O Prontuário
Eletrônico do Paciente
PEP
Vanessa Luiza Tuono Jardim
adaptado da produção da Profª
Dayane Clock
Prontuário
Inventado por médicos e enfermeiros
para garantir que se lembrassem
individualmente dos fatos sobre cada
paciente, e assim, todos os
profissionais envolvidos no cuidado
pudessem ter a mesma informação.
Slee, Slee e Schmidt, 2000
Prontuário médico
• Representa o veículo de
comunicação entre os membros da
equipe de saúde responsável pelo
atendimento ao cliente/paciente.
• Informações
– subsidiar diagnósticos, tratamentos,
controles gerenciais.
Histórico
• Hipócrates – sex V a.C.
– Influencia o médico a fazer o registro
– Propósitos do prontuário:
• Refletir de forma exata o curso da
doença
• Indicar as possíveis causas da doença
– Registro cronológico
• Prontuário orientado pelo tempo
Na tentativa de chegar à
verdade, eu tenho buscado,
em todos os locais, as
informações; mas, em raras
ocasiões eu consigo obter os
registros hospitalares
possíveis de serem usados
para efeito de comparações.
Estes registros poderiam
nos mostrar como o
dinheiro tem sido usado, o
que de bom foi realmente
feito com ele…”.
Florence Nightingale
1820-1910
Fonte: Johns Hopkins Nursing School
O Edifício
2004
1935
A Enfermaria
2004
1935
O Centro Cirúrgico
1935
2004
O SAME
(e o Prontuário)
2004
1935
Fonte: Ed Hammond
Descrição de uma doença por Hipócrates
Prontuário tradicional em papel
Prontuário - funções
• Suporte à assistência ao
paciente, como fonte de avaliação
e tomada de decisão e como fonte
de informação a ser compartilhada
entre os profissionais de saúde;
• Documento legal nos autos médicos;
• Suporte à pesquisa clínica, estudos
epidemiológicos, avaliação de qualidade e
ensaios clínicos;
Prontuário - funções
• Apoio ao ensino
• Gerenciamento e serviços:
faturamento, autorização de
procedimentos,
administração, custos,…
Manual
Prontuário Manual
Como é o Prontuário Manual?
Prontuário Manual
Anotações ilegíveis
Documentos faltantes
Desorganização da pasta
Rasuras
Perdas / roubos
Uso irregular
Falta de controle de uso
Eletrônico
Definição do Registro Eletrônico de Saúde (RES)
“O Registro Eletrônico em Saúde é
qualquer informação relacionada
com o passado, presente ou futuro
da saúde física e mental, ou
condição de um indivíduo, que
reside num sistema eletrônico usado
para capturar, transmitir, receber,
armazenar, disponibilizar, ligar e
manipular dados multimídia com o
propósito primário de um serviço de
saúde."
Murphy, Hanken e Waters, 1999
Prontuário eletrônico
o que representa
• Representa o veículo de comunicação
entre os membros da equipe de saúde
responsável pelo atendimento ao
cliente/paciente.
• Informações
– subsidiar diagnósticos, tratamentos, controles
gerenciais.
Aspectos Legais
•
•
•
•
•
•
Privacidade
Integridade
Auditabilidade
Autenticação do usuário
Assinatura eletrônica
Guarda dos documentos
Inviolabilidade do Segredo
É crime
Revelar alguém, sem justa causa,
segredo, de que tem ciência em
razão de função, ministério, ofício
ou profissão, e cuja revelação
possa produzir dano a outrem.
Cod. Penal art. 154
Prontuário Eletrônico do
Paciente
Por que mudar?
Prontuário Eletrônico do
Paciente
• Por que mudar?
– Proposta para unir diferentes tipos de
dados
•
•
•
•
•
•
•
•
variados formatos;
épocas distintas;
profissionais diversos;
anotações ilegíveis;
desorganização da pasta;
rasuras;
perdas / roubos;
uso irregular;
Dado Clínico
• Heterogêneo
– sinais vitais: planilhas
e gráficos
– exames laboratoriais:
tabelas
– Raio-X, tomografia:
imagem
– Observações: texto
livre
– Anamnese, exame
físico: check list
– ...
Prontuário Eletrônico do
Paciente
• Proposta para unir diferentes tipos
de dados
– variados formatos
– épocas distintas
– profissionais
Características
• Integração da informação
– coleta
– armazena
– distribui nos setores envolvidos
Dados compartilhados,
de acordo com o direto
de acesso
Barreiras
• Falta de planejamento estratégico
• Pouco incentivo para atingir integração clínica
• Autonomia institucional dos hospitais
• Profissionais
– novas funções, novos papéis
• Sistemas de informação inadequados
• Filosofia administrativa
– hospitais gastam em média 1 a 3% do orçamento em
sistemas computacionais
– industrias gastam 7 a 10%
Benefícios
• Processo de entrada de dados
• Acesso rápido aos problemas de saúde e
intervenções atuais
• Comunicação inter-profissional
• Proteção dos dados
• Melhoria de qualidade dos dados do
paciente
• Aumento da produtividade
• Melhora integridade dos dados
Benefícios…
• Múltiplos usuários acessam o registro
simultaneamente
• Melhores relatórios
• Menos espaço para estoque
• Dados para pesquisa mais acessíveis e
confiáveis
• Possível redução de custo e otimização
de recursos
Melhor acesso a Informação
• melhoria no processo de tomada de
decisão
• cuidado mais efetivo
• melhor resultado final
• redução de custos
 Profissional mais informado, qualidade
do atendimento melhor
Papel X Eletrônico
• Papel
– Fácil de carregar, maior liberdade de estilo ao
fazer um relatório, não requer treino especial,
não “sai do ar”.
• Eletrônico
– Acesso simultâneo em locais distintos,
legibilidade, suporte de entrada de dados
estruturada, oferece apoio à decisão, apoio a
análise dos dados, assistência à pesquisa,
dados atualizados
Desvantagens do PEP
• Necessidade de grande investimento
– hardware e software e treinamento
• Os usuários podem não se acostumar com os
procedimentos informatizados
– Estar atento a resistências e sabotagens
• Demora para ver os reais resultados do
investimento
• Sujeito a falhas
– Hardware e software
• Dificuldade para a completa e abrangente coleta
de dados
Prontuário Eletrônico

Cadastro de Paciente com único
número de identificação
 Cadastro de Paciente com Foto
 Geração de Histórico por tipo de
atendimento
 Geração de Histórico por Conta
Faturada
http://www.vector.inf.br/gestao_hospitalar_c
linica.htm

Farmácia
 Controle do Estoque Central
e de Sub-Estoques
 Possibilidade de vários sub
estoques dentro do Hospital
Página da Internet
(www.isgh.org.br)
Página da Intranet
Acesso aos sistemas
Censo Informatizado
Materiais
(Requisições On-line)
Materiais
(Consumo Consolidado por Setor)
Materiais
(Consumo detalhado do Setor)
PACIENTE
PACIENTE
(Opções do sistema)
Prontuário Eletrônico do Paciente - PEP
PEP
(Pacientes internados)
PEP
(Ficha de internação)
PEP
(Prescrições Médicas)
PEP
(Prescrição Médica)
PEP
(Prescrição Médica)
PEP
(Prescrição Médica)
PEP
(Prescrições de Enfermagem)
PEP
(Prescrição de Enfermagem)
PEP
(Prescrição de Enfermagem)
PEP
(Prescrição de Enfermagem)
PEP
(Exames)
CUSTOS
(Por Paciente)
CUSTOS
(Por Diagnóstico)
COMPRAS
(Divulgação das Propostas)
COMPRAS
(Divulgação do Resultado)
PEP versão 4.0
PEP versão 4.0
Admissão
Resultados
Configuração do Servidor DICOM;
Cadastro de equipamentos e clientes DICOM;
Iniciar e/ou Parar um servidor;
Visualização de um Exame
Visualização do Laudo
Visualização das Séries
Atividades
• Leitura do artigo
• http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1415
-65552001000100007&script=sci_arttext
• Discuta com a turma e elaborem um texto
de no máximo 15 linhas abordando o
tema: o uso pelo técnico de enfermagem
do prontuário eletrônico e sistemas de
informação hospitalares
Atividade Final
• Próxima aula
– Tecnologias na saúde / Redes Sociais
– Elaborar uma solução em informática para
um desafio na formação, ou no trabalho ou na
equipe técnica de enfermagem
– Em duplas ou trios!
– Bom trabalho