Apresentação de Caso
Clínico
Andréia Reis Pereira
Escola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/FEPECS/SES/DF
Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R.
Margotto
Admissão 02/05/06
AFCJ, 4 anos, sexo M, branco, nascido em
13/06/01, na cidade de Campo Formoso-BA,
residente e procedente de São Sebastião-DF.
Queixa Principal
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“ Febre” há 6 dias.
História da Doença Atual
Mãe do paciente, portador de encefalopatia
crônica não progressiva da infância, relata que o
mesmo apresentou quadro de tosse produtiva, febre
não aferida e dor mal localizada há 31 dias. Procurou
o serviço médico do HRAS, onde foi realizado Rx de
tórax e evidenciado pneumonia e derrame pleural à
direita. Procedeu-se à toracocentese, sem saída de
material líquido. Permaneceu internado por 11 dias
sendo tratado com ampicilina/sulbactam e recebeu
alta hospitalar em uso de amoxacilina/clavulanato por
mais 4 dias.
História da Doença Atual
No dia seguinte ao término do esquema
antibiótico instituído,há 6 dias atrás, o paciente
apresentou novo pico febril de 38°C que cedeu
com dipirona e que retornou dois dias após, o
que acrescido ao fato de a criança persistir com
tosse produtiva e gemente, motivou a mãe a
retornar a esse serviço. Mãe refere eliminações
fisiológicas.
Antecedentes Pessoais Fisiológicos
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Mãe nega intercorrências durante a gestação;
Criança nascida a termo, por parto vaginal,
pesando 3000g, cianótica, necessitando de
aspiração traqueal, após a qual chorou;
Cartão Vacinal em dia;
Antecedentes Pessoais Patológicos
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Após dois dias de alta hospitala, o neonato
retornou ao hospital com icterícia, onde
permaneceu internado por mais 10 dias em
fototerapia;
Apresentou crises convulsivas no 1° mês de
vida quando iniciou uso de ácido valpróico. Há
2 anos não apresenta crises;
Antecedentes Pessoais Patológicos
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Com 1 ano e 6 meses, foi diagnosticada ENPI
(criança surda, não fala, com alteração visual e
paresia de MMSS) sendo então encaminhado
para acompanhamento no Sarah;
Apresenta alergia à lactose;
Antecedentes Pessoais Patológicos
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À essa época, como a criança não ganhava
peso e apresentava-se desnutrida, apesar de
sem mais alterações como vômitos,
regurgitação ou recusa alimentar, foi
encaminhada ao Gastroenterologista que
solicitou EDA. Essa demonstrou presença de
Esofagite Erosiva decorrente de refluxo
gastroesofágico (SIC). O paciente apresentou
melhora do quadro e ganho de peso com uso
contínuo de ranitidina e domperidona;
Antecedentes Pessoais
Familiares
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Pai- 28 anos, saudável;
Mãe- 24 anos, saudável;
Irmão- 3 anos, saudável;
Irmã- 1 ano, saudável;
Nega consangüinidade na família;
Hábitos de Vida e Condições Socioeconômicas
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Habita casa de 4 cômodos com água encanada,
luz elétrica, esgoto, sem animais de estimação;
Alimenta-se de dieta familiar com exceção de
leite de vaca e seus derivados;
Exame Físico
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REG, corado, hidratado, eupnéico, afebril ao tato,
hipotrófico, gemendo;
Pele sem alterações;
Linfonodos não palpáveis;
Dentes em péssimo estado de conservação;
Aparelho Respiratório: expansibilidade simétrica,
frêmito toraco-vocal aumentado à direita, murmúrio
vesicular diminuído à direita e fisiológico à esquerda,
com roncos à esquerda, FR:37 irpm;
Exame Físico
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Aparelho Cardiovascular: RCR 2T BNF, sem
sopros, FC: 130bpm;
Abdome plano, tenso, sem VMG, RHA +;
Extremidades: sem edema, bem perfundidas;
Hipóteses Diagnósticas Iniciais
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Encefalopatia Crônica Não Progressiva da
Infância;
Doença do Refluxo Gastroesofágico;
Pneumonia + Derrame Pleural ?
Exames Complementares
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02/05/06: Hemograma Completo: Leuc-9400 (seg
76% bast 0% linf 22% mono1% baso1%)
HG: 10,6 HT:32,3% Plaq: 535000;
EAS: dens 1010, pH:8,5, urobilinogênio +, piócitos
8pc, CED 2pc;
02/05/06: Rx tórax: pneumonia com volumoso
derrame pleural+ condensação à direita;
02/05/06:Realizada toracocentese diagnóstica sem
saída de conteúdo líquido, sugerido acompanhamento
radiológico e clínico;
Exames Complementares
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03/05/06: US tórax: múltiplas estruturas
heterogêneas, com cistos septados, áreas
ecogênicas e sólidas de permeio,
comprometendo o HTD e parcialmente o E;
Hipóteses diagnósticas
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Hérnia Diafragmática?
Exames Complementares
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03/05/06: Exame Contrastado para Trânsito
Intestinal: Distensão importante do estômago,
com angulação inferior e aparecimento de alça
à esquerda. O aspecto sugere defeito de
rotação intestinal;
04/05/06: CT torax + Rx panorâmico
abdominal: presença de grande massa tumoral,
heterogênea, com áreas císticas em HTD;
Sugerido RNM Torax e biópsia;
Evolução
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A criança segue aguardando mais investigação
diagnóstica, apresentando tosse, alguns picos
febris, alguns episódios de dispnéia com
dessaturação e agitação psicomotora;
Doença do Refluxo Gastroesofágico
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RGE fisiológico: refluxo em crianças
saudáveis que vomitam ou regurgitam, mas
que não apresentam suas complicações;
RGE patológico (DRGE): associa-se à
presença de complicações;
RGE 1°: sem patologias associadas;
RGE 2°: pacientes com condições que
favorecem o aparecimento e perpetuação do
refluxo;
Fisiopatologia
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RGE ocorre quando há falha nos mecanismos antirefluxo:
Esôfago abdominal curto ao nascer (p abd > p tor);
Contração do diafragma ao tossir ou espirrar;
Presença do ligamento frenoesofágico;
Ângulo de His;
Roseta gástrica (pregas mucosas que fecham o
cárdia);
Relaxamento transitório do esfíncter esofagiano
inferior (EEI) sem correlação com a deglutição;
Anatomia Esofágica
DRGE - Fisiopatologia
Fisiopatologia:
A DRGE se desenvolve quando há um desequilíbrio
entre os mecanismos de agressão e defesa da mucosa
esofágica:

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Agressores:
Frequência do refluxo;
Material Refluído
(
HCl, pepsina, sais biliares,
tripsina)

Defesa:
Clareamento esofágico
(peristaltismo, secreção salivar,
gravidade);

Resistência Tecidual da
mucosa esofágica;
Quadro Clínico
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O QC pode apresentar-se desde silencioso até
transtornos incapacitantes;
Sintomas digestivos: anorexia, desnutrição, disfagia,
dor epigástrica, dor retroesternal, hematêmese,
hipodesenvolvimento, melena, odinofagia, recusa
alimentar, regurgitação/ vômitos;
Sintomas
Respiratórios:
apnéia
obstrutiva,
broncoespasmo, estridor intermitente, laringite,
pneumonia, rouquidão;
Sintomas Comportamentais: alteração do sono,
irritabilidade, Síndrome de Sandifer;
Grupos de Risco para DRGE
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Neuropatas e crianças operadas de atresia de esôfago:
dismotilidade esofágica, diminuição do clareamento
esofágico, disfunção do EEI, hérnia hiatal;
Pneumopatas: tosse crônica, baixa pressão intratorácica, aumento da pressão intra-abdominal,
disfunção do EEI, hérnia hiatal;
Pacientes submetidos à quimioterapia: mucosite e
vômitos recorrentes;
Pacientes com hérnia hiatal;
Exames Complementares
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SEED
(Seriografia
esofago-estômagoduodeno): avalia anormalidades anatômicas e
motilidade esofágica, pouco sensível;
Cintilografia gastro-esofágica: identifica o
refluxo mesmo após dieta com pH neutro,
estuda o esvaziamento gástrico e detecta
aspiração pulmonar, pouco sensível para
refluxo pós-prandial tardio;
Exames Complementares
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pHmetria: avalia em condições fisiológicas e longo
período, diferencia o RGE fisiológico do patológico,
sensível e específico, exceto após ingestão de leite
(pH neutro) e na estenose esofágica;
Impedanciometria Intraluminal: detecta o movimento
retrógrado de fluidos e ar no esôfago, independe do
pH;
Manometria Esofágica: avalia a motilidade do
esôfago, principalmente para sintomas sugestivos de
dismotilidade;
Exames Complementares
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Endoscopia Digestiva Alta com Biópsia: avalia
macroscopicamente a mucosa e coleta material
para estudo histopatológico. Diagnostica as
complicações. Permite diagnóstico diferencial
com outras doenças pépticas e não pépticas;
Complicações
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Esofagite;
Estenose esofágica;
Esôfago de Barrett;
Adenocarcinoma de esôfago;
Tratamento
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RGE fisiológico: orientações a respeito de
hábitos de vida como tabagismo ativo/passivo,
dieta (pequena quantidade, evitar alimentos
que aumentam a acidez e diminuem o tônus do
EEI), postura;
Tratamento
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DRGE: alívio dos sintomas, cicatrização das lesões e
prevenção de recorrência: procinéticos ( aumentam a
pressão do EEI e a peristalse do esôfago distal
acelerando o esvaziamento gástrico): betanecol,
metoclopramida; domperidona, bromoprida e
cisaprida, neutralizadores ácidos: antagonistas do
receptor H2 da histamina (cimetidina, ranitidina,
famotidina e nizatidina) e inibidores da bomba de
prótons (omeprazol); correção cirúrgica quando
indicada;
OBRIGADA PELA
ATENÇÃO!