Demonstrativo de Pagamento Padrão ANS
Legenda do Demonstrativo de Pagamento
Dados da Operadora
Número do Campo
1
2
3
4
5
Dados do Prestador
Número do Campo
6
7
8
Dados do pagamento
Número do Campo
9
Nome do Campo
Registro ANS
Nome da operadora
CNPJ operadora
Número do demonstrativo
Data emissão do demonstrativo
Descrição
Registro da operadora na ANS
Nome da operadora
Número CNPJ da operadora
Número identificador do demonstrativo
Data de emissão do demonstrativo
Nome do Campo
Descrição
Código identificador do prestador na operadora ou identificador de pessoa
física ou pessoa jurídica
Nome do Prestador
Código do Cadastro Nacional de estabelecimentos de saúde
Código do Prestador/CNPJ/CPF
Nome do Prestador
Código CNES
10
Forma de pagamento
Descrição
Data para previsão do pagamento
Indicador da forma que o pagamento se realizará. 1 - Crédito em conta; 2 Carteira; 3 - Boleto bancário
11
Banco
Código identificador do banco no qual o prestador receberá a fatura
12
Agência
13
Número da conta / Cheque
Código da agência na qual o prestador receberá a fatura
Número da conta corrente na qual o prestador receberá a fatura. No caso de
pagamento em cheque informado o número do mesmo.
Nome do Campo
Data do pagamento
Obrigatório
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM, se prestador hospitalar
Obrigatório
SIM
SIM
Obrigatório quando o campo 10
for 1 = Crédito em conta
Obrigatório quando o campo 10
for 1 = Crédito em conta
NÃO
Legenda do Demonstrativo de Pagamento
Dados do Resumo
Número do Campo
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
Número do Lote
Data de envio do lote
Número do protocolo
Valor informado
Valor processado
Valor liberado
Valor da glosa
Total geral valor informado (R$)
Total geral valor processado (R$)
Total geral valor liberado (R$)
Total geral glosa (R$)
26
Total valor
Descrição
Número do documento fiscal
Número identificador do
lote. O lote é um número que identifica um conjunto de guias para o prestador,
enviado através das mensagens eletrônicas à Operadora.
Data de envio do lote pelo prestador
Número do protocolo de recebimento do lote.
Valor informado na fatura
Valor processado na fatura pela operadora
Valor liberado para pagamento pela operadora
Valor da glosa
Total geral valor informado (R$)
Total geral valor processado (R$)
Total geral valor liberado (R$)
Total geral glosa (R$)
Total valor liberado = Geral valor liberado – total geral de glosas sem considerar
valores de impostos e demais descontos.
27
Demais descontos ou
créditos
Demais descontos ou créditos a serem debitados ou creditados ao valor
liberado. Itens devem estar devidamente descritos e valorados linha a linha.
SIM
28
Total valor liberado
Total valor subtraído de todos os descontos. Valor final do demonstrativo.
SIM
Nome do Campo
Número da fatura
Obrigatório
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
Demonstrativo de Pagamento e Análise de Conta Padrão Benner-Sabesprev
Para melhorar o entendimento dos procedimentos pagos e valores depositados, desenvolvemos um relatório específico para os prestadores.
Dados do Prestador
Número do Campo
1
2
Protocolos Processados
Número do Campo
3
4
5
6
7
8
9
Nome do Campo
Código do Prestador/CNPJ/CPF
Nome do Prestador
Nome do Campo
Número do protocolo
Data de envio do lote
Data do pagamento
Valor Apresentado
Valor da glosa
Valor liberado
Número da fatura
10
Total
Depósitos Realizados - Impostos Descontados
Número do Campo
Nome do Campo
11
Num Docto
12
Data Depósito
13
14
15
16
17
18
19
20
Valor Bruto
Valor Líquido
ISS
IRRF
PIS/PASEP
CONFINS
CSLL
Tipo
21
22
23
Plano
Obs Nota
Totais
Descrição
Código identificador do prestador na operadora ou identificador de pessoa
física ou pessoa jurídica
Nome do Prestador
Descrição
Número do protocolo de recebimento do lote.
Data de envio do lote pelo prestador
Data para previsão do pagamento
Soma do valor apresentado dos eventos do protocolo
Valor da glosa
Valor liberado para pagamento pela operadora
Número do documento fiscal (Nota/RPA)
Total valor liberado = Geral valor liberado – total geral de glosas sem considerar
valores de impostos e demais descontos.
Descrição
Número identificador do depósito efetuado
Data que o depósito foi/será efetuado
Total valor liberado = Geral valor liberado – total geral de glosas sem considerar
valores de impostos e demais descontos.
Valor Líquido = Valor Bruto - ISS - IRRF - PIS/PASEP - CONFINS - CSLL
Valor deduzido de ISS
Valor deduzido IRRF
Valor deduzido PIS/PASEP
Valor deduzido CONFINS
Valor deduzido CSLL
Tipo de Pagamento efetuado. Fatura Avulsa ou Pagamento Prestador
Tesouraria de onde foi efetuado o depósito (de acordo com o plano dos
beneficiários atendidos)
Nota Fiscal ou Observações relativas ao pagamento
Total geral bruto - total geral de deduções = total geral líquido
Obrigatório
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM, Se houver
SIM
NÃO
SIM
Obrigatório
NÃO
SIM
SIM
SIM
SIM, Se houver
SIM, Se houver
SIM, Se houver
SIM, Se houver
SIM, Se houver
SIM
SIM
NÃO
SIM
Demonstrativo de Análise de Contas
Número do Campo
Nome do Campo
24
Guia
25
Beneficiário
26
Data de Atendimento
27
Código do Procedimento
28
Desc Procedimento
29
Valor Apresentado
30
31
32
33
34
35
36
Legenda de Glosas
Número do Campo
37
38
39
Perc %
Valor Glosado
Valor Pago
Número do protocolo
Código da glosa
Sub Total
Total Geral
Descrição
Número da guia tiss do prestador
Nome do beneficiário atendido
Data que o beneficiário foi atendido
Código do procedimento realizado
Descrição do procedimento
Valor apresentado do procedimento
% de redução / acréscimo no caso de cirurgia múltipla / radiologia de múltiplas
áreas.
Valor glosado no procedimento
Valor apresentado do procedimento - Glosa
Número do protocolo de recebimento do lote.
Código da glosa padrão TISS
Subtotal da guia do beneficiário
Soma dos subtotais de todas as guias
NÃO
SIM, Se houver
SIM
SIM
SIM, Se houver
SIM
SIM
Nome do Campo
Código
Descrição da Glosa
Detalhes
Descrição
Código de glosa padrão TISS
Descrição da Glosa
Detalhes da Glosa
SIM, Se houver
SIM, Se houver
SIM, Se houver
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM
SIM