Refluxo Gastroesofágico aumenta o
número de apnéias nos prematuros
extremos
Gastro-oesophageal reflux increases the number of apnoeas in
very preterm infants
L Covarglia, D Zama, S Gualdi, M Ferlini, A Aceti, G Faldella
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2009;94:F188–F192
Apresentação: Betânia Bisinoto e Thomaz Monclaro
Coordenação: Dr. Paulo R. Margotto
Escola Superior de Ciências da Saúde – ESCS
www.paulomargotto.com.br
www.paulomargotto.com.br
Dr. Paulo R. Margotto
Doutorandos: Carolina, Thomaz, Betânia e Isabela
Introdução
• Apnéia da prematuridade é uma distúrbio do
controle respiratório muito comum em crianças
prematuras.
• A existência de uma relação entre refluxo
gastroesofágico (RGE) e a apnéia da
prematuridade é controversa.
• Muitos RNs são tratados com expectativa de
reduzir a frequencia e a morbidade dos
episódios de apnéia
Objetivo
• Documentar a existência de relação entre
a apnéia da prematuridade e o refluxo
gastroesofágico em crianças prematuras.
Métodos
Neonatos prematuros com IG ≤ 32 semanas;
Critérios de inclusão
Apnéias recorrentes;
Alimentação somente enteral
Sepse;
Critérios de exclusão
Enterocolite necrotizante;
Hemorragia intra-ventricular;
Anomalias congênitas
Métodos
• Foram utilizados dois métodos para a avaliação
da criança, sendo eles o uso simultâneo e
sincronizado de duas técnicas diferentes:
– Impedância Intraluminal Esofágica de Múltiplos
Canais Combinada com pHmetria (impedânciaPhmetria)
– Polissonografia (PSG);
• Cada criança submeteu-se uma gravação de 6 h
(dois períodos pós-prandiais que duram 3 h
cada um); de PSG simultâneo à impedânciaPHmetria;
• O investigador que analisou disposições de
impedância-PHmetria era cego aos resultados
do PSG, e vice-versa.
Métodos
• Para ser detectado automaticamente como um RGE
pela impedância o episódio deve alcançar pelo menos
três anéis consecutivos, causando uma diminuição na
impedância > 50% da linha de base em cada dipolo
• Não detecta episódios de RGE menores que 4 cm
• A pHmetria reconhece todo o RGE ácido (inclusive
esôfago distal) como os episódios que diminuem o pH
do esôfago abaixo de 4.
• pH acima de 4 e abaixo de 7 o refluxo é denominado
fracamente ácido
• pH superior a 7 sãos refluxos alcalinos
Métodos
• Foi considerado como apnéia cada cessação
oral/nasal do fluxo durando pelo menos 5
segundos.
• Ela foi dividida em três tipos:
 Central (CA: ausência fluxo oral/nasal sem
esforço respiratório associado documentado
pela ausência de movimentos na parede
abdominal);
 Obstrutiva (OA: abdominal respiratório:
movimentos com fluxo oral/nasal inadequado); e
 Mista
Métodos
• A associação temporal entre RGE e
apnéia era analisado pela frequência da
apnéia nos 30 segundos antes e após o
início de episódios de RGE.
• As apnéias detectadas dentro de 30
segundos após RGE foram definidas
como apnéias causadas por RGE
Métodos
•
•
•
•
Termo de consentimento livre e esclarecido
Sem interesses declarados
Análise estatística SPSS 16.0
Associação entre RGE e apnéia Wilcoxonsigned rank test
• Correlação entre o número total de apnéias
e apnéias RGE-relacionadas Spearman
test
• p<0,05
Resultados
26 neonatos prematuros
8 do sexo masculino
18 do sexo feminino
IG média de 30sem
P médio de 1247g
Ausência de malformações
Ausência de problemas GI
Sem uso de drogas que
alteram a motilidade e/ou
acidez gástrica
1 paciente excluído
Resultados
151h
1065 episódios de
refluxo
382 (35,9%) foram
detectados somente pela
pHmetria
683 (64,1%) foram detectados pela
impedância também
RGE ácido:
RGE não-ácido:
RGE fracamente ácido:
120(11,3%)
488( 45,8%)
75( 7%)
Resultados
1136 apnéias
detectadas
502 (44,2%) central
194 (17,1%) obstrutiva
156 (13,7%) eram patológicas
980 (86,3%) não eram
patológicas
440 (38,7%) mista
Discussão
• Ocorrem mais apnéias nos períodos logo após
RGE do que antes do RGE ou em outros
períodos
• A razão das apnéias causadas por RGE com o
número total de apnéias foi muito variado:
alguns neonatos tiveram muitos episódios
• A razão das apnéias causadas por RGE com o
número total de RGE também foi muito variado:
em alguns neonatos um episódio de RGE evoca
mais a apnéia
Discussão
• Pacientes que tiveram mais apnéias
causadas por RGE foram os que tiveram
mais apnéias no geral
• A gravidade da RGE não é preditiva do
número de apnéias causadas por RGE
• Não foram achados fatores clínicos
relacionados
Discussão
• A força desse estudo advém
principalmente da acurácia metodológica
na detecção de RGE e apnéia
• PSG consegue detectar uma precisa
avalição de todos os tipos de apnéia
• A impedância-PHmetria consegue detectar
tanto os refluxos ácidos como os não
ácidos
Discussão
• O estudo está em contraste com dois
outros estudos lançados recentemente
• Acredita-se que por eles não terem usado
a impedância-PHmetria (padrão-ouro)
explica essa discrepância estatística
• Existem estudos utilizando a impedânciaPHmetria em neonatos à termo que
demonstrou uma associação temporal
entre apnéia e RGE
Discussão
• Possíveis limitações:
– Escolha arbitrária do intervalo de tempo
usado para estabelecer uma correlação
temporal
– Relativa pequena amostra, que não nos
permite identificar características especiais
e/ou comorbidades
Conclusão
• Primeiro estudo usando metodologia padrãoouro para a simultânea e sincronizada gravação
de RGE e Apnéia em neonatos prematuros
• Taxa variável de apnéias podem ser ativadas
pelo RGE em prematuros extremos
• Maiores estudos são necessários para
identificar fatores clínicos que identifiquem os
neonatos mais sujeitos às apnéias causadas por
RGE
Abstract
•
•
•
•
•
•
•
Objective: To document the existence of a relationship between apnoea of
prematurity (AOP) and gastrooesophageal reflux (GER) in preterm infants.
Setting: Neonatal intensive care unit.
Patients: Twenty-six preterm infants (gestational age ≤ 32 weeks) with recurrent
apnoeas.
Intervention: Simultaneous and synchronised recording of polysomnography and
pH-impedance monitoring (pHMII). Polysomnography detects and characterises
apnoeas, by recording of breathing movement, nasal airflow, electrocardiogram and
pulse oximeter saturation. pH-MII is the state-of-the-art methodology for GER
detection in preterm newborns.
Main outcome measures: Relationship between AOP and GER, which were
considered temporally related if both started within 30 seconds of each other.
Results: One hundred and fifty-four apnoeas out of 1136 were temporally related to
GER. The frequency of apnoea during the 1-minute time around the onset of GER
was significantly higher than the frequency detected in the GER-free period (p=0.03).
Furthermore, the frequency of apnoea in the 30 seconds after GER (GER-triggered
apnoeas) was greater than that detected in the 30 seconds before (p=0.01). A great
inter-individual variability was documented in the proportion of GERtriggered
apnoeas. A strong correlation between total number of apnoeas and the difference
between apnoeas detected 30 seconds after and before GER was found (p=0.034).
Conclusions: Our data show that a variable rate of apnoeas can be triggered by
GER in very preterm infants. Further studies are needed to recognise clinical features
that identify those patients who are more susceptible to GER-triggered apnoeas.
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