Desigualdades sociais, pobreza e cuidado à
saúde: acesso e adesão ao tratamento de
tuberculose em uma unidade de saúde do
município do Rio de Janeiro.
Cláudia Santos Turco
Orientadora: Rosana Magalhães
Examinadora Externa: Monica Senna
Examinadora Interna: Tatiana Wargas
Examinadora Externa Suplente: Rosângela Caetano
Examinador Interno Suplente: Sergio Rêgo
Dissertação apresentada à ENSP / FIOCRUZ, como
requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em
Saúde Pública - 2008
Objetivos

Objetivo Geral: Realizar uma pesquisa avaliativa sobre as
práticas de implementação do Programa de Controle da
Tuberculose em uma unidade de saúde, com ênfase nos
aspectos relacionados à equidade no acesso e na adesão ao
tratamento.

Objetivos Específicos:
 Caracterizar o contexto de implementação do Programa
de Controle da Tuberculose;
 Identificar a visão dos atores envolvidos neste processo
de implementação na unidade de saúde, em especial
dos profissionais de saúde e dos pacientes de
tuberculose; e
 Identificar as características deste processo que
influenciam a equidade no acesso e na adesão ao
tratamento.
2
Estrutura





Revisão de Literatura
 Pobreza, desigualdades sociais, saúde e
tuberculose (capítulo 1)
 Ações públicas voltadas para o controle e o
tratamento da tuberculose (capítulos 2 e 3)
Considerações metodológicas (capítulo 4)
Estudo de caso
 Contextualização do ambiente local (capítulo 5)
 Acesso, equidade e políticas públicas (capítulo 6)
 Adesão ao tratamento, equidade e políticas
públicas (capítulo 7)
Discussão dos Resultados (capítulo 8)
Conclusões (capítulo 9)
3
Desigualdades sociais, pobreza,
equidade em saúde

Iniqüidades em Saúde
 Desigualdades que dependem de arranjos
sociais  as oportunidades para a saúde
 Para prejuízo dos mais pobres. Estas
variações se mantêm mesmo onde a
renda média é elevada, não se restringe a
uma minoria pobre (os privados). (Rawls,
2003; Diderichsen et al, 2002; Wagstaff, 2002)

Modelo de Evans e Stoddart (1994)
4
Desigualdades sociais, pobreza,
equidade em saúde
Feedback loop para o bem-estar humano e os custos econômicos
Ambiente social
Ambiente físico
Bagagem
Genética
Resposta
Individual
•Comportamento
•Biologia
Saúde e
Funcionamento
Doença
Bem-Estar
Cuidado à
saúde
Prosperidade
5
Fonte: Evans, R.G.; Stoddart G.L. Producing health, consuming health care. In: Evans RG, Barer M.L., Marmor,
T.R., editors. Why are people healthy and others not: the determinants of health of populations. pp.41-64. New
York: Walter de Gruyter, 1994. (6)
Desigualdades sociais, pobreza,
equidade em saúde

Equidade em saúde e equidade na
utilização de serviços de saúde (Nunes,
2001; Neri e Soares, 2002).

Equidade vertical e equidade horizontal
(Nunes, 2001; Neri,2002) – Critérios
(Culyer,1995)

Utilização de serviços (Andersen &
Newman, 2005)
6
Desigualdades sociais, pobreza,
equidade em saúde
Utilização de Serviços de Saúde
Caracteristicas
Sociais
Tecnologia
Normas
Sistema de Saúde
Aspectos
Individuais
Organização
de Recursos
Predisponentes
Capacitantes
Necessidade em Saúde
Utilização de serviços
de saúde
Tipo
Objetivo
Unidade de Análise
Fonte: Andersen, R; Newman, J.F. Societal and individual determinants of medical 7care
utilization in the United States. The Milbank Quarterly, 2005; Vol.83, No. 4, p 1-28 (13).
Desigualdades sociais, pobreza e
tuberculose


Discussão internacional - Revisão dos últimos 10 anos
Vulnerabilidade à doença
 Associação entre pobreza e taxa de infecção por
tuberculose está estabelecida, em relação a países e
regiões. Dificuldade de estabelecer vínculos em nível
individual (Bates et al, 2004).
 Associação com superlotação e falta de ventilação de
domicílios (pobreza, prisões e abrigos).
 Condições instáveis de trabalho e ausência se seguro
saúde. (Bates et al, 2004)
 Europa e Estados Unidos – associação tuberculose,
pobreza, etnia: segregação e falta de informação
(Marinac et al, 1998; Acevedo-Garcia, 2001; Beckhurst
et al, 2000; Bennet et al, 2001)
8
Desigualdades sociais, pobreza e
tuberculose

Brasil



Hino et al, Ribeirão Preto, 1998/2000, sugere associação
da tuberculose com áreas tradicionalmente mais carentes.
Vendramini et al, Ribeirão Preto, verificou que o risco de
adoecer de tuberculose era 3 vezes maior em áreas com
pior classificação por nível socioeconômico.
Vincentin, Rio de Janeiro/RJ, 1991, associação direta entre
nível de renda e mortalidade por tuberculose e correlação
elevada e inversa entre área média por domicílio e número
de cômodos por domicílio com mortalidade por tuberculose.
9
Desigualdades sociais, pobreza e
tuberculose

Atraso no diagnóstico e maior dificuldade de adesão
 Falta de informação / baixos níveis educacionais
(Bates et al, 2004)
 Lacuna entre conhecimento, crenças e práticas
(Long et al, 2001)
 Doença percebida como perigosa, transmissível e
incurável, que leva a estigmatização e ao
isolamento social (família e comunidade) –
Reação inicial ao diagnóstico (Bates et al, 2004;
Long et al, 2001)
 Associada a barreiras logísticas e econômicas,
custos diretos e indiretos. (Cambanis et al, 2005;
Bates et al, 2004; Kamolratanakul et al, 1999;
Long et al 2001)
 A pobreza contribui para que a pessoa doente
busque atenção apenas quando encontra
dificuldade em dar continuidade a suas atividades
diárias. (Cambanis et al, 2005)
10
Ações Públicas para o Controle da
Tuberculose


Estratégias internacionais
 DOTS – TS
 Integração com a atenção básica
Estudos avaliativos
 Estratégia DOT elevou a taxa de cura mas não contribuiu para
a elevação da taxa de detecção (Tang & Squirel, China, 2000).
 Uso de incentivos monetários para moradores de rua manteve
a taxa de cura mas diminuiu o tempo gasto em busca ativa
pelos profissionais (Tulsky et al, Califórnia / EUA).



Belo, Duque de Caxias/RJ, 2003/2004:
Pacientes mais pobres abandonam mais o tratamento,
percorrem um caminho mais longo para chegar à unidade de
saúde e permaneceram maior tempo com sintomas.
Cinco incentivos mais importantes para o quintil mais pobre:
acesso a testes de laboratório, entrega de medicamentos em
casa, cesta básica, vale transporte e consulta com hora
marcada. Pacientes desta unidade eram todos empobrecidos,
classes C, D e E.
11
Ações Públicas para o Controle da
Tuberculose – Brasil
Detecção, cura, abandono, cobertura DOT e sintomáticos
respiratórios examinados no Brasil – 1982 / 2003
Fonte: Ruffino-Netto, A, VILLA, C S, editors. Tuberculose: implantação do DOTS em
algumas regiões do Brasil – histórico e peculiaridades. Instituto Milênio/Rede TB,12
2006
Ações Públicas para o Controle da
Tuberculose – Brasil




1998 – Plano Nacional estabelece diretrizes e fixa
metas – DOT
2000 – PCT incorporado à atenção básica
2001-2005 – mantém diretrizes do anterior e institui
bônus para municípios com UBS com ações de PCT e
TS.
2004, metas:
 Manter detecção em, pelo menos, 70%;
 Tratar corretamente 100% dos casos e curar, pelo
menos, 85%;
 Manter abandono de tratamento abaixo de 5%;
 TS em 100% das unidades e 80% dos bacilíferos,
dos municípios prioritários até 2007;
 Manter registro de casos e 100% do resultado do
tratamento;
 Aumentar em 100% o número de sintomáticos
examinados (2004/2007);
 Disponibilizar teste anti-HIV para 100% dos adultos
com TB.
13
Ações Públicas para o Controle da
Tuberculose



Gratuidade de diagnóstico e tratamento.
Oferta de incentivos – contribuir para o
aumento da adesão ao tratamento e para a
diminuição do tempo gasto pelos
profissionais em busca ativa.
Para os pacientes, além de incentivos
financeiros, são importantes incentivos
ligados a características dos serviços, como
consulta com hora marcada e entrega de
medicamentos em casa.
14
Tuberculose no Rio de Janeiro


Município do Rio de Janeiro
 Prioritário
 Desde 1993, dividido em 10 Áreas de Planejamento
(AP), com 32 Regiões Administrativas (RA).
 Cada AP conta com uma estrutura gerencial.
Implantação da estratégia DOT (TS)
 1999 – AP1
 AP 5.1
 AP 4 – Cidade de Deus
 2002 – AP 2.1, em 3 Centros Municipais de Saúde,
incluindo a Rocinha, onde foi criado o PACS.
 2004 – AP 5.3
 Supervisão da tomada de medicamento na residência e
na unidade de saúde
15
Tuberculose no Rio de Janeiro





Acesso (Belo, Duque de Caxias, 2003/2004)
 Mais pobres demoram mais tempo para chegar à
unidade e para serem diagnosticados.
 Mais de 40% dos pacientes que morreram de
tuberculose não haviam sido reportados anteriormente.
Incidência
 Caindo: em 2001 (115,0/100.000hab) e em 2006
(93,7/100.000hab).
 Se mantêm altas nas AP1 (241,3 em 2003) e AP2.1
(129,7 em 2003) – Não há dados por AP após 2003.
Cura abaixo de 60% em 2004 e 2005
Abandono
 Taxa de Abandono de 10,7%, em 2005.
 Em 2003, a taxa de cura em tratamento inicial foi de
73,6%, de retratamento após recidiva de 67,6% e de
retratamento após abandono de 37,2%.
Casos Ignorados acima de 20%
16
Os Passos da Pesquisa



Análise de implementação
 Condições nas quais o programa é implementado e os
processo de produção dos efeitos - análise de
contexto, das variações de implementação e da
interação entre o contexto, a intervenção e os efeitos
observados. (Denis & Champagne, 1997; Rico, 2006).
 Privilegia análises qualitativas – estudo de caso
(Denis & Champagne, 1997; Contandriopoulos et al,
1997).
Análise do processo de implementação do programa de
controle da tuberculose em uma unidade de saúde do
município do Rio de Janeiro, tendo como dimensões de
análise a equidade no acesso e na adesão ao tratamento.
Foco nos processos relacionados à operacionalização do
programa, à maneira como ele se desenvolve, mais do
que aos resultados alcançados.
17
Os Passos da Pesquisa

O conceito de acesso utilizado implica na análise da
trajetória do paciente desde a identificação da
necessidade de atenção até o início do tratamento.
Iniqüidades ocorrem quando existem aspectos que
influenciam o uso além da necessidade e de
características demográficas predisponentes
(Andersen & Newman, 2005).

Adesão é definida como a continuidade do tratamento,
buscando-se identificar aspectos de dificultam e
facilitam sua conclusão. A adesão ao tratamento de
tuberculose é influenciada por aspectos relacionados
às características do serviço, dos pacientes e do
próprio tratamento. (Ferreira, 2004)
18
Os Passos da Pesquisa




Seleção do município (Rio de Janeiro)
 Aspectos políticos e epidemiológicos
 Aspectos pessoais e operacionais
Seleção da unidade (CMS João Barros Barreto)
 Tipo de unidade (Andersen & Newman, 2005)
 Atenção Básica – estratégia do PNCT (2000)
 Tratamento supervisionado
 Taxa de incidência
 Diversificação de características sociais e econômicas
(Belo)
Coleta de dados
 Análise documental: PNCT, estado, na unidade.
 Entrevistas em profundidade com profissionais de saúde
do controle de tuberculose da unidade.
 Grupos focais com pacientes de tuberculose.
Características da unidade selecionada.
19
Contexto local de implementação:
caracterização do PCT no CMS João
Barros Barreto

Supervisão
 Reuniões mensais da AP 2.1, com apresentação das
estatísticas das unidades.
 Não foi relatado por nenhuma profissional o
estabelecimento de metas.
“ (...) é mais uma discussão entre o pessoal dessa área
(...). Como foi este mês? O que achou, quais as
dificuldades, quais as soluções?”

Reuniões de equipe
 Podem ocorrer, mas sem periodicidade certa.
 A médica e a enfermeira se reúnem apenas para realizar
fechamento de casos no livro preto.
“Assim, como o programa evolui por si só, a gente não
precisa de muitas reuniões, o que a gente resolve é no
dia-a-dia mesmo.”
20
Contexto local de implementação:
caracterização do PCT no CMS João
Barros Barreto

Exames iniciais:
 Baciloscopia de escarro
“Se, por acaso, este escarro vier positivo, a gente liga
para ele (...) se não der para encaixar na agenda, a
gente já inicia o tratamento naquele dia que ele
chega, pra ver ele amanhã já passa na médica. (...)
Agora, é lógico que pode acontecer do escarro ser
negativo, ele estar com tuberculose e acabar
esperando esse tempo para passar na médica”.
Raio X de tórax: mudança do encaminhamento.
“(...) o Rocha Maia é tranquilo. Mandava de manhã, de
tarde a pessoa já retornava com o Raio X. (...) O da
Lagoa é agendado. O paciente tem que ir lá, agendar
o Raio X, voltar para fazer (...) dá uma diferença de
uma semana, quinze dias para voltar com este Raio
X.”

21
Contexto local de implementação:
caracterização do PCT no CMS João
Barros Barreto


Tratamento supervisionado:
 Observação da tomada do medicamento 5 vezes na
semana, na primeira fase, e 2 vezes na semana, na
segunda fase (diário X intermitente).
 Incentivo de vale-transporte para todos os pacientes em
TS.
Os profissionais acreditam que incentivos como a cesta
básica, além de estimular a adesão ao tratamento, podem
ampliar as possibilidades de recuperação, principalmente
daqueles pacientes que estão com problemas de nutrição.
22
Contexto local de implementação:
caracterização do PCT no CMS João
Barros Barreto




Em termos do vale-transporte, os profissionais informam
que nem sempre é justa a distribuição para todos os
pacientes, porque uns precisam e outros não precisam.
Os profissionais defendem a oferta de incentivos de
acordo com o perfil socioeconômico de cada paciente.
Integração com outros programas sociais – necessidade
sentida, mas não realizada (Bolsa-Família).
Vínculo do serviço com o paciente:
“É um setor que eu gosto, funciona e você tem mais
contato com o paciente. (...) você acaba sendo um
parâmetro para eles, tem um elo. Eles têm a quem se
referir. (...) Acaba conhecendo o paciente, o familiar.
Acaba fazendo parte da história deles, quando eles têm
alta, eles ficam superfelizes e a gente também, porque é
mais um trabalho cumprido, não só pelo lado estatístico,
mas porque você conseguiu que aquele dali desse
certo.”
23
Contexto local de implementação:
caracterização do PCT no CMS João
Barros Barreto


2006: 159 novos pacientes, com 64% de adesão ao
TS
Critérios de seleção para TS
 Teoria: todos ficam em TS e apenas a médica
libera para TAA.
 Exceções:
“uma senhora, já muito idosa”
“um paciente especial “
“fora da área”
“impossibilitadas por questão de trabalho”
“porque querem continuar com os médicos
particulares”
“sempre acontecem aquelas carteiradas”
“eu vou deixar de fazer o tratamento se ele falar:
eu não vou vir, eu não posso vir?”
24
Contexto local de implementação:
caracterização do PCT no CMS João
Barros Barreto

Contatos
 Apenas 93 contatos domiciliares relacionados e 75 chegaram
a ser avaliados.
 A maior parte dos contatos relacionados era de pacientes que
aderiram ao TS (72).

Sintomáticos respiratórios
 Conseguem obter diagnóstico, mas para o tratamento são
encaminhados à unidade de referência de sua área de
domicílio.
 São informados sobre a localização unidade para a qual
devem se dirigir. Se houve consulta médica, há guia de
transferência.
“ Mas é justamente sintomático respiratório, a gente não tem como
absorver todo mundo, então, você restringe muito. A pessoa vem
procurar e você tenta de todo jeito: mora na área? Não, então
não é aqui. (...) Não adianta eu também querer abrir muito e
depois eu vou ficar comprometida com a pessoa e não tenho
como dar assistência, como dar continuidade por falta de
profissional.”
25
Contexto local de implementação:
caracterização do PCT no CMS João
Barros Barreto

Todos os casos, até julho de 2006, estavam encerrados.
 Taxa de cura, em geral, 85,3%, a de abandono de 10,7% e a de
óbito de 4,0%.
 Taxa de cura para TAA mais alta que para TS, 88,0% e 79,2%,
respectivamente.
 Taxa de abandono é maior para TS que para TAA, 13,2% e 4,0%,
respectivamente.

Ferreira (2004) – TS é uma das características dos serviços que está
inversamente relacionada ao abandono  viés de seleção?
É possível que os profissionais invistam mais nos pacientes que
acreditam estarem mais vulneráveis à doença e à não conclusão do
tratamento.


Busca ativa de paciente em abandono
 Telefone e telegrama como estratégias oficiais.
 Associações de moradores das favelas de sua área de abrangência
como estratégia “alternativa” (alto-falante da comunidade).
 Visitadoras no programa.
26
Contexto local de implementação:
caracterização do PCT no CMS João
Barros Barreto



Fatores que facilitam o acesso e a adesão ao tratamento
tuberculose:
 Horário de funcionamento.
 Flexibilidade da equipe.
 Vínculo entre serviço e pacientes.
 Acompanhamento de pacientes em TS.
 Seleção de pacientes que ficam ou não em TS - apesar de não
ser realizada seguindo critérios claros, tem sido bem sucedida
em termos de resultados finais para a saúde.
Necessidades sentidas:
 Espaço para aconselhamento individual com privacidade.
 Sistemática de atividades informativas.
 Melhores estratégias de captação de contatos e de busca de
pacientes em abandono.
 Acompanhamento de profissionais referidos.
Possibilidade de perda tanto de contatos quanto de pacientes já
diagnosticados de outros bairros. A percepção das profissionais de
que a unidade não pode aumentar o número de pacientes
atendidos pode estar contribuindo para reduzir a captação de
novos casos.
27
Acesso, equidade e tuberculose

Entrada em estágio inicial da doença e sem percalços no
serviço de saúde
 Médica e professora: escolaridade alta e informações
sobre tuberculose; acompanhamento sistemático de
serviços de saúde.
 Estas pessoas buscaram atenção antes que os sintomas
prejudicassem suas atividades diárias.

Entrada em UBS mas em estágio mais avançado da doença
 Paciente que vive de pesca e biscates, com experiência
própria de tratamento de tuberculose, informado sobre
sintomas e sobre onde obter cuidados, só procurou a
unidade de saúde no momento em que os sintomas já
estavam avançados, impedindo o desenvolvimento de
suas atividades de rotina.
“Eu tinha muita tosse, falta de apetite, cansaço, eu não
estava agüentando mais subir onde eu moro (...) Eu
estava ficando cansado, procurava nadar um pouco, eu
não agüentava, tinha que parar para descansar.”
28
Acesso, equidade e tuberculose




Entrada em Unidade de Emergência, com início imediato de
tratamento
 busca de atenção apenas quando as atividades diárias ficam
prejudicadas;
 falta de informação sobre a doença e sobre onde obter
cuidados; e
 falta de acompanhamento médico sistemático.
“Chegou lá, o doutor bateu o Raio X e falou: procura um posto
de saúde, você está com tuberculose. Eu vim, fiz o exame de
escarro, no mesmo dia entrei em tratamento.”
Itinerário longo, com o mesmo paciente passando por vários
serviços públicos e privados, antes de obter um diagnóstico e
iniciar o tratamento. Associação dos fatores acima com:
 dificuldades de atendimento nos serviços de emergência.
Alguns serviços de urgência diagnosticam chegam a pedir que o
paciente retorne em trinta dias para a realização de exames de
diagnóstico.
O processo de chegada de um dos participantes de grupo focal
inclui 4 entradas em unidades de emergência e uma em serviço
particular, antes do encaminhamento para a atenção básica.
29
Acesso, equidade e tuberculose



Fatores individuais associados à busca de atenção em
estágio inicial da doença e entrada sem percalços no serviço
de saúde são:
 Informação, bom nível educacional
 Acompanhamento sistemático por serviço de saúde.
Pacientes em desvantagem social e econômica esperam que
os sintomas da tuberculose afetem suas atividades diárias
para buscar atenção – entrada tardia no sistema, muitas
vezes por unidades de emergência.
Características das unidades de emergência podem
contribuir para aumentar o tempo entre busca de atenção
de diagnóstico/tratamento de tuberculose.
30
Acesso, equidade e tuberculose



Diagnóstico: reações extremamente negativas,
independente do nível de educação ou de informação.
Os bacilíferos, em geral, são informados por telefone.
A tuberculose é ainda vista como uma doença ligada à
morte e ao isolamento. Outras preocupações são ter
que parar de trabalhar e passar a doença para a
família.
“Nossa senhora, parecia que o chão tinha aberto, eu não
conseguia, ela falando comigo: deu positivo. Eu falei:
mas o que deu positivo? Por telefone. Eu estava saindo
para o trabalho.”
“Eu pensava que não podia ter contato assim com as
pessoas, ter que usar máscara para chegar perto.”
“Eu achava que caia cabelo, que era uma coisa igual à
Aids.”
31
Adesão ao tratamento, equidade e
tuberculose




Aconselhamento e informação com foco em
informações sobre exames, medicamentos, forma e
duração do tratamento.
Não é realizado, sistematicamente, o repasse de
informações mais abrangentes sobre a tuberculose, sua
causa, como é transmitida.
Há material educativo disponível pelo governo
municipal.
Espaço para aconselhamento individual com
enfermagem não oferece privacidade. O
aconselhamento realizado pela médica durante a
consulta mensal de pacientes com tuberculose, por
outro lado, oferece privacidade.
32
Adesão ao tratamento, equidade e
tuberculose




Repasse de informações coletivo:
Não há atividades de sala de espera.
Na unidade, há grupos com pacientes de diversas
patologias, mas os pacientes de tuberculose, por razões de
biossegurança, não utilizam o espaço reservado para esta
atividade. Mesmo pacientes com baciloscopias negativas.
Profissionais, em geral, colocam que atividades informativas
poderiam dar bons resultados, mas colocam uma série de
obstáculos.
“ Porque não é sempre que as pessoas têm interesse, à vezes
você quer falar e as pessoas não querem ouvir.”
“(...) as pessoas não gostam de informação. Você tem um
quadro lá dentro, mas quantos leram?”
33
Adesão ao tratamento, equidade e
tuberculose


Para pacientes mais escolarizados, há um descompasso
entre conhecimento e práticas.
Para pacientes com menor escolaridade, mesmo em
tratamento há mais de dois meses, há dificuldade em
saber o que é a tuberculose e quais suas formas de
transmissão.
“Há 6 anos que eu tive uma pneumonia dupla, que é uma
tuberculose.”
“ A tuberculose, enquanto não estiver tomando remédio,
não pega. (...) Quando começa a tomar os remédios, aí
é que os bacilos saem.”
“Friagem que eu peguei. Eu saio sempre para pescar,
friagem. Eu saio cinco horas da manhã para ir para o
mar. Acho que foi a friagem e a birita. Acho que escarro,
no vento também, pega no vento.”
34
Adesão ao tratamento, equidade e
tuberculose

Estigma
 Traço / característica que pode se impor à atenção, destruindo
a possibilidade de atenção para outros atributos e afastando
outras pessoas. Atributo menos favorável, incongruente com a
identidade social de uma pessoa (Goffman, 1988).

Tuberculose como estigma de caráter individual (familiar), não
percebido de imediato, que possibilita o encobrimento.

Isolamento na unidade de saúde: falta de informação por parte
dos pacientes e por mais tempo que o necessário.
“Não é a toa que todo mundo aqui usa máscara.”
Paciente
“Eu acho que, de repente, eles têm um pouco de preconceito sobre
isso. Então é assim: quem é tuberculoso fica aqui dentro, fica lá
fora, fica longe deles, entendeu?”
Profissional (sobre a utilização da sala para atividades educativas)
35
Adesão ao tratamento, equidade e
tuberculose
Percepção do estigma por pessoas com outras características
estigmatizantes, como os referentes a cor da pele, local de
moradia e doenças visíveis, tendem a revelar seu adoecimento
por tuberculose. A tuberculose não chega a desacreditá-los
junto a seus pares.
“Qualquer um que eu estou, eu conto. Se uma pessoa leva um
susto, nem sinto.”
“Eu contei para todo mundo, falei assim: olha, não pede nada na
minha casa porque eu estou fazendo tratamento para
tuberculose.”

Percepção do estigma por pessoas com outras características
estigmatizantes em contatos mistos
“É a creche que a madame paga para mim, para os meus filhos.
Aí, quer dizer, é gente rica ... Uns ficam me olhando assim,
pergunta: poxa, tu emagreceu (...). Estou magra mesmo que
eu estou doente de tanto dar mama para esse neném aqui.
(...) Mas, se eu falar na creche, perto da mãe lá: estou com
problema de pulmão, tiram as crianças de lá, ou eu tiro o meu.
São gentes metidas, preconceito.”

36
Adesão ao tratamento, equidade e
tuberculose
Percepção do estigma por pessoas com identidades sociais
carregadas de signos de prestígio
 A imagem de si mesmo.
“Eu sou meio preconceituosa comigo própria, porque eu acho
que até a palavra já é uma palavra pesada.”
“Por causa do preconceito das pessoas. Como eu sou
preconceituosa comigo, como eu, existem vários, não é?”

A relação com o outro.
“Eu estava sentada ali hoje, eu observei, tinha uma senhora
sentada. Eu estou com essa chapa na mão (...) Ela estava
com uma menininha (...) Quando a garotinha chegou e
sentou, a senhora levantou, disfarçou, pegou a garota e foi
sentar em outro banco. Você está me entendendo de como
existe a discriminação?”
“Todo mundo tem medo. A amiga do meu trabalho me
perguntou o que eu estava fazendo lá (...) Ela ficou superassustada.”

37
Adesão ao tratamento, equidade e
tuberculose
Manipulação de informação
 Ligar signos de tuberculose a outra doença.
“Primeiro, eu avisei a ele que era pneumonia.”
“A princípio, eu tinha falado que estava me afastando porque estava
com pneumonia”

Seleção de um pequeno grupo de pessoas para compartilhar a
informação.
“Só tem três pessoas que sabem que é minha filha, uma vizinha e o
meu filho que está preso.”
“A minha família sabe (...), mas pessoas amigas, de fora, só tem uma
amiga (...)”
“Contei para minha mãe (...). Contei para o meu médico também (...).
Contei para o chefe lá do meu trabalho e para uma amiga de
trabalho.”

Distância geográfica
Caso de um paciente que mora em cidade do interior do Estado e se
transfere, durante a semana, para a cidade do Rio de Janeiro para
fazer seu tratamento supervisionado.

38
Adesão ao tratamento, equidade e
tuberculose


Mudança de rotina
Na literatura internacional (Long et al, 2001) foram identificados:
 Isolamento na comunidade e na familía;
 Divórcio de casais foi mencionado, por acreditar que as
mulheres não poderiam mais ter filhos ou pelos efeitos da
doença na vida sexual do casal.
Mudança de rotina: pacientes do CMS João Barros Barreto.
 Isolamento na família
“Eu fiquei um mês sem ver minhas filhas, meus netos. A única
pessoa que convivia comigo (...) é o meu marido (...) Não
deixava ele beber, inclusive de cama. Ele ficou dormindo no outro
quarto e eu fiquei no meu quarto, sozinha, nem dormir.”
“Eu não chegava perto do meu filho, assim, beijar ele, eu não
beijava, não deixava ficar no ambiente, não beijava meu esposo”
“Também a esposa, a relação. Até os vizinhos falam que não pode
ter relação sexual (...). Me afastei.”
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Adesão ao tratamento, equidade e
tuberculose
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Mudança de rotina: pacientes do CMS João Barros Barreto.
Isolamento na comunidade – auto-isolamento
“Eu só saía de casa para vir aqui, tomar remédio, e voltava
para casa.”
“ A dificuldade minha foi só no início mesmo. E a minha
recuada, que eu mesmo recuei. Recuar dos amigos. Eu me
recuei com medo de pegar em alguém e passar adiante. O
medo é esse, passar adiante.”
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As dificuldades referentes a mudança de rotina de
trabalho, principalmente em pacientes sem seguridade
social, podem levar a dificuldades ainda maiores onde ou
o paciente continua trabalhando apesar da doença
(camelô) ou fica completamente dependente de outros
membros da família.
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Um Paciente
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Há mais de um ano em tratamento, ainda apresentava
baciloscopia positiva.
O TS estava impossibilitado pelas condições de trabalho do
paciente, que muitas vezes também faltava às consultas
médicas.
O paciente, que não tem família no Rio de Janeiro, relatou
uma alimentação precária.
Impotência e necessidade de tomar uma decisão.
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Últimos Comentários
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Para alguns pacientes , o investimento do TS não é
necessário para um bom resultado.
Para outros pacientes, todo o investimento possível na
unidade, não é suficiente para que se chegue à cura.
Oferecer os mesmos recursos não garante equidade nos
resultados para a saúde, porque desconsidera suas diferentes
necessidades.
Monitoramento local: estabelecimento de vínculos,
identificação de necessidades e de incentivos mais
apropriados).
Atores locais identificam a necessidade, mas não estão
instrumentalizados. Têm sua noção de justiça e, na prática, já
influenciam a alocação de alguns recursos.
Acesso universal como ponto de partida.
Por mais difícil que seja a tarefa de estabelecer critérios e
colocá-los em prática, é importante reconhecer que algumas
pessoas ou grupos necessitam de uma abordagem
diferenciada, não para discriminá-los, mas para assegurarlhes o direito à saúde e à vida.
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Questões a serem aprofundadas
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Baixo número de contatos domiciliares de pacientes
relacionados e avaliados.
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O estudo se limitou a pacientes com tuberculose pulmonar.
As condições de acesso podem variam em pacientes que
não são sintomáticos respiratórios.
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Foram excluídos do estudos pacientes que sabiam estar
com a co-infecção TB/HIV. Acesso e adesão ao tratamento
tomam contornos diferentes neste caso.
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O estudo foi realizado em um Centro de Saúde. Um estudo
em uma unidade com estratégia de saúde da família
implantada pode levantar outras questões sobre a relação
entre acesso e acompanhamento sistemático por serviços
de saúde.
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Obrigada
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