O acompanhamento
sistemático
das clientelas psiquiátricas
Encontro
Ordem Enfermeiros de Portugal,
Outubro 2003
Margot Phaneuf, inf., Ph.D., C.M.
Tradução : Nidia Salgueiro
Componentes da apresentação
. Introdução
. Problemática e interrogações.
. Consequências e soluções possíveis.
. Definição e características de certos sistemas de
prestação dos cuidados.
. Fins e objectivos para o seu funcionamento.
. Instrumentos utilizados.
. Aplicações: em meio médico-cirúrgico,
em meio psiquiátrico.
. Papéis e qualidades dos gestores de projecto.
. Conclusão.
Objectivos da apresentação (1)
Suscitar uma reflexão sobre certas
problemáticas que ocorrem actualmente na
sociedade, nos nossos meios de cuidados,
particularmente em psiquiatria, do mesmo
modo que no seio da nossa profissão.
 Analisar as suas consequências e as suas
repercussões sobre a organização dos
cuidados.

Objectivos da apresentação (2)

Propor algumas soluções realistas:

Familiarizar os participantes com o
acompanhamento sistemático nos serviços
hospitalares e o acompanhamento intensivo
das clientelas psiquiatricas na comunidade.

Mostrar o papel importante dos enfermeiros neste
sistema.
Fornecer alguns exemplos funcionais interessantes.

Introdução
Introdução
 Os cuidados de enfermagem evoluem e abrem-
nos novas perspectivas. Estas mudanças são
devidas:
 ao envelhecimento da população, à evolução
da sociedade e dos seus valores,
à complexidade crescente dos cuidados,
ao aumento vertiginoso dos seus custos,
à necessária abertura para a comunidade.
As mudanças da sociedade
Na nossa socidade tudo se modifica
rapidamente:
 a população envelhece em todos os países
ocidentais, criando um contexto de
aumento das necessidades de cuidados
para esta população frágil.
As mudanças da sociedade (2)
Os valores modificaram-se e por exemplo a
família mudou criando muita instabilidade
social. Por exemplo, as mulheres entraram
maciçamente no mercado do trabalho e os
divórcios e os novos casamentos
enfraqueceram o tecido familiar. Disto
resulta que os filhos adultos não se
encontram sempre em condições de se
ocuparem totalmente dos seus idosos.
As mudanças nas organizações dos
cuidados
Nos nossos meios de cuidados, as
inovações tecnológicas e
organizacionais sucedem-se
rapidamente criando novas
necessidades. Por exemplo, cada vez
mais doentes são operados em
cirurgia externa criando também
novas necessidades ao nível do
acompanhamento dos cuidados.
Problemática
A problemática da psiquiatria

No que toca particularmente à psiquiatria, a
problemática é complexa.

A tendência para as curtas estadas e a
desinstitucionalização dos doentes
crónicos fê-los passar do hospital para a
rua onde infelizmente os encontramos,
numerosos, entre os itenerantes, os sem
abrigo, criando assim um verdadeiro
problema social, ao mesmo tempo que
um problema de saúde pública.
Problemática da psiquiatria
 O aumento do número de doentes em
psiquiatria .
. em razão da vida moderna stressante,
. em razão de melhores meios diagnósticos e
de tratamento.
. Prevê-se que 20% a 25% da população
poderá eventualmente ter necessidade de
cuidados psiquiátricos. A nossa profissão
deverá também adaptar-se a este fenómeno.
A problemática da psiquiatria
As numerosas patologias que requerem
hospitalizações:
. por problemas da sociedade tais como o
alcoolismo
e as drogas,
. por problemas de ansiedade, de stresse, de
fobias, de depressão.
. As pessoas que os sofrem sentem muitas
vezes dificuldade em se readaptar a uma vida
activa e estas patologias custam muito caro.
Aqui, é preciso também questionarmo-nos.
A problemática da psiquiatria
 Os doentes crónicos que necessitam de
cuidados prolongados.
. As suas longas hospitalizações e as suas
recaídas frequentes acentuam a sua
dependência ao meio psiquiátrico e levam à
cronicidade do seu estado.
. Estas hospitalizações repetidas e prolongadas
representam um custo enorme.
. Impôe-se encontrar meios alternativos à
hospitalização.
Problemática
 A falta de acompanhamento entre o hospital e o
meio de vida devido à :
 escassez dos recursos intermédios que permitam
substituir as hospitalizações não essenciais e que
se tornam muito dispendiosas.
 A quebra de continuidade dos cuidados
partilhados entre vários intervenientes e
estruturas porque
 - as estruturas de cuidados funcionam em círculo
fechado,
- os sistemas eficazes para fazer circular
a informação entre as estruturas de cuidados são
complexos e dispendiosos.
Problemática
- os profissionais trabalham de maneira
individualista.
- existe o receio da quebra de confidencialidade.
O aumento do custo dos cuidados devido a:
- melhoria das condições de trabalho e dos salários
do pessoal,
- o custo cada vez mais elevado das tecnologias de
diagnóstico.
Tudo isto acentua a necessidade de gerir o episódio de
cuidados de maneira mais eficiente e eficaz.
As consequências
Disto decorre para o conjunto de cuidados, como
para a psiquiatria:
 A necessidade de gerir o episódio de cuidados de
maneira mais eficiente e eficaz:
. com objectivos bem determinados para cada
etapa da evolução do problema,
. numa demora de contacto pré-determinada,
. com uma implicação na comunidade.
As consequências

Resulta assim a necessidade de organizar
os cuidados numa melhor continuidade
entre o hospital e a continuidade.

De incluir nos cuidados uma fase préhospitalar, quando é possível, e uma fase
pós-hospitalar para assegurar o
acompanhamento dos cuidados (cuidados
continuados).
As consequências
Resulta também:
 A necessidade da busca de uma melhoria do
estado de saúde dos doentes e da sua família:
 O que o hospital não lhes pode oferecer, deve
ser fornecido por serviços alternativos. E
devemos pensar no nosso papel num tal
sistema.
 Eles estão cada vez mais conscientes das suas
necessidades e cada vez mais ao corrente do
seu problema de saúde e do seu tratamento.
As modificações necessárias
 Estas realidades, ao mesmo tempo que o
crescimento astronómico do custo dos
cuidados, leva-nos a procurar novas
soluções.
 Como profissionais devemos interrogarmonos e analisar a nossa prática a fim de ver
se ela está bem ligada à evolução da
sociedade, a fim de verificar se responde
sempre às necessidades do meio que
pretendemos servir.
Questionamentos pertinentes
 Também é preciso questionarmo-nos:
 Será que a concentração hospitalar dos
cuidados de enfermagem deve ainda
continuar a ser quase a única via para
prestar estes cuidados?
 A organização actual constitui sempre um
meio eficaz e eficiente de oferecer
cuidados?
 Esta organização permite-nos prestar
cuidados no local e no momento certo?
Questionamentos pertinentes
 Outras questões: Não seria pertinente
apoiar melhor as famílias que se ocupam de
uma pessoa idosa ou de um doente que
sofre de um problema ortopédico ou
psiquiátrico por meio de um
acompanhamento na comunidade que
evitaria hospitalizações?
 Deveríamos pensar noutras formas de
responder às necessidades actuais de uma
população em mudança?
Constatações eloquentes
 Estes desafios são de monta, mas
devemos também lembrarmo-nos que as
hospitalizações são muito dispendiosas
para o sistema de saúde e que meios
alternativos podem ser não somente
possíveis, mas também desejáveis.
Questionamentos sobre nós próprios
 É preciso também olhar para nós.
 Será que nos devemos contentar sempre
com os nossos papéis profissionais
tradicionais?
 Será que não podemos esperar novos
papéis, com um prestígio acrescido para a
profissão de enfermagem?
Algumas outras reflexões
 Devemos também lembrarmo-nos que uma
profissão que não responde às necessidades da
sociedade que a fêz nascer, é levada a perder o seu
prestígio e mesmo a desaparecer.
É pois importante que, como profissionais,
interrogarmo-nos: Como poderemos influenciar os
cuidados para os fazer evoluir? Que projectos
poderemos por de pé para o conseguir?
Soluções realistas (1)
 Existem algumas soluções ao nosso alcance.
Elas não fazem milagres, mas podem trazer
melhorias.
 Aquelas de que quero falar-vos são: a gestão de
caso, o acompanhamento sistemático das
clientelas e o acompanhamento intensivo dos
doentes psiquiátricos na comunidade.
Soluções realistas (2)
 Estas soluções dizem respeito a uma
organização mais sistemática dos cuidados
e a uma implicação mais importante na
comunidade.
 Elas tocam sobretudo a prevenção
secundária, isto é, a das complicações e
das recaídas e a prevenção terciária que
implica a readaptação à vida na
comunidade.
O acompanhamento sistemático
das clientelas, a gestão
de programa e o
acompanhamento intensivo
das clientelas psiquiátricas
na comunidade
Os fundamentos teóricos destas
abordagens
 Uma
filosofia dos cuidados:
. centrada no pensamento holístico e
numa abordagem humanista dos
cuidados.
. privilegiando a relação terapêutica e
o suporte do doente e da sua família.
. direccionada para a qualidade dos
cuidados, sobre a qualidade de vida do
doente e sobre a sua readaptação social.
Os fundamentos teóricos

Uma organização multidisciplinar
 que
exige uma abordagem menos
hierarquizada dos cuidados,
 uma comunicação mais eficaz e uma
colaboração continua entre os
intervenientes, entre eles e o meio
hospitalar e com os diversos organismos
comunitários.

O acompanhamento
sistemático das
clientelas
Um modo de prestação dos cuidados
O acompanhamento sistemático é um
modo de prestação dos cuidados entre
outros, tais como:
 os cuidados integrais,
 o trabalho em equipa,
 a gestão de caso ou de programa.
O acompanhamento sistemático
das clientelas: definição (1)
É uma abordagem que visa a
continuidade dos serviços e a qualidade
dos resultados clínicos em clientelas
específicas, num contexto de gestão
eficaz, eficiente e humana dos recursos .
O acompanhamento sistemático
das clientelas: definição (2)
É un processo colaborativo de tomada a cargo
do doente de que a enfermeira é responsável
com a participação de todos os intervenientes.
O plano de percurso clínico que lhe serve de
guia determina as intervenções de todos, em
função de uma demora ou de sequências de
evolução bem determinadas, do problema de
saúde.
Novos desafios para a enfermeira
O
trabalho na comunidade: o seu papel
toma um outra face, o seu trabalho
torna-se menos estruturado, mais
inseguro.
 A solicitação de novos papéis:

gestora de programa, de
acompanhamento sistemático,
 papel de consultora e de ligação.


Fins e objectivos
dos programas de
acompanhamento
sistemático.
OS OBJECTIVOS A ALCANÇAR
NESTES SISTEMAS
 Maximizar a qualidade dos cuidados.
 Assegurar a pertinência de cada etapa ou
de cada dia de cuidados.
 Diminuir as complicações, as recaídas e
as readmissões.
 Assegurar a continuidade dos cuidados.
 Optimizar a utilização dos recursos.
 Controlar os custos da saúde.
Os objectivos a alcançar (2)
 Aumentar a satisfação do doente e
da sua família.
 Favorecer a evolução profissional.
 Aumentar a satisfação do pessoal.
 Apoiar a clínica na investigação.
Objectivo 1: maximizar a
dos cuidados
qualidade
Objectivo 1: maximizar a
qualidade
dos cuidados
Respondendo melhor às necessidades da
pessoa nos planos:
espirituais
sociais,
emotivos,
físicos,
económicos,
organizacionais,
e dos conhecimentos.
Objectivo 1: maximizar a
qualidade
dos cuidados (2)
Isto significa:
-
qualidade do acto técnico,
qualidade da organização,
- qualidade humana do
acolhimento e do
suporte.
Objectivo 2 : optimizar
a utilização
dos recursos
Objectivo 2 : optimizar a utilização
dos recursos
 Pela eficácia da planificação assentando na
avaliação dos resultados e na investigação,
 Pela utilização optimizada das capacidades de
todos os intervenientes,
 Pelo diálogo e a colaboração eficaz entre os
serviços e os intervenientes, o que permite
explorar os seus potenciais.
 Pela colocação em comum dos instrumentos de
funcionamento que eles elaboram.
Objectivo 3: assegurar a pertinência
de cada dia ou de cada etapa
do episódio de cuidados
Objectivo 3: assegurar a pertinência de
cada dia ou de cada etapa do episódio
de cuidados

Planificar bem e bem coordenar as
intervenções de todos os profissionais a fim
de reduzir, se possível, o tempo de
tratamento e maximizar a sua eficácia e isto,
para cada dia ou cada etapa da evolução do
problema.
Objectivo 4: assegurar a
continuidade dos cuidados
Objectivo 4: assegurar a continuidade
dos cuidados (1)



Por uma melhor comunicação entre os
intervenientes e as diversas estruturas de
cuidados, permitindo assim evitar as
duplicações de intervenções
Pela presença de uma equipa tão estável
quanto possível.
Pela colaboração entre os diferentes serviços
hospitalares e os serviços complementares,
(centros de saúde, clínicas externas, serviços
comunitários).
Objectivo 4: assegurar a continuidade
dos cuidados (2)
Pela colaboração

Entre o meio dos cuidados e o meio de vida
(família, residências de acolhimento, lares de
grupo),

Entre os intervenientes da saúde e diversos
organismos (sopas populares, farmácias de
bairro, organismos públicos, grupos de apoio,
serviços jurídicos).
Objectivo 4: assegurar a continuidade
dos cuidados (3)
A presença permanente de um/a enfermeiro/a
coordenador/a é um factor de estabilidade.
 Ele assegura a comunicação entre as estruturas e os
intervenientes.
 Ele implica-se junto do doente e da sua família.
 Ele supervisa a aplicação dos planos directores de
intervenções.
 Ele procede ao tratamento dos desvios, à análise do
funcionamento e à actualização (reformulação) dos
planos de intervenção.
Objectivo 5: diminuir
as complicações e
as readmissões
Objectivo 5: diminuir as complicações
e as readmissões
Por uma abertura ao
doente que permite o
diálogo,
Por uma atenção
particular às suas
necessidades e às suas
reacções,
Por uma prestação de
cuidados dispensados no
momento certo, ali onde
se encotra a pessoa.
Pelo acompanhamento
por um pessoal mais
constante, o que evita a
fragmentação dos
cuidados.
Por uma atenção ao
doente que permite
identificar a tempo as
dificuldades e de lhe
responder rapidemente a
fim de evitar uma maior
deterioração.
Objectivo 6:
controlar o custo
dos cuidados
Objectivo 6: controlar o custo dos
cuidados




Oferecendo ao mesmo tempo melhores serviços:
Diminuir o custo de um episódio de cuidados.
Diminuir as consequências da cronicidade, da
deterioração e o recurso a estruturas de cuidados
mais pesadas.
Diminuir o custo das complicações e das
readmissões.
Permitir abranger um maior número de doentes
com as mesmas alocações.
As melhorias


Um estudo feito no Montreal General Hospital
em 1993, antes da implantaçao destes sistemas,
mostra que 1 doente sobre 3 poderia ser tratado
no exterior .
Em 1999, um outro estudo revela que para 44%
dos doentes a demora hospitalar poderia ser
incurtada.
Source: Jill Cady, Projet Métamorphose, Montréal.
Objectivo 7: aumentar a
satisfação
Do doente que recebe um melhor apoio e
cuidados mais satisfatórios.
 Da família, quando está presente, o que
evita assim o desencorajamento e o
esgotamento dos prestadores de ajuda
naturais.
 Dos intervenientes que vêem uma certa
evolução dos doentes e
 trabalham numa melhor
harmonia.

Objectivo 8: favorecer
a evolução profissional
Objectivo 8: favorecer a
evolução profissional (1)
Numa óptica de colaboração interdisciplinar o
acompanhamento sistemático permite:
 favorecer a reflexão comum, a concertação.
 avaliar em equipa a eficácia do trabalho e
melhorá-lo.
 favorecer o pôr em questão ferramentas de
intervenção.
 enriquecer os conhecimentos de cada um pelas
trocas e a fertilização das ideias.
Objectivo 8: favorecer a
evolução profissional (2)
A comunicação, a concertação e a
colaboração características deste sistema
são avanços na democratização
profissional e no desenvolvimento pessoal
na equipa de cuidados. Mostram uma
evolução dos intervenientes para a
maturidade.