Internato em Pediatria
Profª Orientadora Carmen Livia
1º/2014 – Turma 16
Tuberculose
na Infância
Amani Hamidah
Liana Sfair
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 6 de junho de 2014
Epidemiologia
O Brasil, segundo a
OMS, ocupa o 14º
lugar entre os 23
países responsáveis
por 80% do total de
casos de
tuberculose no
mundo
Epidemiologia



Ministério da Saúde estimam uma
prevalência no país de 58/100.000
casos/habitantes, com cerca de 50 milhões
de infectados, com 111.000 casos novos e
6.000 óbitos ocorrendo anualmente.
4ª causa de morte por doenças infecciosas e
1ª em pacientes com AIDS
Perfil:


Homem, entre 25-34 anos
Vulneráveis: encarcerados, populações
indígenas, moradores de rua e HIV
Há esperança...
Epidemiologia
 Nos
últimos 16 anos o Brasil reduziu 38,4%
a taxa de incidência e 35,8% a taxa de
mortalidade
 Metas para 2015:




Diminuir 70% dos casos estimados
Curar 85% dos notificados
Reduzir abandono de tratamento para
menos de 5%
OBS: em 2011 o Brasil conseguiu reduzir
pela metade os óbitos por TB comparando
com 1990
E na criança????
Epidemiologia
 Predomínio
da forma pulmonar
 Em menores de 15 anos apresentam
incidência total de 15%
 Crianças com menos de 2 anos tem
dobro da taxa de adoecimento que
crianças maiores
 Taxa de mortalidade maior entre 0-4
anos!
Quando vou pensar em TB na
criança?
Caso clínico
 Menino,
4 meses, pardo, com tosse
produtiva, sibilância e febre por 3
semanas.
 Com um mês de idade permaneceu
internado por 20 dias com diagnóstico de
bronquiolite viral aguda
 Estado vacinal desconhecido
Apresentação da tuberculose pulmonar na criança: o diagnóstico em três casos. Costa
PFBM, et al. Pediatria (São Paulo) 2004;26(2):124-9.
Caso clinico
 Exame


físico:
REG, peso 5410g (percentil 2,5),
hipocorado com tosse intensa, taquipnéico
(FR 78) com retrações subcostais e
batimento de asa de nariz, acianótico, em
oxitenda com FiO2 de 45%.
Ausculta com sibilos difusos e estertores
crepitantes em bases pulmonares. Fígado
palpável a 9 cm do rebordo costal.
Apresentação da tuberculose pulmonar na criança: o diagnóstico em três casos. Costa
PFBM, et al. Pediatria (São Paulo) 2004;26(2):124-9.
Caso clínico
 Exames
complementares:
 Hemograma:
 Ht = 38%; Hb =12,2 g/dl; 492.000
plaquetas/mm3; 38.700
leucócitos/mm3 , com 17% de
bastonetes, 62% de neutrófilos.
 As hemoculturas, sedimento urinário e
urocultura foram negativos.
Apresentação da tuberculose pulmonar na criança: o diagnóstico em três casos. Costa
PFBM, et al. Pediatria (São Paulo) 2004;26(2):124-9.
Caso clínico
Apresentação da tuberculose pulmonar na criança: o diagnóstico em três casos. Costa
PFBM, et al. Pediatria (São Paulo) 2004;26(2):124-9.
Características da TB na infância
 As



manifestações clínicas podem ser variadas:
Casos graves: queda de estado geral, caquexia
Casos leves: irritabilidade, emagrecimento discreto
e pouca tosse.
Febre, habitualmente moderada, persistente por
mais de 15 dias
 Pneumonia
que não melhora com o uso de
antimicrobianos para germes comuns.
Características da TB na infância
 Radiografia
em 15% não tem alterações típicas
 TB primária é mais comum, radiologicamente:




Linfonodomegalias
Atelectasias : segmento anterior do lobo superior e
médio do lobo médio
Pneumonia
TB miliar -> alteração radiológica mais precoce é a
hiperinsuflação pulmonar
 OBS:
formas graves, pela disseminação
hematogênica pode ser encontrada em
lactentes
Diagnóstico:
Clínica
Radiografi
a de tórax
História de
Contato
recente
Método auxiliar: lavado
gástrico
PPD
Estado
nutricional
Diagnóstico
Diagnóstico
 PPD
POSITIVO na criança:
 > 10 mm em crianças não vacinadas ou
vacinadas há mais de 2 anos;
 > 15 mm em crianças vacinadas com
BCG em qualquer época
Diagnóstico
 Crianças
HIV positivas (< 13 anos):

1. Forma pulmonar diagnosticada bacteriológica ou
presuntivamente, com prova terapêutica positiva
após 30 dias de esquema RIP, tendo havido uso
prévio de ATB sem sucesso.

2. Forma extrapulmonar ou disseminada
diagnosticada bacteriologicamente ou
presuntivamente.

3. Forma disseminada hematogênica com padrão
radiológico do tipo miliar.
Diagnóstico TB extrapulmonar
na infância
Localizações extrapulmonares da tuberculose são mais freqüentes na
infância, como gânglios periféricos, pleura, ossos e meninges.
Tratamento

Tuberculose: curável em praticamente 100%
dos casos novos.
 Importância
do tratamento adequado
 Tratamento Diretamente Observado (TDO)
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS .
Brasília – DF, 2011.
Tratamento
 Tratamento
-
das crianças < 10 anos é diferente do
tratamento de adolescentes e adultos: NÃO inclui
o ETAMBUTOL.
Não se utiliza o Etambutol nessa faixa etária pela
dificuldade de identificar precocemente a neurite
óptica.
 Forma
Meningoencefálica X Demais Formas
III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
- J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.
Tratamento
 Esquema
básico para crianças < 10 anos:
-
Fase Intensiva: 2 meses de Rifampicina,
Isoniazida e Pirazinamida.
-
Fase de Manutenção:
Rifampicina e Isoniazida.
4
meses
de
III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
- J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.
Tratamento
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS .
Brasília – DF, 2011.
Tratamento

Esquema para TB Meningoencefálica em crianças <
10 anos:
-
Fase Intensiva: 2 meses de Rifampicina, Isoniazida e
Pirazinamida.
-
Fase de Manutenção: 7 meses de Rifampicina e
Isoniazida.
-
Corticóides: Prednisona oral por 4 semanas ou
Dexametasona IV em casos graves por 4-8 semanas.
III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
- J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.
Controle do Tratamento
 15
dias de tratamento (melhora clínica, sem riscos
de resistência, sem tratamento anterior)  não é
mais infectante.
 Avaliação
-
clínica mensal:
Melhora da febre  1 semana
Ganho de peso e melhora da tosse  1 mês
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS .
Brasília – DF, 2011.
Controle do Tratamento
 Controle
radiológico:
- Radiografia de tórax: primeira com 1 mês de
tratamento e segunda ao término do tratamento
(ou quando o médico achar necessário).
 Acompanhar
a evolução do tratamento e a
baciloscopia do adulto bacilífero  anulação
da fonte de infeção.
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS .
Brasília – DF, 2011.
Controle dos Contatos
 Contato:
toda pessoa que convive no mesmo
ambiente com o caso índice no momento do
diagnóstico da TB (ambientes: casa, instituições
de longa permanência, escolas, pré-escolas).
 Avaliação
prioritária para contatos < 5 anos,
portadores de HIV-AIDS ou de condições de alto
risco.
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS .
Brasília – DF, 2011.
Controle dos Contatos
 Avaliação
dos contatos com anamnese e
exame físico:
-
Crianças sintomáticas: investigação diagnóstica
e tratamento.
-
Crianças
assintomáticas:
realizar
teste
tuberculínico e radiografia de tórax na primeira
consulta (identificar e tratar infecção latente).
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS .
Brasília – DF, 2011.
Tratamento Preventivo da TB
1)
Prevenção da Infecção
Quimioprofilaxia Primária
Latente
ou
2)
Tratamento da Infecção
Quimioprofilaxia Secundária
Latente
ou
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS .
Brasília – DF, 2011.
Prevenção da Infecção
Latente

Realizada em recém-nascidos contactantes de
bacilíferos:
-
RN não deve ser vacinado com BCG ao nascer.
-
É administrada Isoniazida por 3 meses e depois fazse o teste tuberculínico.
-
Caso TT maior ou igual a 5 mm manter
quimioprofilaxia por mais 3 meses. Caso contrário,
interromper Isoniazida e vacinar com BCG.
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS .
Brasília – DF, 2011.
Tratamento da Infecção
Latente

Realizado com Isoniazida 5-10 mg/kg de peso até 300 mg/dia
por 6 meses.

Contatos assintomáticos (crianças):
1.
TT maior ou igual a 5 mm em crianças não vacinadas com
BCG, crianças vacinadas há mais de 2 anos ou portadores
de condição imunossupressora  tratar infecção latente.
2.
TT maior ou igual a 10 mm em crianças vacinadas com BCG
há menos de 2 anos  tratar infecção latente.
3.
Se TT não preencher os critérios acima  repetir em 8
semanas e em caso de conversão tratar infecção latente.
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS .
Brasília – DF, 2011.
Vacinação - BCG

Vacina atenuada, administração intra-dérmica, no
braço direito na altura da inserção do m. deltóide.

Oferece proteção aos não infectados contra as
formas mais graves de TB: Meningoencefálica e Miliar.

Indicada para crianças de 0 a 4 anos, com
obrigatoriedade para menores de 1 ano. Realizada
ao nascer, ainda na maternidade.
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS .
Brasília – DF, 2011.
Vacinação - BCG

Evolução da lesão vacinal: mácula  pústula 
crosta úlcera  cicatriz plana (3-7 mm). Pode
ocorrer enfartamento ganglionar axilar não supurado.

Contra-indicações:
Relativas: RN com peso inferior a 2 kg, afecções
dermatológicas no local ou generalizadas, uso de
imunossupressores.
Absolutas: HIV positivos (adultos independente dos
sintomas, crianças se sintomáticas), imunodeficiência
congênita.
-
-
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil – MS .
Brasília – DF, 2011.
Obrigada!
Referências





Apresentação da tuberculose pulmonar na criança: o diagnóstico
em três casos.
Costa PFBM, et al. Pediatria (São Paulo)
2004;26(2):124-9.
Tuberculose na criança. Sant’Anna CC. J Pediatr (Rio J) 1998; 74
(Supl.1): S69-S75
Diagnóstico e terapêutica da tuberculose infantil: uma visão
atualizada de um antigo problema. Sant' Anna CC, et al. J Pediatr
(Rio J) 2002; 78 (Supl.2):S 205-S214.
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no
Brasil – MS . Brasília – DF, 2011.
III Diretrizes para Tuberculose da Sociedade Brasileira de
Pneumologia e Tisiologia - J Bras Pneumol. 2009;35(10):1018-1048.
Nota do Editor do site,
Dr.Paulo R. Margotto
Consultem também!
Lancet. 2014 Mar 21.
Incidence of multidrresistant tuberculosis disease in children: system
atic review and global estimates.
Jenkins HE, Tolman AW, Yuen CM, Parr JB, Keshavjee S, Pérez-Vélez
CM4, Pagano M, Becerra MC, Cohen T.



O número de infecções de tuberculose precisa ser revisto para cima.
Aproximadamente um milhão de crianças desenvolvem tuberculose (TB)
anualmente - duas vezes o número previamente pensado e três vezes mais
que o diagnosticado. Este é o resultado de um estudo norte-americano
publicado na revista científica "The Lancet".
Pesquisadores do Brigham and Women's Hospital (BWH) e da Faculdade de
Medicina de Harvard basearam seu estudo em diversas fontes de dados
disponibilizados publicamente a partir de 2010. Usando um modelo de
computador, eles calcularam que anualmente um milhão de crianças com
menos de 15 anos são infectadas com tuberculose. Dessas, 32.000 são
infectadas com tuberculose multirresistente a medicamentos (TB-MRM). Em
2012, de acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), 530.000
crianças desenvolveram tuberculose em todo o mundo.
"Nunca houve estimativas de quantas crianças sofrem de TB-MRM", explica o
autor sênior, Ted Cohen. "Estimamos que o número total de casos novos de
TB na infância seja o dobro do estimado pela OMS em 2011 e três vezes
maior que o número de casos na infância notificados globalmente a cada
ano".
Tuberculose congênita
Autor(es): Maria Elisa C. Pazos Pixinine



A Tuberculose é um problema de saúde pública
crescente em todo o mundo, principalmente nos
países em desenvolvimento, com aumento importante
da sua incidência nos últimos dez anos, inclusive entre
as mulheres em idade reprodutiva. Contribuem para
tal, a epidemia de HIV- (vírus da imunodeficiência
adquirida), a resistência às drogas, a desobediência
ao tratamento, a desnutrição, a dificuldade de acesso
aos serviços médicos nas classes desfavorecidas, etc...
Com isso, a freqüência da tuberculose congênita,
apesar de rara é provavelmente subestimada. Seu
diagnóstico precoce é essencial, mas comumente
muito difícil. Muitos desses RN evoluem para o óbito
como infecção bacteriana inespecífica e o verdadeiro
diagnóstico só é alcançado com a necrópsia.
A tuberculose congênita tem alta letalidade (50%)
devida principalmente à falha de suspeição
diagnóstica.
(Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013)
Tuberculosis in pregnancy: a
review.
Loto OM, Awowole I.
J Pregnancy. 2012;2012:379271
Artigo Integral!

A tuberculose ( TB) foi declarada uma emergência de saúde pública pela OMS
em 2005. A doença contribui significativamente para a mortalidade materna e
está entre as três principais causas de morte entre as mulheres com idades entre
15-45 anos, em áreas de alta incidência. A incidência exata da tuberculose na
gravidez , embora não bem conhecida , deverá ser tão elevada como na
população em geral . O diagnóstico da tuberculose na gravidez pode ser um
desafio , porque os sintomas podem ser inicialmente atribuídos à gravidez e o
ganho de peso normal, durante a gravidez pode mascarar, temporariamente, a
perda de peso associada. As complicações obstétricas da TB incluem aborto
espontâneo, pequeno para idade gestacional , parto prematuro, baixo peso ao
nascer e um aumento da mortalidade neonatal. A TB congênita , embora rara, é
associada com alta mortalidade perinatal. A Rifampicina , Isoniazida e Etambutol
são as drogas de primeira linha , enquanto que o uso de Pirazinamida na gravidez
está ganhando popularidade. Terapia preventiva com isoniazida é uma inovação
da OMS e visa reduzir a infecção em gestantes HIV positivas. Para os bebês que
nascem destas esta mães deve ser iniciado profilaxia com INH por seis meses,
após o qual são vacinadas com BCG se eles apresentarem teste negativo.
Seminário da Universidade
Católica de
Brasília:Tuberculose Autor(es):
Paulo Heitor Carvalho C. de Godoi
Clicar Aqui!
Caso Clinico: Tuberculose (com link perinatal)
Autor(es): Isadora de Carvalho Trevizoli