2007 Feb;61(2):297-302
PSA 13, Bx Gleason 4+3, TR +
PSA 5,2
2 Bx com ASAP
Tumores significantes x insignificantes
• Tumores insignificantes
– Mortalidade da doença x morbidade do tratamento
– Opção de tratamentos alternativos:
•
•
•
•
Crioterapia
Ultrassom focado de alta frequência (HIFU)
Terapia fotodinâmica (laser)
Observação vigilante
• Clínica:
– PSA < 10
– Gleason biópsia ≤ 6
– TR (-) ou localizado unilateral
• AP:
– Volume < 0.5 cc
– Gleason peça ≤ 6
– Estadio ≤ pT2
Marberger et al. UROLOGY 72 (Suppl 6A):36–43
Recidiva pós-prostatectomia
RM T2: até 95% sensibilidade, 100% especificidade
Sella et al. Radiology 2004;231:379-385
RM funcional na recidiva linfonodal
Acurácias no estadiamento: ADC = 85% versus >0,8 cm = 66%
Invest Radiol. 2010 Jan;45(1):15-23.
Ca urotelial
Estadiamento TNM (revisado): CCT vesical
Ta
Noninvasive papillary carcinoma
Tis
Carcinoma in situ: "flat" tumor
T1
Tumor invades subepithelial connective tissue
T2a Tumor invades superficial muscle (inner half)
T2b Tumor invades deep muscle (outer half)
T3a Tumor invades perivesical tissue microscopically
T3b Tumor invades perivesical tissue macroscopically
T4a Tumor invades prostate or uterus or vagina
T4b Tumor invades pelvic wall or abdominal wall
N0
No regional lymph node metastasis
N1
Metastasis in a single lymph node < 2 cm in greatest dimension
N2
Metastasis in a single lymph node > 2 cm but < 5 cm in greatest dimension, or multiple
lymph nodes
N3
Metastasis in lymph node > 5 cm in greatest dimension
M0
No distant metastasis
Ca de células transicionais
Tumores sincrônicos do trato alto: 2 a 20% (alto grau)
Tumores metacrônicos: 1 a 38% (risco progressivo)
Rabbani et al. JCO, 19(1): 94-100
Uro-TC
• Racional: a TC é o único método capaz de
avaliar cálculos, alterações vasculares,
lesões parenquimatosas renais, do sistema
coletor e da bexiga.
• TC multislice: sequências mais rápidas,
cortes mais finos (reconstruções
multiplanares e 3D)
• Problemas: técnica adequada, custo,
radiação, uso de contraste iodado
Uro-TC: eficácia
• Uro-TC em 102 pacientes
com hematúria ou dor no
flanco:
– 40 urolitíases: 39
identificadas
– 24 tumores: todos
identificados
– 4 alt. congênitas: todas
identificadas
– 34 processos inflamatórios
ou estenoses: todos
identificados
Lin WC et al. J Chin Med Assoc. 2004;67(2):73-8
• Uro-TC em 95 pacientes com
hematúria micro:
– MDCT 16 canais
– 73% causa identificada
• 14 cálculos
• 26 tumores M, 2 tumores B
• 16 outros
• Uro-TC: excelente eficácia:
– 2 FN (1 Tu
vesical perdido)
– 2 FP
• 7 CCT < 0,5 cm identificados
Caoili et al. Radiology 2002;222:353-360
Carcinoma in-situ
Ca células transicionais T2a
Ca células transicionais T3b
Ca células transicionais T4b
CCT multifocal
Câncer vesical: RM
•
•
•
•
RM: estudo dinâmico pós-Gd
71 pacientes
T2 + T1 dinâmico pós-Gd
Acurácias:
– 85% superficial x invasivo
– 82% confinado x extra-vesical
AJR 2005; 184:121-127
Uro-RM: T2b
Matsuda H et al. Hinyokika Kiyo. 1996 Jun;42(6):411-5
T2
T1
FLAIR
T1 pós-Gd
Ca células transicionais T4a
Perspectiva: sequência de
difusão na RM
Thoeny et al. Eur Urol. 2009 Apr;55(4):770-2.
CCT de baixo grau T2
Acurácia T2 x T3 > 80%
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Instituto de Radiologia
Hospital das Clínicas da FMUSP
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Dr. Ronaldo Hueb Baroni
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