Prontuário do paciente
Admissão e alta
Documento único constituído de um conjunto
de informações, sinais e imagens
registradas, geradas apartir de
fatos,acontecimentos e situações sobre a
saúde do paciente e a assistência a ele
prestada, de caráter legal, sigiloso e
cientifico, que possibilita a comunicação
entre membros da equipe multiprofissional e
a continuidade da assistência prestada ao
individuo. CFM(Resolução nº 1638/2002)
PRONTUÁRIO
•Arquivo de atividades/situações/decisões relacionadas
com a assistência ao paciente.
•Arquivo documental para respaldo aos profissionais e
de pleno direito do paciente do conhecimento do seu
conteúdo.
PRONTUÁRIO
Finalidades:
Comunicação
Pesquisa e Ensino
Documento Legal
Auditoria
Gerenciamento dos serviços e custos(dados, cobranças e
reembolso, autorização dos seguros, suporte para aspectos organizacionais)
PRONTUÁRIO
Tempo de guarda do prontuário do paciente
CFM resolução nº 1639/2002
•Art.4º”Estabelecer o prazo mínimo de 20(vinte anos),
a partir do último registro, para a preservação dos
prontuários médicos em suporte de papel”
•Ao final de vinte anos, o prontuário pode ser
substituído por métodos de registro capaz de
assegurar a restauração plena das informações nele
contidas (microfilmagens por ex.) os originais podem
ser destruídos.
PRONTUÁRIO
Composição
1. Capa
2. Folha de identificação
3. Anamnese e exame físico
4. Exames complementares
5. Evolução clinica
6. Gráfico de SSVV
7. Prescrição médica
8. Histórico de enfermagem
9. Prescrição de enfermagem
10. Resumo clinico da alta
11. Outros documentos(folha anestésica,
cirúrgico, evolução obstétrica etc.)
relatório
PRONTUÁRIO
‘Serve como instrumento de comunicação dos
profissionais que assistem ao cliente, portanto deve
conter registros”
•Linguagem clara
•Evitar códigos pessoais(uso abreviaturas)
•Preciso, escrito de forma compreensível
•Legibilidade:anotar de forma nítida, legível e a
tinta azul ou preta, vermelha
•Identificação: após a anotação, assinar seu nome
seguido do COREN. Aluno, colocar nome e
instituição de ensino
PRONTUÁRIO
O que não deve ser feito no prontuário
•Escrever a lápis ou caneta escrita fina
•Usar corretivo
•Deixar espaços ou folhas em branco
•Anotações não referente ao paciente
•Conter rasuras ou manchas
•Repetição de informações e impressos
•ambigüidade
PRONTUÁRIO
Responsabilidades legais
•Não rasurar
•Não deixe espaços em branco
•Registrar apenas dados observados
•Documente as precauções de segurança adotadas
•Fazer referencia a pessoa comunicada ciente do fato
•Não anotar procedimentos ou medicamento realizado
por outra pessoa
•Assinatura e nome legível
PRONTUÁRIO
Tipos de anotações de enfermagem
•Gráfico
•Sinal gráfico
•Descrição numérica – são anotadas valores de
parâmetros mensuráveis
•Descrição narrativa
PRONTUÁRIO
“Um
cuidado não documentado é
um cuidado que não foi
implementado”
O documentado proporciona uma visão
global do estado de saúde do cliente.
PRONTUÁRIO
Admissão
Conceito: processo que ocorre quando uma
pessoa entra em uma instituição de cuidados à
saúde para permanecer por mais de 24h para
cuidados e tratamentos.
•Recepção do cliente
•Preparo do quarto do cliente
•Atividades de enfermagem na admissão
•Orientação do cliente
•Auxiliar o cliente dependente
•Fazer o histórico de enfermagem
PRONTUÁRIO
Admissão do cliente
Enfermeiro(a)
•Confere o prontuário: nome completo, nº do
leito, registro hospitalar
•Apresentar os funcionários da unidade de
internação
•Apresenta a unidade de internação ao cliente e
o acompanha ao quarto ou enfermaria
•Fazer admissão em impresso próprio (horário,
motivo da internação)
•Histórico de enfermagem
•Registrar
a
admissão
no
livro
de
movimento(censo), ou planilha de controle
•Comunicar ao serviço de nutrição e dietética
ADMISSÃO
•Data/hora
•Procedência
•Diagnóstico
•Condições de chegada(locomoção, acompanhante)
•Avaliação cefalo caudal
•Neurológico
•Respiratório
•Cardiológico
•Tegumentar
•Gastrintestinal
•Genito urinário
•Procedimento
•Intercorrências/alergias
•Medicação
•Assinatura - COREN
PRONTUÁRIO
Sumário da alta
O Planejamento de alta se inicia na admissão e ocorre
quando o cliente sai da instituição de saúde, consiste em;
•Ordem médica escrita de alta
•Orientações de enfermagem
•Cumprimento de instrução para a alta
•Notificação na contabilidade
•Auxilio para o cliente sair da instituição
•Serviço de nutrição
•Serviço social
•Serviço de limpeza
PRONTUÁRIO
Alta à pedido ou por indisciplina
Documentação da alta no Prontuário
•Data e horário
•Condições no momento da alta
•Resumo das instruções da alta
•Identificação da pessoa que acompanhou o cliente
***transferência de cliente, é considerado alta da instituição de
saúde e admissão em outra
Registro de Enfermagem
Registro de enfermagem
“São todas as
anotações realizadas
pela enfermagem”
Campelli, 2009.
Finalidades dos registros
•Garantir comunicação nas 24h
•Ensino e Pesquisa
•Fornece informações a respeito da assistência prestada
•Auditoria
•Documento legal
Diretrizes para elaboração dos registros
•Escrita legível
•Fazer anotações de observações factuais
•Ser conciso
•Incluir data e hora cronologicamente
•Anotar todas as anotações necessárias
•Usar apenas abreviaturas e símbolos aprovados
•Assinar cada registro
Que
registrar?
Responsabilidades legais nos registros
•Não rasurar
•Não alterar anotações já escritas
•Registrar apenas dados observados
•Documentar as precauções de segurança adotados
•Assinatura legível e numero do conselho
Destacamos algumas significativas
recomendações para maior precisão
ao registro das informações:
Os dados devem ser sempre registrados a caneta,
em letra legível e sem rasuras - utilizando a cor de tinta
padronizada no estabelecimento. Em geral, a cor azul é
indicada para o plantão diurno; a vermelha, para o
noturno.
Não é aconselhável deixar espaços entre um registro
e outro - o que evita que alguém possa,
intencionalmente, adicionar informações. Portanto,
recomenda-se evitar pular linha(s) entre um registro e
outro, deixar parágrafo ao iniciar a frase, manter espaço
em branco entre o ponto final e a assinatura;
Indicar o horário de cada anotação realizada;
ler a anotação anterior, antes de realizar novo registro;
Como não se deve confiar na memória para registrar
as informações, considerando-se que é muito comum o
esquecimento de detalhes e fatos importantes durante
um intensivo dia de trabalho, o registro deve ser
realizado em seguida à prestação do cuidado,
observação de intercorrências, recebimento de
informação ou tomada de conduta, identificando a hora
exata do evento;
Quando do registro, evitar palavras desnecessárias
como, paciente., por exemplo, pois a folha de anotação
é individualizada e, portanto, indicativa do referente;
Jamais deve-se rasurar a anotação; caso se cometa
um engano ao escrever, não usar corretor de texto, não
apagar nem rasurar, pois as rasuras ou alterações de
dados despertam suspeitas de que alguém tentou
deliberadamente encobrir informações; em casos de erro,
utilizar a palavra .digo., entre vírgulas, e continuar a
informação correta para concluir a frase, ou riscar o
registro com uma única linha e escrever a palavra .erro.;
a seguir, fazer o registro correto - exemplo: .Refere dor
intensa na região lombar, administrada uma ampola de
Voltarem IM no glúteo direito, digo, esquerdo.. Ou: .... no
glúteo esquerdo.; em caso de troca de papeleta, riscar
um traço em diagonal e escrever. Erro, papeleta trocada.;
Distinguir na anotação a pessoa que transmite a
informação; assim, quando é o paciente que informa,
utiliza-se o verbo na terceira pessoa do singular: .Informa
que ...., .Refere que ...., .Queixa-se de ....; já quando a
informação é fornecida por um acompanhante ou membro
da equipe, registrar, por exemplo: .A mãe refere que a
criança .... ou .Segundo a nutricionista ....;
Atentar para a utilização da seqüência céfalo-caudal
quando houver descrições dos aspectos físicos do
paciente. Por exemplo: o paciente apresenta mancha
avermelhada na face, MMSS e MMII
Organizar a anotação de maneira a reproduzir a ordem
em que os fatos se sucedem. Utilizar a expressão
.entrada tardia. ou .em tempo. para acrescentar
informações que porventura tenham sido anteriormente
omitidas;
Utilizar a terminologia técnica adequada, evitando
abreviaturas, exceto as padronizadas institucionalmente.
Por exemplo:. Apresenta dor de cabeça cont. .... por.
Apresenta cefaléia contínua ....;
Evitar anotações e uso de termos gerais como. segue
em observação de enfermagem. ou .sem queixas., que
não fornecem nenhuma informação relevante e não são
indicativos de assistência prestada;
Realizar os registros com freqüência, pois se decorridas
várias horas nenhuma anotação foi feita pode-se supor
que o paciente ficou abandonado e que nenhuma
assistência lhe foi prestada;
Registrar todas as medidas de segurança adotadas
para proteger o paciente, bem como aquelas relativas à
prevenção de complicações, por exemplo: .Contido por
apresentar agitação psicomotora.;
Assinar a anotação e apor o número de inscrição do
Conselho Regional de Enfermagem (em cumprimento ao
art. 76, Cap. VI do Código de Ética dos Profissionais de
Enfermagem).
Fazer enfermagem não é só dar
medicamento ou aliviar o sofrimento físico, é
muito mais.
Fazer enfermagem não é uma idéia, ou
algo apenas imaginado, em que o outro não é
sentido, sua natureza não é percebida, e suas
experiências não são consideradas.
Fazer enfermagem é se preocupar. E
estar para ouvir, ver, experimentar e conhecer.
Fazer enfermagem é cuidar do outro, é
cuidar do EU!
Crosselt,1997