Oficina de Trabalho
do Departamento de
Operadoras de
Planos de Saúde da
CMB - DEOPS
Regional RJ
II Seminário de
Gestão em
Saúde do
Estado do Rio
de Janeiro
Atendimento
em Rede
Departamento de
Operadoras de Plano de
Saúde da CMB
 2100 Entidades Filantrópicas;
 107 Operadoras;
 74 Filiadas ao Departamento.
Hospitais com Adesões
São Paulo: 17
Minas Gerais: 6
Santa Catarina: 2
Paraná: 2
Rondônia: 1
Total = 2100
 Mato Grosso: 1
 Rio Gde do Sul: 1
 Ceará: 1
31 Pará: 1
ABRAMGE = 324
30 Santas Casas
Atendimento em Rede
Regulamento
Determina as regras , compromissos e
responsabilidades das Operadores e Hospitais
aderentes e o papel do DEOPS
Regulamento apresenta 05 anexos
•Anexo I - Termo de Adesão do Hospital
• Anexo II - Termo de Adesão da Operadora
•Anexo III - Solicitação de atendimento
•Anexo IV - Autorização
UTILIZAÇÃO
• Situação decorrente acidentes pessoais
ou de complicações no processo de
gestação , atendimento clinico ou
cirúrgico que resultem um risco imediato
de morte ao beneficiário em trânsito
Ressarcimento do Atendimento
• Os
serviços
realizados
pelo
PRESTADOR,
serão
cobrados
diretamente da OPERADORA, de
acordo com tabela própria de
convênio
do
PRESTADOR,
sem
qualquer taxa administrativa.
Apresentação da fatura
• A fatura será apresentada para a OPERADORA
acompanhada do relatório de atendimento e da
autorização, quando for o caso;
• O pagamento deverá ser efetuado ao PRESTADOR
em até 30 (trinta) dias após o recebimento da
fatura, por remessa bancária, sob pena de
aplicação de multa de 10% (dez por cento) sobre
o valor devido, juros moratórios de 1% (um por
cento ao mês) e correção monetária pelo IPCFIPE.
• O comprovante da remessa bancária servirá
como prova do pagamento devido.
DAS AUDITORIAS E
DAS GLOSAS
A OPERADORA poderá realizar visitas técnicas de auditoria
médica e de enfermagem, por profissionais devidamente
qualificados e autorizados, mediante as seguintes regras:
• Os médicos e enfermeiros auditores da
OPERADORA terão a liberdade necessária para a
plena realização do seu trabalho de análise e
formulação de observações, conclusões e
recomendações acerca de faturas auditadas,
porém não poderão, em substituição às omissões
daquela e do PRESTADOR, sugerir ou impor
unilateralmente condições negociais inéditas ou
não satisfatoriamente previstas entre as partes.
DAS AUDITORIAS E DAS GLOSAS
À OPERADORA fica reservado o direito de efetuar, quando houver
discordâncias, eventuais glosas nas faturas apresentadas, sendo ao
PRESTADOR reservado o direito de recorrer dessas glosas, para
pagamento no prazo máximo de 30 (trinta) dias em caso da glosa
ser reconhecida indevida.
O recurso de glosa deverá ser solicitado formalmente pelo
PRESTADOR, por escrito, em prazo de 30 (trinta), a contar da
notificação da fatura glosada. Caso o PRESTADOR não apresente
recurso no prazo aqui previsto, o silêncio será considerado como
reconhecimento
da
procedência
da
glosa
efetuada
pela
OPERADORA.
A OPERADORA deverá apurar o recurso de glosa em prazo de 30
(trinta) dias, a contar da data do recebimento do recurso. Caso a
OPERADORA não apure o recurso no prazo aqui previsto, o silêncio
será considerado como reconhecimento quanto à procedência do
recurso apresentado pelo PRESTADOR.
SISTEMÁTICA DE RELACIONAMENTO E
FUNCIONAMENTO DA REDE
Havendo problemas de relacionamento entre as partes, em relação
ao referido Sistema, tais como: cobrança e pagamento de contas, a
DEOPS, se necessário e a pedido das partes envolvidas,
intermediará as negociações, objetivando o bom andamento do
processo administrativo, para que não haja prejuízo a qualquer das
partes.
Para esta atribuição, haverá no DEOPS uma Comissão Técnica,
indicada pela diretoria da CMB, para mediar eventuais conflitos.
Na impossibilidade de acordo, no tocante ao pagamento de conta
tendo a mesma se originado de procedimento em conformidade com
as normas operacionais do Sistema, nos termos da adesão e
autorização, deverá o PRESTADOR acionar exclusiva e
judicialmente a OPERADORA.
OBRIGADA!
Rosaura Lima
[email protected]
www.femerj.org.br