Tuberculose Nosocomial
Jornada Norte Nordeste de Controle de
Infecção Hospitalar - 2001
Introdução
• EUA: ressurgimento da tuberculose
como resultado de corte de recursos
e SIDA no final da década de 80
• Brasil, 1998: 51,3 casos/100000 hab
Ministério da Saúde, 2000
Fonte: Ministério da Saúde, 2000
Os Números do Brasil
1985
1986
1987
1988
1989
1990*
1991
Casos
Notificado
s
84.310
83.731
81.826
82.395
80.375
74.570
84.990
Coeficient
e/100.000
64,6
63,0
60,4
58,5
57,1
52,0
57,8
1992
1993
1994
1995
1996
1997
1998
Casos
Notificado
s
85.955
75.453
75.759
91.013
85.860
83.309
82.931
Coeficient
e/100.000
57,6
54,0
47,6
58,6
54,7
51,7
51,3
Tuberculose no Brasil
Casos
Notifica
dos
BR
N
NE
CO
SE
S
98
82.931
6.405
24.423
3.846
38.992
9.265
97*
83.309
6.756
24.015
4.153
39.789
8.616
86
83.731
6.808
26.890
4.106
36.429
9.698
98
51,3
54,0
53,3
35,0
56,5
38,4
97*
51,7
56,7
52,3
38,2
57,9
36,1
86
63,0
88,2
69,4
45,8
63,7
47,0
Casos /
100.000
hab
Fonte: FUNASA, MS
Transmissão Hospitalar de
Tuberculose
• Década de 30: documentação de transmissão
entre estudantes de enfermagem
JAMA 1941;117:839
• Inquéritos recentes: conversão de PPD entre
0,3 e 5,5%
ICHE 1995;16:129-140
• CDC, 1990-92: investigação de 09 surtos de
TB-MDR
– Mortalidade de 14 a 93%
Infect. Dis. Clin. N. Am. 1997;11:385
Fatores de Risco para Transmissão
Hospitalar da Tuberculose
• Fatores do paciente:
– HIV/SIDA
– Hospitalização com exposição prévia
• Fatores clínicos:
– Atraso no diagnóstico, isolamento ou terapia
• Fatores do controle de infecção:
– Isolamento inadequado
– Precauções inadequadas quando da aerossolização
– Métodos laboratoriais impróprios
Infect. Dis. Clin N. Am. 1997;11:385
Controle de Transmissão da Tuberculose
em Instituições de Saúde
• 1994 - Guia do CDC
• 10 nível - medidas administrativas: reduzir o
risco de exposição a bacilíferos
• 20 nível - medidas de engenharia: prevenir a
disseminação e reduzir as concentrações de
partículas infectantes
• 30 nível - medidas de proteção individual:
proteção respiratória pessoal nas áreas de risco
de exposição à tuberculose
MMWR 1994;43:(RR-13)
WHO, 1999
Passos Iniciais
• Criação de grupo de controle de tuberculose
• Avaliação de risco:
1. Revisão dos dados da comunidade
2. Revisão dos casos tratados no hospital
3. Revisão do perfil de sensibilidade dos isolados
4. Análise dos resultados de PPD entre funcionários
Passos Iniciais
5. Avaliação de “marcadores de eficiência”:
Δ t da admissão até suspeição/ diagnóstico de Tb
Δ t de realização de exames (etapas)
Δ t da admissão ao isolamento e tratamento
Duração do isolamento
Informações adicionais (internação prévia,
adequação do tratamento, escarros
de
controle, programação de alta)
Passos Iniciais
6. Revisão das práticas de controle de
tuberculose
7. Revisão da avaliação ambiental e dos
procedimentos de manutenção
8. Escrever programa
Instituto de Infectologia Emílio Ribas
Referência em doenças infecciosas, com 230
leitos (60% para pacientes com HIV/SIDA).
Número de funcionários (09 / 2000): 1842.
Instituição de ensino (estagiários de várias
escolas de enfermagem, psicologia, nutrição,
fisioterapia e graduandos de 08 escolas
médicas).
Número de treinandos (1999):1860.
Instituto de Infectologia Emílio Ribas
• IIER: 1999
– Novos casos de AIDS: 1540
– Novos casos de Tuberculose: 614
• SP: coinfecção tuberculose x SIDA 15,9%
CVE, 2000
Instituto de Infectologia Emílio Ribas
• Comissão de Controle de Infecção
Hospitalar (CCIH) do IIER: 04 médicos e 02
enfermeiras.
• Desde 1995: ações destinadas à prevenção
da transmissão nosocomial da tuberculose.
• Janeiro/ 1997: programa para implantação
de medidas de controle da transmissão
intra-hospitalar de tuberculose.
Núcleo de Tuberculose
• Avaliação de receitas da farmácia,
notificações
da
epidemiologia
e
resultados do laboratório - estudo
transversal:
– 95% dos exames positivos notificados
– 35% de receitas sem notificação ou exame
positivo
– alguns erros nas receitas
Medidas Administrativas
•Criação de política visando a rápida identificação,
isolamento e tratamento dos pacientes com
tuberculose
•Implementação de práticas de trabalho efetivas entre
os trabalhadores
•Educação, treinamento e orientação dos profissionais
de saúde
•Investigação e identificação de infecção e doença por
tuberculose em profissionais de saúde (diagnóstico do
risco de exposição na instituição)
Diagnóstico, Isolamento e
Tratamento Precoces
• Pesquisar sinais/ sintomas de Tb ativa
• Avaliar (Rx e baciloscopia) os suspeitos
• Iniciar as precauções para Tb
• Iniciar o tratamento logo após a confirmação
diagnóstica
PROJETO T S N
SUSPEIÇÃO PRECOCE TUBERECULOSE
T
S
S+
N
S-
Abstract present at the 4th International Conference at the Hospital Infection Society
September 1998, Edimburg - Scotland.
PROJETO T S N
T
S+
S-
N
Pacientes com diagnóstico de
tuberculose pulmonar ou extra-pulmonar,
independentemente do tempo de tratamento
prévio.
PROJETO T S N
T
S+
S-
N
Pacientes
sem sintomas respiratórios
ou
com sintomas respiratórios + 03 baciloscopias
negativas.
PROJETO T S N
T
S+
FORTE SUSPEITA DE TB
Pacientes que
apresentam sintomas
respiratórios e que o
diagnóstico de TB é
muito provável.
S-
N
FRACA SUSPEITA DE TB
Pacientes com sintomas
respiratórios e
diagnóstico pouco
provável de TB (PCP,
BCP etc.).
PROJETO T S N - PRONTO SOCORRO
1997
1998
1999
2000
9,8
8,7
8,5
7,7
% de classificados
86%
94%
89,3%
76,7%
% de tuberculoses
classificadas
88,4%
94%
88,4%
79,6%
Pacientes com
tuberculose ou S+
24,8%
(T)
41%
54,5%
48%
% de erros de
isolamento
4,9%
3%
2%
3,7%
% de erros de
classificação
Ign
2%
3,5%
5,2%
Pacientes-dia
PROJETO T S N - PRONTO SOCORRO
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1997
Classificados
1998
1999
Risco aumentado
2000
Erros
Medidas Administrativas
•Criação de política visando a rápida identificação,
isolamento e tratamento dos pacientes com
tuberculose
•Implementação de práticas de trabalho efetivas entre
os trabalhadores
•Educação, treinamento e orientação dos profissionais
de saúde
•Investigação e identificação de infecção e doença por
tuberculose em profissionais de saúde (diagnóstico do
risco de exposição na instituição)
Educação, Treinamento e
Orientação dos Funcionários
• Treinamento periódico para Tb, incluindo
dados da instituição
• Educação em
ocupacional
Tb:
patogênese
e
risco
• Ênfase em práticas de trabalho que reduzam
o risco de aquisição de Tb
Educação, treinamento e orientação dos
profissionais de saúde sobre tuberculose
• Realização da “Semana de Educação em
Tuberculose”, em 1997.
•
Participação de +/- 150 profissionais durante a Semana
de Tuberculose.
• Treinamento específico para utilização das
máscaras N95, quando de sua introdução no
hospital, executado pela CCIH e Divisão de
Educação Continuada.
• Total de 56 aulas e cerca de 670 profissionais treinados.
Medidas Administrativas
•Criação de política visando a rápida identificação,
isolamento e tratamento dos pacientes com
tuberculose
•Implementação de práticas de trabalho efetivas entre
os trabalhadores
•Educação, treinamento e orientação dos profissionais
de saúde
•Investigação e identificação de infecção e doença por
tuberculose em profissionais de saúde (diagnóstico do
risco de exposição na instituição)
Aconselhamento e Avaliação
dos Funcionários
• Aconselhamento a todos os funcionários sobre
tuberculose, sobretudo em imunodeprimidos
• Realização
de
PPD
na
admissão
periodicamente (considerar BCG)
• Avaliar sintomáticos para Tb ativa
• Avaliar conversões de PPD
e
BCG para Funcionários
• Recomendação do CDC
– alta percentagem de Tb MDR
– transmissão de Tb MDR provável
– outras precauções implantadas e sem sucesso
• OBS: aconselhamento aos funcionários
MMWR 1996;45(RR-4):1-18
• Recomendação do Ministério da Saúde
Manual de Normas para o Controle da Tuberculose, MS, 1995
2o Informe Técnico sobre a Vacinação/ Revacinação BCG, MS, 1994
Medidas de engenharia
• Controle da fonte de infecção pelo uso de
exaustão
• Ventilação geral
• Purificação do ar por filtração ou irradiação UV
Medidas de engenharia
• Controle da fonte de infecção pelo uso de
exaustão
• Ventilação geral
• Purificação do ar por filtração ou irradiação UV
Ventilação Geral
• Diluição e remoção de contaminantes
– Finalidade: reduzir a concentração de contaminantes
– 6 a 12 trocas de ar/ hora
• Controle de fluxo de ar nos quartos
– Finalidade: garantir fluxo de ar ótimo
• Controle de fluxo de ar no hospital
– Finalidade: conter ar contaminado em áreas restritas
– Fluxo de ar dos corredores para os quartos
– Quartos com pressão negativa
Medidas de engenharia
• Controle da fonte de infecção pelo uso de
exaustão
• Ventilação geral
• Purificação do ar por filtração ou irradiação UV
Purificação do Ar
• Utilização de filtro HEPA
– Remoção de 99,97% das partículas  0,3μm
– Alocação: ducto de exaustão ou unidades no quarto
– Manutenção e monitoramento dos filtros
• Utilização de radiação ultravioleta
– Alocação: ducto de exaustão ou dentro dos quartos
– Método suplementar
– Limitações
Medidas de proteção pessoal
• Uso do equipamento de proteção
respiratória individual (Respirador N95)
–Filtração:  95% de partículas de 0,3 μm
– Teste de colocação e vazamento
– Adequação a diferentes faces
Medidas de 3 nível
• Adoção de máscaras N 95 por todos os
funcionários de assistência direta ao
lidarem com pacientes com tuberculose
bacilífera ou casos suspeitos, após
treinamento, sob coordenação da CCIH
(1997).
• 56 aulas e 670 treinados.
Medidas de 3 nível
• Avaliação dos resultados do treinamento
para o uso da máscara N95 e a adesão
dos funcionários à utilização da mesma.
– Aderência auto-referida de 65,8%; não
aderência por sensação de sufocamento
(41%) .
O FUTURO
• Consolidação e profissionalização do núcleo
de tuberculose
• Melhor entendimento dos resultados de
tratamento dos nossos pacientes
• Implantação de DOTS
• Determinação de percentual de resistência das
cepas isoladas