Documentação
Semiologia e Semiotécnica de
Enfermagem
Professora:
Ms Rejane Gonçalves
Prontuário do paciente

Documentação legal permanente das
informações relevantes para o gerenciamento
do cuidado de saúde de um cliente.
 Em cada visita de cuidado à saúde, as
informações sobre o cuidado de saúde do
cliente devem ser registradas, fornecendo
uma narrativa contínua das necessidades e do
estado de saúde do cliente
Prontuário do paciente
A documentação
efetiva
reflete a qualidade do
cuidado e fornece evidência
da responsabilidade de cada
membro da equipe de saúde
no fornecimento do cuidado
Os prontuários contêm basicamente
as seguintes informações:
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Identificação do cliente e dados demográficos;
consentimento informado para tratamento e
procedimento
histórico de enfermagem à admissão;
diagnósticos ou problemas de enfermagem;
plano de cuidado de enfermagem ou
multidisciplinar;
registro do tratamento com o cuidado de
enfermagem e evolução.
Os prontuários contêm basicamente
as seguintes informações:
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
história médica;
diagnóstico médico;
prescrições terapêuticas;
notas da evolução médica e das disciplinas de
saúde;
relatos dos exames físicos;
relatos dos exames diagnósticos;
resumo dos procedimentos cirúrgicos;
plano e sumário de alta.
O prontuário é para quem?
É útil para:
 Paciente
 Equipe médica
 Equipe de enfermagem e
 Outros profissionais envolvidos no processo
de atendimento
Finalidades dos prontuários
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Comunicação
Faturamento financeiro
Educação
Avaliação
Pesquisa
Auditagem
Comunicação
O prontuário é um meio pelo qual o membros
da equipe de saúde comunicam contribuições
para o cuidado do cliente, como as terapias
individuais, conteúdo de debates importantes,
educação do cliente e o uso de referências
para o planejamento da alta. A equipe também
deve comunicar a resposta do cliente às
terapias.
Faturamento financeiro
O prontuário demonstra a extensão em que
as instituições de cuidado de saúde devem
ser reembolsadas pelos serviços. Os grupos
de diagnósticos correlatos tornaram-se a base
para o estabelecimento do reembolso para o
cuidado do cliente.
Educação
Os estudantes de todas as disciplinas
relacionadas à saúde podem utilizar o
prontuário como uma fonte de educação. O
prontuário de um cliente contém diversas
informações, corno diagnósticos, sinais e
sintomas da doença, terapias bem e mal
sucedidas, achados diagnósticos e
comportamentos do cliente.
Histórico
O histórico e exame inicial de enfermagem e/ou
médico são completados, quando um cliente é
admitido em uma unidade de cuidado. Em geral,
isso abrange os dados biográficos (p. ex., idade,
estado civil), método de admissão, motivo de
admissão, breve história clínico-cirúrgica (p. ex.,
doenças ou cirurgias anteriores), alergias,
medicamentos atuais (prescritos populares), as
percepções do cliente a respeito da doença ou
hospitalização, bem como uma revisão dos
fatores de risco de saúde O exame físico dos
sistemas corporais e incorporado no histórico ou
incluído em um formulário separado.
Pesquisa
Utiliza-se o prontuário do cliente durante
estudos de pesquisa, para coletar
informações sobre determina dos fatores.
Auditagem

Uma revisão regular das informações nos
prontuários de clientes fornece base para a
avaliação da qualidade e propriedade do
cuidado fornecido em uma instituição.

A documentação exata é uma das melhores
defesas para as ações legais associadas ao
cuidado
Como anotar?
Exatidão
 Brevidade
 Legibilidade
 Identificação:

Profissional - nome e n° do Conselho
 Aluno - Nome e Instituição de ensino

Regras de anotação

Escrever de modo exato, completo, conciso e
legível
 Utilizar termos científicos
 Utilizar abreviaturas conhecidas: ECG, SSVV,
MMSS, MMII...
 Iniciar com data, a seguir horário e terminar
com nome e n.° do conselho
Regras de anotação





Não deixar espaço em branco
Não rasurar, não aplicar corretivos.
Redigir escrita à tinta
Fazer anotação após o ocorrido
Anotar o horário não confusa: ex.: 13h00 e
não 1 hora
Passagem de Plantão

Assegurar o fluxo de informações entre as
equipes de enfermagem dos dferentes turnos
nas 24h00.
 Esta ligação assegura a continuidade da
assistência
 Postura
Admissão do cliente na unidade

Trata-se da internação (entrada e a
permanência) do cliente em uma unidade do
serviço de saúde por determinado período.
IMPORTANTE

Facilitar a adaptação do paciente ao ambiente
hospitalar.

Proporcionar conforto e segurança.
Recepção do cliente – Regras
Gerais
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Cortesia
Transmitir confiança e segurança
Explicar sobre normas e rotinas
Apresentar equipe e pacientes do quarto
Relacionar, guardar roupas e objetos de uso pessoal
Se necessário – Banho e roupa apropriada da unidade
Controlar sinais vitais, peso e altura
Iniciar procedimentos terapêuticos
Preparar o prontuário: anotações de enfermagem e
checagem de procedimentos
Informar sobre horários de visitas e orientações gerais.
Comunicar o serviço de nutrição e demais serviços
Admissão de enfermagem:

Horário e motivo da internação, meio de
locomoção (maca, cadeira ou
deambulando), estado geral, sinais e
sintomas, hábitos (alimentação,
eliminação, sono e repouso), uso de
medicamentos, alergias , uso de
próteses, sinais vitais, acompanhante e
orientações dadas.
Quem faz?
O ideal é que seja
feita pelo
enfermeiro para
que proceda a SAE
Alta do cliente
É a saída
do cliente
do serviço
de saúde.
Alta do cliente
A alta
do cliente, devido
as implicações legais,
deve ser dada por
escrito e assinada pelo
médico.
Objetivos

Proporcionar informações seguras para que o
cliente possa dar continuidade após a alta.

Proporcionar segurança no arquivo de
documentação do cliente.

Agilizar o processo de alta.
Tipos de altas
1- Alta hospitalar ou melhorada - paciente em condições
de alta.
2- Alta a pedido - pedido do paciente.
3- Alta condicional ou licença médica - (dia das mães,
dos pais, etc.) assina termo de responsabilidade.
4- Alta judicial – pedido da justiça
Papel da enfermagem
1- Avisar o cliente com antecedência
2- Avisar família, tesouraria, SND e informações
3- Providenciar medicamentos necessários
4- Reunir os pertences e providenciar roupa
5- Orientar repouso, medicamento, dieta,
cuidados especiais, retorno ambulatório...
6- Acompanhar o cliente até a saída da unidade
7- Providenciar limpeza terminal e colocar ordem
no quarto.
Transferência do cliente

Proceder da mesma maneira que a alta

Avisar a unidade para onde vai

O prontuário deve estar completo

O transporte será de acordo com seu estado
geral
Transferência do cliente

É a remoção do cliente de uma clínica para
outra, do mesmo hospital ou para hospital ou
clínica diferente.

A saída do cliente não significa
necessariamente o fim do tratamento, mas a
transferência da responsabilidade da sua
continuidade para o cliente, família ou outra
unidade hospitalar.
Transferência do cliente

IMPORTANTE: encaminhar o cliente
transportando-o mediante suas
condições físicas, levando junto os
pertences e o relatório baseado no
prontuário.
Óbito

IMPORTANTE: Registro do óbito, avisar
a família (serviço social ou médico),
realizar cuidados com o corpo pósmorte, recolher os pertences e entregálos a família, providenciar limpeza
terminal e colocar ordem no quarto.

"A Enfermagem é: Todo o bem que
pudermos fazer, toda a ternura que
pudermos dar a um ser humano; que
o façamos agora, neste momento,
porque não passaremos duas vezes
pelo mesmo caminho"