UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
A VEZ DO MESTRE
Elza Carneiro dos Santos Figueiredo
HIPERATIVIDADE
Brasília
2010
UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
A VEZ DO MESTRE
Elza Carneiro dos Santos Figueiredo
HIPERATIVIDADE
Monografia apresentada como prérequisito para conclusão do curso de
pós-graduação em Psicopedagia
Institucional.
Orientadora: Fabiane Muniz
Brasília
2010
RESUMO
Este projeto apresenta um estudo sobre Transtorno de Déficit de Atenção e
Hiperatividade – TDAH. É um transtorno neuropsicológico, que afeta 10% da
população mundial. De caráter hereditário, com sintomatologia clássica de falta de
atenção, hiperatividade levando a uma série de alterações comportamentais e de
relacionamento. O diagnóstico é eminentemente clínico,
executados por equipe
multidisciplinar. O TDAH representa 80% de todas as causas de dificuldade no
aprendizado. É abordado o comportamento de crianças portadoras do transtorno , e
sua trajetória na idade pré-escolar. Relata os problemas causados e sofridos pelo
hiperativo no relacionamento familiar, na escola e no convívio social. A criança
hiperativa, exige uma atenção especial por parte do professor que deve estar
preparado para saber contornar os problemas decorrentes do transtorno, sendo um
mediador entre o portador de TDAH e os demais alunos. Com uma didática e uma
ação pedagógica voltada para as necessidades especiais do hiperativo, integrada a
um acompanhamento psicológico e clínico, é possível contornar o problema de
aprendizagem desta criança. Os pais de crianças hiperativas devem procurar ajuda
de um profissional competente e especializado em TDAH, para evitar diágnóstico
equivocado, e para orientá-los a fim de tornar passível de tolerância a convivência
familiar. O essencial é o reconhecimento da doença e a busca de soluções.
METODOLOGIA
Este trabalho teve como metodologia um estudo de livros publicados sobre o
Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade –TDAH, Há vários autores da
área médica especializados em transtornos de comportamentos, como Abram
Topazewiski, Russell Barkley e Sam Goldstein,
que auxiliam estudantes, pais,
professores, educadores e interessados na área. Traz esclarecimentos sobre o
conceito e diágnóstico que ajudam pessoas que convivem com crianças portadoras
do transtorno. Dessa forma há uma grande contribuição no tratamento e manejo
para uma melhor adaptação do portador do transtorno. Atualmente muitas pesquisas
estão sendo elaboradas visando uma melhoria de vida para os portadores de TDAH
e a tendência é cada vez mais se avançar nesta área.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ................................................................................................ ....01
CAP I – TDAH ......................................................................................................04
1.1 - Características
1.2 - sintomas
CAP II – AVALIAÇÃO CLÍNICA .........................................................................14
2.1 - Diágnóstico
2.2 -Tratamento
CAP III – ATUAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA .......................................................25
3.1 - O papel da escola
3.2 - O papel do professor
3.3 - A hiperatividade e a família
CONCLUSÃO ................................................................................................... .32
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...................................................................34
INTRODUÇÃO
A presente pesquisa procura melhor esclarecer e orientar a todos que de uma
certa maneira se encontram envolvidos com a problemática do Transtorno de Déficit
de Atenção e Hiperatividade - TDAH: pais, educadores, profissionais de saúde e
estudantes.
Procura-se definir o conceito de hiperatividade,
o histórico do transtorno,
suas características, classificação e diágnóstico. Busca-se também esclarecer
dúvidas a respeito do tratamento do TDAH, o uso de medicamentos, além de relatar
as repercussões da hiperatividade no relacionamento familiar, na vida escolar e
social e os conflitos que surgem da convivência com um portador de TDAH.
Este trabalho apresenta conceitos e informações
para auxiliar a ação do
professor que lida com o hiperativo, ressaltando a importância do papel da escola na
vida do portador de TDAH, estimulando a sua auto-estima e ajudando-o a encontrar
o equilíbrio ao longo do seu tratamento multidisciplinar, ou seja, um tratamento
realizado por uma equipe em comunhão: pais, escola, médicos e terapeutas, tendo
em vista que o problema tratado foi que a criança hiperativa, em sala de aula, exige
uma maior atenção por parte do professor. Para esse problema sustentamos como
hipótese que com uma ação didática-pedagógica voltada para as necessidades
especiais do hiperativo é possível contornar muitos problemas de aprendizagem que
ele venha apresentar.
Adotamos como objetivos para este trabalho facilitar o convívio alunoprofessor diante de um quadro de hiperatividade, permitir ao educador a
identificação das características do comportamento do hiperativo, encontrar a forma
correta para auxiliar a criança hiperativa, permitir ao professor distinguir um
comportamento hiperativo de um outro distúrbio de atenção, conscientizar os pais a
lidarem com o problema do filho hiperativo de um modo mais adequado tornando-os
parceiros
do
professor
e
analisar
a
razão
de
um
mau
rendimento
escolar do hiperativo, tendo em vista que o nível intelectual deles, na maioria das
vezes, apresenta-se normal.
2
A razão de ser desta pesquisa foi que, tendo em vista o crescente número de
crianças hiperativas em sala de aula e a problemática sofrida por professores e
educadores, acredita-se na possibilidade de minimizar tais dificuldades decorrentes
da relação professor-aluno e deste com os demais colegas. O hiperativo dispersa a
atenção da turma devido ao seu comportamento irrequieto, exigindo assim do
professor uma atenção especial, muitas vezes dificultada pelo excesso de alunos
sob sua responsabilidade. Partindo-se de uma ação didática-pedagógica mais
envolvente na qual seja valorizada a afetividade, percebe-se ser possível contornar
os problemas de aprendizagem e de comportamento social do hiperativo.
Também o despreparo do educador inibe uma aprendizagem mais eficaz por
parte do hiperativo, já que o mesmo necessita de estímulos especiais capazes de
prender sua atenção. Estudos específicos obtidos nesta pesquisa busca propiciar
aos pais suportes necessários para conduzir da melhor forma a convivência familiar
e o entrosamento do hiperativo na sociedade. A hiperatividade só fica evidente no
período escolar, quando é preciso aumentar o nível de concentração para aprender.
"O diagnóstico clinico deve ser feito com base no histórico da criança. Observação
de pais e professores é fundamental". (ANDRADE, 2000). Alerta para não
diagnosticar como hiperativa pessoas mal-educadas que se sentem mais à vontade
sob o pretexto de serem consideradas "doentes" a fim de facilitar a aceitação de seu
comportamento impróprio. "Concentrar-se dá trabalho. Exige esforço mental". (TIBA,
2002). "Tanto o hiperativo como o mal-educado são irritáveis por falta de capacidade
de esperar", Gilda Rizzo que admite que crianças hiperativas dão muito trabalho à
professora, mas não aconselha combater a agitação, mas proporcionar atividades
variadas que ocupem a criança o maior período de tempo possível dando a ela
liberdade de escolha e de movimentos. (RIZZO, 1985). Reúne questões pertinentes
às dúvidas mais freqüentes e as respectivas respostas, orientando médicos,
psicólogos, professores e pais. Em uma de suas abordagens fala sobre as
repercussões gerais que se verificam no paciente hiperativo não tratado e alerta que
o mesmo apresenta maiores dificuldades no rendimento escolar, no relacionamento
familiar e social, fatos estes que podem ser os desencadeadores de distúrbios
comportamentais importantes. Abram Topazewski diz ainda que dependendo da sua
classe social, o hiperativo pode ter uma tendência maior para ingressar no mundo da
deliqüencia e das drogas (Topazewski ,1999).
3
San Goldstein psicólogo, diretor do Centro de Neurologia, Aprendizagem e
Comportamento em Salt City, Uthah, U.S.A. e autor de vários livros sobre TDAH,
alerta sobre 4 subtipos de TDAH: - o desatento, o hiperativo/impulsivo, o combinado
e o não específico e descreve o comportamento observado em cada um deles. Para
ele o tratamento de crianças com TDAH exige um esforço coordenado entre
profissionais da área médica, saúde mental e pedagógica em conjunto com os pais.
Sugere uma variedade de intervenções específicas que o professor pode fazer para
ajudar a criança com TDAH a se ajustar melhor na sala de aula. Segundo ele com a
crescente conscientização e compreensão da comunidade em relação ao impacto
significativo que os sintomas do TDAH têm sobre as pessoas e suas famílias, o
futuro parece mais promissor.
A metodologia utilizada neste trabalho foi a de Análise de Conteúdo de livros
didáticos sobre o transtorno de déficit de Atenção e Hiperatividade -TDAH.
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I – TDAH
O Transtorno do Déficit de Atenção com Hiperatividade (TDAH) é um
transtorno neurobiológico, de causas genéticas, que aparece na infância e
freqüentemente acompanha o indivíduo por toda a sua vida. Ele se caracteriza por
sintomas de desatenção, inquietude e impulsividade. Ele é chamado às vezes de
DDA (Distúrbio do Déficit de Atenção).
Ansiedade, inquietação, euforia e distração freqüentes podem significar mais
do que uma fase na vida de uma criança: os exageros de conduta, diferenciam
quem vive um momento atípico daqueles que sofrem de Transtorno do Déficit de
Atenção com Hiperatividade (TDAH), doença precoce e crônica que provoca falhas
nas funções do cérebro responsáveis pela atenção e memória. De origem genética,
o TDAH tem como fatores predominantes, e não necessariamente simultâneos, a
desatenção, a impulsividade e a hiperatividade, além de influências externas
relevantes,
como
traumas
inclusive
cerebrais,
infecções,
desnutrição
ou
dependência química dos pais.
No caso das crianças, o TDAH pode aparecer desde a gravidez, quando o
bebê se mexe além do normal, ou durante o crescimento, no máximo até os sete
anos de idade. Se a pessoa não for tratada desde cedo à base de estimulantes,
antidepressivos e terapias, na fase adulta poderá ter sintomas de distração, falta de
concentração e deficiência na coordenação de idéias ainda mais acentuadas.
O psiquiatra da infância e da adolescência do Instituto de Psiquiatria do Hospital das
Clínicas Ênio Roberto de Andrade, explica que 30% a 70% dos indivíduos que
sofrem dessa doença tomam medicamentos por toda a vida. "Como as causas e os
efeitos são de difícil diagnóstico, o tratamento não é voltado para a cura da doença,
mas para a remissão", diz. Quando se pensa em TDAH, a responsabilidade sobre a
causa recai sobre toxinas, problemas no desenvolvimento, alimentação, ferimentos
ou malformação, problemas hereditários e familiares. Já foi sugerido que essas
possíveis causas afetam o funcionamento do cérebro e, como tal, o TDAH pode ser
considerado um distúrbio funcional do cérebro. Pesquisas mostram diferenças
significativas na estrutura e no funcionamento do cérebro de pessoas com TDAH,
particularmente nas áreas do hemisfério direito do cérebro, no córtex pré-frontal,
5
gânglios da base, corpo caloso e cerebelo. Esses estudos estruturais e metabólicos
somados a estudos genéticos e sobre a família, bem como as pesquisas sobre
reação a drogas, demonstram claramente que o TDAH é um transtorno
neurobiológico. Apesar da intensidade dos problemas enfrentados pelos portadores
do TDAH variar de acordo com suas experiências de vida, está claro que a genética
é o fator básico na determinação do aparecimento dos sintomas do TDAH. (Andrade,
2000)
1.1 Características da hiperatividade
As características do TDAH aparecem bem cedo para a maioria das pessoas,
logo na primeira infância. O distúrbio é caracterizado por comportamentos crônicos,
com duração de no mínimo seis meses, que se instalam definitivamente antes dos 7
anos. Atualmente, quatro subtipos de TDAH foram classificados: (Andrade, 2000)
- Tipo desatento
A pessoa apresenta pelo menos, seis das seguintes características:
- Não enxerga detalhes ou faz erros por falta de cuidado.
- Dificuldade em manter a atenção.
- Parece não ouvir.
- Dificuldade em seguir instruções.
- Dificuldade na organização.
- Evita / não gosta de tarefas que exigem um esforço mental prolongado.
- Freqüentemente perde os objetos necessários para uma atividade.
- Distrai-se com facilidade.
- Esquecimento nas atividades diárias.
- Tipo hiperativo/ impulsivo
É definido se a pessoa apresenta seis das seguintes características:
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- Inquietação, mexendo as mãos e os pés ou se remexendo na cadeira.
- Dificuldade em permanecer sentada.
- Corre sem destino ou sobe nas coisas excessivamente (em adulto, há um
sentimento subjetivo de inquietação).
- Dificuldade em engajar-se numa atividade silenciosamente.
- Fala excessivamente.
- Responde a perguntas antes delas serem formuladas.
- Age como se fosse movida a motor.
- Dificuldade em esperar sua vez.
- Interrompe e se interrompe.
- Tipo combinado
É caracterizado pela pessoa que apresenta os dois conjuntos de critérios dos
tipos desatento e hiperativo / impulsivo. Falta de atenção sustentada, hiperatividade
e impulsividade.
Apresenta maior prejuízo no funcionamento global. Quando
comparado aos outros 2 tipos é o que apresenta também maior número de
comorbidades
- Tipo não específico
A pessoa apresenta algumas dificuldades, mas número insuficiente de
sintomas para chegar a um diagnóstico completo. Esses sintomas, no entanto,
desequilibram a vida diária. porém alguns dos sintomas estão presentes e
prejudicando seu desempenho escolar, familiar e profissional, o critério passa a
ser então mais dimensional do que quantitativo.
1.2 SINTOMAS
- Crianças e adolescentes
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As crianças com TDAH, em especial os meninos, são agitadas ou inquietas.
Freqüentemente têm apelido de "bicho carpinteiro" ou coisa parecida. Na idade préescolar, estas crianças mostram-se agitadas, movendo-se sem parar pelo ambiente,
mexendo em vários objetos como se estivessem “ligadas” por um motor. Mexem pés
e mãos, não param quietas na cadeira, falam muito e constantemente pedem para
sair de sala ou da mesa de jantar.
Elas têm dificuldades para manter atenção em atividades muito longas,
repetitivas ou que não lhes sejam interessantes. Elas são facilmente distraídas por
estímulos do ambiente externo, mas também se distraem com pensamentos
"internos", isto é, vivem "voando". Nas provas, são visíveis os erros por distração
(erram sinais, vírgulas, acentos, etc.). Como a atenção é imprescindível para o bom
funcionamento da memória, elas em geral são tidas como "esquecidas": esquecem
recados ou material escolar, aquilo que estudaram na véspera da prova, etc. (o
"esquecimento" é uma das principais queixas dos pais). Quando elas se dedicam a
fazer algo estimulante ou do seu interesse, conseguem permanecer mais tranqüilas.
Isto ocorre porque os centros de prazer no cérebro são ativados e conseguem dar
um "reforço" no centro da atenção que é ligado a ele, passando a funcionar em
níveis normais. O fato de uma criança conseguir ficar concentrada em alguma
atividade não exclui o diagnóstico de TDAH. É claro que não fazemos coisas
interessantes ou estimulantes desde a hora que acordamos até a hora em que
vamos dormir: os portadores de TDAH vão ter muitas dificuldades em manter a
atenção em um monte de coisas.
Elas também tendem a ser impulsivas (não esperam a vez, não lêem a
pergunta até o final e já respondem, interrompem os outros, agem antes de pensar).
Freqüentemente também apresentam dificuldades em se organizar e planejar aquilo
que querem ou precisam fazer.
Seu desempenho sempre parece inferior ao esperado para a sua capacidade
intelectual. O TDAH não se associa necessariamente a dificuldades na vida escolar,
embora esta seja uma queixa freqüente de pais e professores. É mais comum que
os problemas na escola sejam de comportamento que de rendimento (notas).
Um aspecto importante: as meninas têm menos sintomas de hiperatividadeimpulsividade que os meninos (embora sejam igualmente desatentas), o que fez
com que se acreditasse que o TDAH só ocorresse no sexo masculino. Como as
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meninas não incomodam tanto, eram menos encaminhadas para diagnóstico e
tratamento médicos.
O portador de TDAH fica com dificuldade para realizar sozinho suas tarefas,
principalmente quando são muitas, e o tempo todo precisa ser lembrado pelos outros
sobre o que tem para fazer. Isso tudo pode causar problemas na faculdade, no
trabalho ou nos relacionamentos com outras pessoas. A persistência nas tarefas
também pode ser difícil para o portador de TDAH, que freqüentemente “deixa as
coisas pela metade”.
Na idade escolar, crianças com TDAH apresentam uma maior probabilidade
de repetência, evasão escolar, baixo rendimento acadêmico e dificuldades
emocionais e de relacionamento social. Supõe-se que os sintomas do TDAH sejam
catalisadores, tornando as crianças vulneráveis ao fracasso nas duas áreas mais
importantes para um bom desenvolvimento - a escola e o relacionamento com os
colegas. À medida que cresce o conhecimento médico, educacional, psicológico e
da comunidade a respeito dos sintomas e dos problemas ocasionados pelo TDAH,
um número cada vez maior de pessoas está sendo corretamente identificado,
diagnosticado e tratado. Mesmo assim, suspeita-se que um grupo significativo de
pessoas com TDAH ainda permanece não identificado ou com diagnóstico incorreto.
Seus problemas se intensificam e provocam situações muito difíceis no confronto da
vida normal.
O TDAH é com freqüência, apresentado, erroneamente, como um tipo
específico de problema de aprendizagem. Ao contrário, é um distúrbio de realização.
Sabe-se que as crianças com TDAH são capazes de aprender, mas têm dificuldade
em se sair bem na escola devido ao impacto que os sintomas do TDAH têm sobre
uma boa atuação. Por outro lado 20% a 30% das crianças com TDAH também
apresentam um problema de aprendizagem, o que complica ainda mais a
identificação correta e o tratamento adequado. Pessoas que apresentaram sintomas
de TDAH na infância demonstraram uma probabilidade maior de desenvolver
problemas relacionados com comportamento opositivo desafiador, delinqüência,
transtorno de conduta, depressão e ansiedade. Os pesquisadores, no entanto,
sugerem que o resultado desastroso apresentado por alguns adolescentes não é
uma conseqüência apenas do TDAH, mas, antes, uma combinação de TDAH com
outros transtornos de comportamento, especialmente nos jovens ligados a atitudes
criminosas e abuso de substâncias.
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- Em adultos
A existência da forma adulta do TDAH foi oficialmente reconhecida apenas
em 1980 pela Associação Psiquiátrica Americana. E, desde então inúmeros estudos
têm demonstrado a presença do TDAH em adultos. Passou-se muito tempo até que
ela fosse amplamente divulgada no meio médico e ainda hoje, observa-se que este
diagnóstico é apenas raramente realizado, persistindo o estereótipo equivocado de
TDAH: um transtorno acometendo meninos hiperativos que têm mau desempenho
escolar. Muitos médicos desconhecem a existência do TDAH em adultos e quando
são procurados por estes pacientes, tendem a tratá-los como se tivessem outros
problemas (de personalidade, por exemplo). Quando existe realmente um outro
problema associado (depressão, ansiedade ou drogas), o médico só diagnostica
este último e “deixa passar” o TDAH.
Atualmente acredita-se que em torno de 60% das crianças com TDAH
ingressarão na vida adulta com alguns dos sintomas (tanto de desatenção quanto de
hiperatividade-impulsividade) porém em menor número do que apresentavam
quando eram crianças ou adolescentes.
Para se fazer o diagnóstico de TDAH em adultos é obrigatório demonstrar que
o transtorno esteve presente desde criança. Isto pode ser difícil em algumas
situações, porque o indivíduo pode não se lembrar de sua infância e também os pais
podem ser falecidos ou estar bastante idosos para relatar ao médico. Mas em geral
o indivíduo lembra de um apelido (tal como “bicho carpinteiro”, etc.) que denuncia os
sintomas de hiperatividade-impulsividade e lembra de ser muito “avoado”, com
queixas freqüentes de professores e pais.
Os adultos com TDAH costumam ter dificuldade de organizar e planejar suas
atividades do dia a dia. Por exemplo, pode ser difícil para uma pessoa com TDAH
determinar o que é mais importante dentre muitas coisas que tem para fazer,
escolher o que vai fazer primeiro e o que pode deixar para depois. Em conseqüência
disso, quem TDAH fica muito “estressado” quando se vê sobrecarregado (e é muito
comum que se sobrecarregue com freqüência, uma vez que assume vários
compromissos diferentes), pois não sabe por onde começar e tem medo de não
conseguir dar conta de tudo. Os indivíduos com TDAH acabam deixando trabalhos
pela metade, interrompem no meio o que estão fazendo e começam outra coisa, só
10
voltando ao trabalho anterior bem mais tarde do que o pretendido ou então se
esquecendo dele.
Relatos sobre adultos com TDAH mostraram que eles enfrentam problemas
sérios de comportamento anti-social, desempenho educacional e profissional pouco
satisfatório, depressão, ansiedade e abuso de substâncias. Infelizmente muitos
adultos de hoje não foram diagnosticados como crianças com TDAH. Cresceram
lutando com uma deficiência que freqüentemente, passou sem diagnóstico, foi mal
diagnosticada ou, então, incorretamente tratada. A maioria dos adultos com TDAH
apresenta sintomas similares aos apresentados pelas crianças. São freqüentemente
inquietos, facilmente distraídos, lutam para conseguir manter o nível de atenção, são
impulsivos e impacientes. Suas dificuldades em manejar situações de "stress" levam
a grandes demonstrações de emoção. No ambiente de trabalho, é possível que
consigam alcançar boa posição profissional ou status compatível com sua educação
familiar ou habilidade intelectual.
Critérios Gerais: (Kaplan & Sadock, 1993)
a) Alguns dos sintomas de desatenção ou hiperatividade-impulsividade
estavam presentes antes dos sete anos de idade;
b) Presença de seis (ou mais) sintomas de desatenção e/ou seis (ou mais)
sintomas de hiperatividade-impulsividade, que persistiram por pelo menos seis
meses, em grau mal adaptativo, e inconsistente com seu nível de desenvolvimento;
c) Algum comprometimento causado pelos sintomas está presente em dois ou
mais contextos (por exemplo, na escola, no trabalho e em casa);
d) Deve haver clara evidencia de prejuízo clinicamente significativo no
funcionamento social, acadêmico ou ocupacional;
e) Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o transcurso de outros
transtornos: Transtorno Global do Desenvolvimento; Esquizofrenia ou outro
Transtorno Psicótico, Transtorno do Humor, Transtorno Dissociativo, Transtorno de
Ansiedade, nem são mais bem explicados por esses outros transtornos mentais.
Como a incidência de manifestações de TDAH em adultos exige ainda maior
estudo e atenção, muitas vezes o diagnóstico vem com a nomenclatura: TDAH sem
outra especificação (SOE). Os sinais residuais do transtorno incluem impulsividade e
déficit de atenção, identificados em dificuldades para dar curso e organização em um
trabalho, fácil distração, incapacidade de concentrar-se, tomadas súbitas de
decisões sem medir conseqüências, por exemplo. Muitos adultos com o transtorno
11
associam uma baixa auto-estima relacionada ao desempenho comprometido que
afetam funcionamentos sociais e ocupacionais. Não raro sofrem de um transtorno
depressivo secundário. A terapia psicofarmacológica pode precisar de cuidados
contínuos indefinidamente, e deve ser monitorada quanto à resposta à medicação e
à aderência ao tratamento. O propósito vem a ser uma diminuição da impulsividade
e melhora no humor (Kaplan & Sadock, 1993).
Apesar
de
serem
identificadas
numerosas
semelhanças
entre
as
características de comportamento de crianças e adultos com TDAH, foram feitas
várias distinções. Uma delas é a redução em níveis globais de hiperatividade entre
adultos. Tal diferença, associada ao fato de que os critérios do DSM-IV foram
desenvolvidos principalmente para crianças, estimulou os autores a pesquisar sobre
o assunto. Deve haver uma adaptação desses critérios para a avaliação de TDAH
em adultos, os mais importantes são história de infância consistente com TDAH e,
quando adulto, hiperatividade e concentração pobre, além de dois dos seguintes:
labilidade afetiva, temperamento quente, inabilidade para completar tarefas e
desorganização, acentuada intolerância e impulsividade. Para identificar os prejuízos
com mais precisão em adultos, foram operacionalizados por
domínios:
Hiperatividade motora (por exemplo, inquietude e uma inabilidade para persistir em
atividades sedentárias); (Silva, 2003)
a) Déficits de atenção (por exemplo, distrabilidade e esquecimento);
b) Labilidade afetiva (oscilações espontâneas em humor);
c) Temperamento quente (episódios de irritabilidade e excitabilidade);
d) Reação emocional excessiva (crises interferem em resolver os problemas
apropriadamente);
e) Desorganização (aproximação fortuita para atividades);
f) Impulsividade (por exemplo, interrompem os outros e mostram decisão
apressada que fazem);
g) Características associadas (por exemplo, história de TDAH no histórico
familiar).
Os estudos atuais têm identificado vários sintomas em adultos com
diagnóstico de TDAH. Eles podem apresentar dificuldades com relações afetivas
instáveis (separações, divórcios); instabilidade profissional que persiste ao longo da
vida; rendimentos abaixo de suas reais capacidades no trabalho e na profissão; falta
de capacidade para manter a atenção por um período longo; falta de organização
12
(carente de disciplina); insuficiente capacidade para cumprir o que se comprometem;
incapacidade para estabelecer cumprir uma rotina; esquecimentos, perdas e
descuidos importantes; depressão e baixa autoestima; dificuldades para pensar e se
expressar com clareza; tendência a atuar impulsivamente e interromper os outros;
dificuldades de escutar e esperar sua vez de falar; freqüentes acidentes
automobilísticos devido à distração; freqüente consumo de álcool e abuso de
substância. Além disso, existem ainda sintomas que permitem a identificação de
TDAH, mas não são considerados “oficiais”. É preciso lembrar, que estes devem
aparecer de forma exacerbada: baixa auto-estima; sonolência diurna (dormir como
uma pedra); “pavio curto” (mistura de impulsividade e irritabilidade); necessidade de
ler mais de uma vez para “fixar” o que leu; dificuldade de levantar de manhã, de se
“ativar” no início do dia; adiamento constante das coisas; mudança de interesse o
tempo todo; intolerância a situações monótonas e repetitivas; busca constante por
coisas estimulantes ou diferentes e variações freqüentes de humor. (Mattos, 2003)
Adultos com TDAH apresentam dificuldades específicas da função de
atenção, há uma tendência pronunciada de distração, esquecimento, repetições de
erros, além de perderem coisas, não recordarem o que acabaram de ler, de
necessitarem perguntar muitas vezes o mesmo e evitarem sistematicamente toda
leitura que não seja do seu interesse específico. Geralmente envolvem-se em
atividades de pouca atenção e concentração por apresentarem tais dificuldades.
Isso não significa não prestar atenção nunca, mas em muitas ocasiões, ou na
maioria delas a pessoa está dispersa, “no mundo da lua”. No trabalho, custam a se
organizar, permanecer atentas e terminar uma tarefa. O tempo que necessitam
geralmente é muito maior do que se espera e rendem mais quando estão sozinhos.
Mostram dificuldades também com a memória de trabalho, que permite os processos
de comparação, processamento e emissão de uma resposta correta. Adultos com
TDAH não são críticos quanto a suas dificuldades de atenção e poucos se dão conta
do problema. Isto acontece porque sempre foram dispersos e desatentos, erram
repetidamente, perdem coisas, não recordam o que acabam de ler, necessitam
perguntar várias vezes a mesma coisa e evitam leitura que não seja de seu interesse
específico. E são capazes de dormir ou desligar diante de assuntos que não lhe
interessam diretamente, indicando que são pessoas que padecem de um problema
de atenção. Muitas vezes se dedicam a trabalhos que exijam pouca atenção e
concentração, mostrando uma clara dificuldade para conseguir o mínimo de
13
concentração suficiente para manter qualquer atividade. Ser detentor do diagnóstico
de TDAH não significa que não preste atenção nunca, e, sim, que em muitas
ocasiões, ou na maioria das vezes, o paciente está disperso. Em outros momentos,
pode permanecer concentrado e ser constante numa tarefa. Mesmo que o problema
seja crônico não quer dizer que esteja sempre presente. Isto remete ao que muitos
autores colocam de que portadores de TDAH mostram a atenção flutuante que em
determinados momentos são atentos e em outros não. (Mattos, 2003)
14
2- AVALIAÇÃO CLÍNICA
2.1 Diagnóstico
O diagnóstico do TDAH é um processo de múltiplas facetas. Diversos
problemas biológicos e psicológicos podem contribuir para a manifestação de
sintomas similares apresentados por pessoas com TDAH. Por exemplo: a falta de
atenção é uma das características do processo de depressão. Impulsividade é uma
descrição típica de delinqüência.
O diagnóstico de TDAH pede uma avaliação ampla. Não se pode deixar de
considerar e avaliar outras causas para o problema, assim é preciso estar atento à
presença de distúrbios concomitantes (comorbidades). O aspecto mais importante
do processo de diagnóstico é um cuidadoso histórico clínico e desenvolvimental. A
avaliação do TDAH inclui, freqüentemente, um levantamento do funcionamento
intelectual, acadêmico, social e emocional. O exame médico também é importante
para esclarecer possíveis causas de sintomas semelhantes aos do TDAH (por
exemplo: reação adversa à medicação, problema de tireóide, etc). O processo de
diagnóstico deve incluir dados recolhidos com professores e outros adultos que de
alguma maneira, interagem de maneira rotineira com a pessoa que está sendo
avaliada. Embora se tenha tornado prática popular testar algumas habilidades como
resolução de problemas, trabalhos de computação e outras, a validade dessa prática
bem como sua contribuição adicional a um diagnóstico correto, continuam a ser
analisadas pelos pesquisadores. (Andrade, 2000)
Apesar do TDAH ser mais comum em meninos, as meninas com o problema
podem ter um resultado mais negativo no estado psiquiátrico na puberdade".
Estudos realizados num período de dez a trinta anos, comprovou-se que as meninas
hiperativas foram duas vezes mais propensas que os meninos a serem
hospitalizadas na vida adulta. A razão para que isso aconteça "pode ser devido a
uma diferença biológica de sexo. "Os garotos podem ser mais vulneráveis a
desenvolver o TDAH, mas quando a hiperatividade ocorre nas meninas, as
conseqüências são mais agravantes". Para o psiquiatra Ênio Roberto de Andrade
15
essa incidência de TDAH em meninos - cerca de oitenta por cento dos casos, está
relacionado também ao hormônio masculino testosterona. (Andrade, 2000)
No diagnóstico de adultos com TDAH, mais importante ainda é conseguir o
histórico cuidadoso da infância, do desempenho acadêmico, dos problemas
comportamentais e profissionais. À medida que aumenta o reconhecimento de que o
transtorno é permanente durante a vida da pessoa, os métodos e questionários
relacionados com o diagnóstico de um adulto com TDAH estão sendo padronizados
e tornados cada vez mais acessíveis. Há algumas diferenças notáveis entre um
portador de TDAH e um , mero mal-educado. O portador de TDAH continua agitado
diante de situações novas, isto é, não consegue controlar seus sintomas. Já o maleducado, primeiro avalia bem o terreno e manipula situações buscando obter
vantagens sobre os outros.
Diagnósticos apressados e equivocados têm feito pessoas mal-educadas
ficarem à vontade para serem mal educadas sob o pretexto de que estão dominadas
pelo TDAH. O fato de serem consideradas doentes facilita a aceitação de seu
comportamento impróprio. É mais fácil agir sem a necessária adequação de ser
humano e cair na escala animal liberando tudo o que se tem vontade de fazer.
"Concentrar-se dá trabalho. Exige esforço mental" (TIBA, 2002). como a criança não
suporta isso, começa a se agitar, a prestar atenção em outra coisa. Antes dos pais
lidarem com o filho como apenas um mal-educado, ou como um portador do TDAH,
é importante que consulte um médico e recebam a orientação correta, base
fundamental da boa educação. "Tanto o portador de TDAH como o mal-educado são
irritáveis por falta de capacidade de esperar. A espera é um exercício". (TIBA, 2002).
De uma forma geral, as pesquisas têm mostrado o TDAH associado a outros
diagnósticos. São altos os índices de comorbidade entre TDAH e abuso ou
dependência química na adolescência e em adultos. Conforme este mesmo autor, o
TDAH na infância é um fator de risco para uso ou dependência de drogas na
adolescência e idade adulta. Além disso, a presença de comorbidades associadas
ao TDAH, tais como, transtorno do humor bipolar, depressão, transtornos de
ansiedade, abuso de álcool e drogas, aumentam o grau de comprometimento numa
significativa parcela de pessoas. Resultados preliminares de um estudo com uma
amostra considerada pequena, frente à prevalência estimada do transtorno na
população, indicam que além do comprometimento associado aos sintomas básicos
de desatenção, hiperatividade e impulsividade, crianças e adolescentes portadores
16
de TDAH com significativa freqüência podem apresentar comorbidade com outros
transtornos psiquiátricos, o que aumenta potencialmente o seu comprometimento
funcional. Tendo em vista que o Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade é
mais freqüente no sexo masculino e mais facilmente observado em crianças em
idade escolar, os sintomas de desatenção afetam o trabalho em sala de aula e o
desempenho acadêmico. Os sintomas de impulsividade também podem levar ao
rompimento de regras familiares, educacionais e interpessoais, especialmente na
adolescência. Ao final da infância, os sinais de excessiva atividade motora ampla
passam a ser menos comum, podendo os sintomas de hiperatividade limitar-se à
inquietação ou uma sensação íntima de agitação ou nervosismo. As semelhanças
dos sintomas do TDAH com algumas das outras síndromes psicopatológicas
dificultam o diagnóstico. Além disso, os adultos diagnosticados com TDAH
geralmente vêm de uma infância marcada por dificuldades. Eles expressam um
comportamento bastante desadaptativo e deveriam ser reconhecidos como
indivíduos que, por definição, lutaram com dificuldades psicossociais duradouras.
Conseqüentemente, os profissionais de saúde mental não só devem ter
conhecimento
das
desordens
de
comportamento
e
psicopatologia
do
desenvolvimento, mas também devem possuir sensibilidade para confrontar as
dificuldades nos adultos e as complexidades associadas ao grau de desadaptação
dos sintomas de desatenção e hiperatividade e impulsividade relacionados aos
níveis de idade apropriados. (Rohde 2000)
17
Transtornos psiquiátricos devem ser considerados no diagnóstico diferencial
de TDAH em Adultos como:
- Depressão Maior: tem como características similares ao TDAH dificuldade
de concentração, de atenção e de memória e dificuldade na conclusão das tarefas.
Como características distintas do TDAH, o humor disfórico constante ou anedonia,
sonolência e perturbação do apetite.
-
Transtorno do Humor Bipolar : as características similares do TDAH são a
hiperatividade, dificuldades em manter atenção e foco; oscilações de
humor. As características distintas são a disforia ou humor eufórico,
insônia e ilusões.
-
Transtorno de Ansiedade: demonstra características similares à excitação
e à dificuldade de concentração. Apresenta como características distintas
apreensão exagerada, preocupação e sintomas somáticos de ansiedade.
-
Abuso de Susbstâncias ou Dependência Química: Mostram como
características similares dificuldades com atenção, concentração, memória
e oscilações de humor. Como características distintas
apresentam um padrão patológico de uso de substâncias com conseqüências
sociais, tolerância e dependência psicológica.
-
Transtorno de Personalidade Borderline e Anti-Social: evidenciam como
características similares impulsividade e labilidade afetiva e como características
distintas, histórias judiciais (Anti-social), comportamento auto prejudicial ou suicida
(Borderline), falta de reconhecimento de que o comportamento é auto-destrutivo.
Dos quadros clínicos, o que mais causa confusão com o TDAH é o transtorno de
humor bipolar.
Estudos
diversos
utilizando
técnicas
de
neuro-imagem
revelam
um
comprometimento do lobo frontal e de estruturas subcorticais com ele relacionadas.
Evidenciou-se em pacientes com TDAH uma simetria anormal do
córtex pré-frontal. Normalmente o córtex pré-frontal direito é ligeiramente maior que
o esquerdo e nos pacientes em questão haveria uma redução do córtex pré-frontal
direito. Acredita-se que os lobos frontais possuam uma função executiva,
compreendendo a capacidade de iniciar, manter, inibir e desviar a atenção.
Gerenciar as informações recebidas, integrar a experiência atual com a passada,
monitorar o comportamento presente, inibir respostas inadequadas, organizar e
planejar a obtenção de metas futuras é tarefa dos lobos frontais. Assim é possível
18
compreender muitas das manifestações de TDAH como resultado de uma
deficiência do desenvolvimento do processo inibitório normal, o que exerce papel
importante na função executiva do lobo frontal. Acredita-se também, que a
ocorrência do TDAH é um distúrbio genético, a maioria dos trabalhos recentes
encontra evidências de que se trata de um distúrbio neurobiológico. Os trabalhos
podem ser reunidos em dois grandes grupos, um que enfatiza o déficit funcional de
certos neurotransmissores e outro grupo de estudos que enfatiza o déficit funcional
do lobo frontal, o córtex cerebral, mais precisamente. Acredita-se que, dos
neurotransmissores conhecidos, estariam envolvidas com o TDAH a dopamina e a
noradrenalina. A favor desta hipótese está o fato de que medicamentos capazes de
atenuar os sintomas do TDAH são feitos das mesmas substâncias que aumentam as
quantidades de dopamina e de noradrenalina disponíveis no cérebro. Em suma,
acredita-se que o TDAH é como uma disfunção executiva do lobo frontal. (Barkley
2002)
Principais funções executivas do lobo frontal cuja alteração está vinculada ao
TDAH O conceito de disfunção é fundamental quando se pensa em um diagnóstico.
Não existe um sinal patognomônico de TDAH, já que as características mencionadas
desse distúrbio são comuns a todas as pessoas em algum grau durante períodos
variáveis da vida. Para o diagnóstico, é importante lembrar que o TDAH é uma
condição que acompanha a pessoa desde sempre, portanto não é adquirida.
Também cabe lembrar que existe a possibilidade de uma gama variável de
intensidade do quadro clínico, indo desde casos leves ou discretos até casos graves
com intenso comprometimento funcional (Barkley, 2002; Mattos, 2003). As principais
funções executivas cuja alteração se vincula ao TDAH, são:
- Organização, hierarquização e ativação da informação: o sujeito requer
pressão para começar e cumprir a tarefa em tempo (desorganização); tem
dificuldade
para
estabelecer
prioridades
na
atividade;
troca
de
tarefas
continuamente, ou seja, tem necessidade de variar.
- Focalização e sustentação da atenção: a pessoa apresenta distração fácil
por estímulos internos e externos; é incapaz de filtrar estímulos; perde o foco quando
lê; necessita de lembretes para manter em sua tarefa habitual; apresenta
inconstância e abandono precoce no que se envolve.
19
- Alerta e velocidade de processamento: o sujeito tem excessiva sonolência,
falta de motivação e cansaço constante; esgotamento fácil do esforço; pouca
velocidade de processamento.
- Manejo da frustração e modulação do afeto: o paciente apresenta baixa
tolerância à frustração
e
baixa
auto-estima; hipersensibilidade
a
críticas;
irritabilidade; preocupações excessivas e perfeccionismo.
- Utilização e evocação da memória de trabalho: a pessoa apresenta
esquecimento de responsabilidades e objetivos pessoais; tem dificuldade nos
seguintes aspectos: conservação (a informação não é incorporada), seguimento de
seqüências, manutenção de dois ou mais elementos simultaneamente e para trazer
do arquivo a informação armazenada. Em geral,
nesse contexto inclui-se a
habilidade vinculada à capacidade de organizar e planejar uma tarefa. Isso tem
relação com a capacidade para selecionar os objetivos, iniciar e sustentar um plano
de ação e executá-lo, inibir distrações, trocar estratégias de modo flexível de acordo
com que o caso requer e auto-regular e controlar o curso da ação para assegurar se
a meta proposta está em vias de ter sucesso. Com freqüência, as alterações das
Funções Executivas fazem parte de vários quadros neuropsicológicos e patológicos
e entre eles está inserido o TDAH. Em síntese, organização, antecipação,
planejamento, controle inibitório, memória de trabalho, flexibilidade, auto-regulação e
controle da conduta constituem requisitos importantes para resolver problemas de
maneira eficaz e eficiente. perfis neuropsicológicos se diferenciam quanto aos
subtipos do TDAH. O subtipo “sem hiperatividade” (tipo desatento) associa-se com
dificuldades envolvendo a atenção seletiva e a velocidade de processamento de
informações. Já o subtipo “com hiperatividade” associa-se à dificuldade na
sustentação da atenção durante um tempo longo, tendo maior vulnerabilidade de
distração. Os TDAH tipo desatento demonstram piores desempenhos nos testes de
destreza viso-motora, velocidade de processamento que pode ser observado no
subtestes Dígitos da Escala Wechsler e na recuperação mnêmica verbal. Os TDAH
tipo hiperativo não se diferenciam dos protocolos normais. Assim o desempenho nos
TDAH tipo desatento tendem a apresentar as maiores dificuldades. As funções
executivas são processos de controle que envolvem a capacidade inibitória, demora
no tempo de resposta que possibilite o indivíduo a iniciar, manter, deter e trocar seus
processos mentais para o qual deve estabelecer prioridades, organizar-se e por em
prática uma estratégia. Devido à multiplicidade de variáveis envolvidas no TDAH, o
20
estudo do déficit das funções cognitivas promove um ponto de unificação e de
compreensão renovados. Por isso que os principais estudiosos do TDAH atualmente
tendem a ver o transtorno como um déficit de controle inibitório, mais que como um
simples problema de atenção (Mattos, 2002).
A avaliação adequada consiste no atendimento com psicólogo, neurologista
ou psiquiatra. Uma avaliação mais abrangente como o uso de escalas de sintomas e
testes psicológicos para identificar deficiência cognitiva pode colaborar no
diagnóstico. Dados de sua história de vida, no sentido de avaliar se as dificuldades
persistem desde a infância, também contribuem de forma significativa nessa
avaliação. Ainda, é importante verificar a presença ou não de comorbidades
(ansiedade, depressão, transtorno do humor, dificuldades de aprendizagem) e fazer
o diagnóstico diferencial que justifique os sintomas apresentados. A história da
pessoa deve ser investigada cuidadosamente, entrevistando um ou mais membros
da família, pois é bastante comum a falta de insight desses pacientes para o próprio
comportamento. A vida escolar deve ser bem examinada, embora não seja raro a
pessoa bem dotada intelectualmente compensar o déficit da atenção e ter bom
rendimento nos estudos. O transtorno não impede de forma absoluta a
concentração, alguns indivíduos são capazes de um bom desempenho na área do
trabalho, por exemplo, até em função do alto grau de interesse, porém em todos os
outros momentos a atenção pode falhar de forma desastrosa.
Nas entrevistas, o avaliador deve buscar o maior número possível de dados
sobre a história do desenvolvimento, sendo importante confirmar informação com
outras fontes, como os pais, cônjuge e boletins escolares. Os sintomas devem estar
constantemente presentes desde a infância. Ainda nas entrevistas, é necessário
investigar o impacto dos sintomas do TDAH na vida profissional e escolar e nos
relacionamentos afetivos. Como muitas das dificuldades aparecem na área
profissional, deve-se avaliar a atenção, a concentração, a distrabilidade e a memória
de curto prazo analisando o paciente ao executar tarefas no seu trabalho.
E para concluir, avaliar a presença de outras desordens psiquiátricas e abuso
de substância. Como se pode ver, o processo de avaliação do TDAH caracteriza-se,
principalmente, por ser tipicamente clínico. Baseia-se nos critérios diagnósticos do
DSM-IV, que os estudiosos no assunto adaptaram para a vida adulta. Contudo, os
estudos mostram avanços que, espera-se, sejam considerados na próxima edição
deste manual. Trata-se de um processo complexo e trabalhoso visto que muitas
21
comorbidades se apresentam com a mesma sintomatologia do TDAH. É uma
avaliação multifatorial que visa coletar uma série de informações, analisar as mais
pertinentes com o TDAH para poder chegar num diagnóstico final. Os sintomas
apresentados referentes às comorbidades não devem ser desconsiderados, pois um
adulto com TDAH pode ser tratado concomitantemente com outros transtornos. Os
adultos que são encaminhados para avaliação muitas vezes se apresentam com um
quadro “florido”, isto é, demonstram uma série de sintomas que são pertinentes
também a outros transtornos dificultando a identificação e consequentemente o
processo de avaliação.
Para o psicólogo, é de grande valia o uso de testes psicológicos nessa
avaliação clínica. O diagnóstico não pode ser firmado por uma única via de
investigação, sendo assim, os testes psicológicos vem a ser elementos auxiliares, de
utilidade quando se investigam distúrbios de aprendizado ou de deterioração mental
para fins de diagnóstico diferencial ou comorbidade. Testes projetivos e de
personalidade como HTP, TAT, Rorschach, Zulliger, IFP, entre outros, podem ajudar
no diagnóstico diferencial, identificando as comorbidades. Exames de neuroimagem
(tomografia, ressonância magnética ou SPECT cerebral) podem ser pesquisados.
Contudo, o eletroencefalograma dos portadores de TDAH não apresenta
anormalidades típicas capazes de auxiliar o diagnóstico, embora se tenha
conhecimento de que nesses pacientes pode aparecer um traçado anormal, com
alterações inespecíficas. (Rohde, 2000).
O Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), distingue-se
pela complexidade no estabelecimento do seu diagnóstico. Torna-se imprescindível
que o profissional tenha experiência clínica e mantenha-se atualizado no que se
refere à literatura especializada, caso venha a se interessar por este tipo de
avaliação e tratamento. De acordo com os achados apresentados durante todo o
texto, o processo de avaliação psicológica do TDAH de adultos não se constitui por
uma tarefa fácil, devido à multiplicidade de variáveis que são necessárias para um
diagnóstico adequado. A avaliação envolve a coleta de informações de vários
aspectos, principalmente dos sintomas, sendo necessária a investigação desde a
infância, assim como o uso de instrumentos padronizados para a nossa população.
A carência de instrumentos específicos e escalas de avaliação de TDAH são fatores
que dificultam o diagnóstico e o tratamento das dificuldades. Novas pesquisas são
necessárias para que possam auxiliar os profissionais na identificação do transtorno
22
e os portadores por uma melhor qualidade de vida afetivo emocional, social,
acadêmica e profissional.
2.2 Tratamento
Aumenta a cada dia o reconhecimento da eficiência dos tratamentos na
redução dos sintomas imediatos apresentados por pessoas com TDAH. Os
pesquisadores, no entanto, acreditam que somente reduzir os sintomas das crianças
com TDAH não traz resultados satisfatórios a longo prazo. Assim, aumenta a
consciência de que os fatores que predispõem todas as crianças à uma vida bem
sucedida são especialmente importantes para as crianças que apresentam
problemas relacionados a distúrbios como o TDAH. Há uma maior aceitação da
necessidade de “equilibrar a balança” para as pessoas com TDAH. Portanto, os
tratamentos são aplicados para permitir alívio dos sintomas enquanto se trabalha no
sentido de assistir a pessoa a construir uma vida bem sucedida. A máxima “tornar as
tarefas interessantes e fazer o pagamento valer a pena” parece ser extremamente
importante para as pessoas com TDAH.
Antes de qualquer tratamento, um exame físico deve ser feito para descartar
outras causas para o comportamento da criança, tais como: infecção crônica do
ouvido médio, sinusite, problemas visuais ou auditivos, ou outros problemas
neurológicos. Existem tratamentos alternativos como o fitoterápico e homeopático
que têm demonstrado eficácia no tratamento da hiperatividade. É essencial que o
tratamento ocorra de forma cautelosa, em um ambiente calmo e carinhoso.
O tratamento de crianças com TDAH exige um esforço coordenado entre os
profissionais das áreas médicas, A abordagem terapêutica é feita de forma
multidisciplinar, envolvendo tanto o diagnóstico quanto o tratamento onde,
profissionais
médicos,
psicólogos,
fonoaudiólogos,
pedagogos,
psiquiatras,
neurologistas, neuropediatras, pediatras etc., são envolvidos no processo, com
técnicas específicas como a terapia cognitivo comportamental (TCC) aos cuidados
dos Psicólogos e Psiquiatras, e o uso de medicações neuroestimulantes e
medicamentos específicos no tratamento das comorbidades. As patologias
neuropsicológicas com base biológica não respondem bem a outros tipos de
terapias. (T0PAZEWSKI, 1999).
23
Um tratamento com abordagem multidisciplinar inclui o treinamento dos pais
quanto à verdadeira natureza do TDAH e um desenvolvimento de estratégias de
controle efetivo de comportamento;
um programa pedagógico adequado;
aconselhamento individual e familiar, quando necessário para evitar o aumento de
conflitos na família; uso de medicação quando necessário.
De acordo com alguns especialistas, os medicamentos mais utilizados para o
controle dos sintomas do TDAH são os psicoestimulantes. Setenta a oitenta por
cento das crianças e dos adultos com TDAH apresentam uma resposta positiva.
Portanto, eles podem, até certo ponto, estimular a performance de todas as pessoas.
Mas, em razão do problema específico que apresentam, crianças com TDAH
apresentam melhora dramática, com redução do comportamento impulsivo e
hiperativo e aumento da capacidade de atenção.
O controle do comportamento é uma intervenção importante para crianças
com TDAH. O uso eficiente do reforço positivo combinado com punições tem sido
uma maneira particularmente bem sucedida de lidar com os portadores do
transtorno. Os adultos com TDAH apresentam resposta aos estimulantes e outros
medicamentos semelhante à das crianças. Eles também podem se beneficiar
aprendendo a estruturar seu meio ambiente, desenvolvendo hábitos organizacionais
e
procurando
um
acompanhamento
profissional.
Quando
necessário
uma
psicoterapia de curto prazo pode ajudar a enfrentar as exigências da vida e os
problemas pessoais do momento. Terapias mais prolongadas podem ensinar a
mudar comportamento e a criar estratégias de enfrentamento a pessoas que
apresentam uma combinação de TDAH e problemas concomitantes - especialmente
depressão. Aumenta a cada dia o reconhecimento da eficiência dos tratamentos na
redução dos sintomas imediatos apresentados por pessoas com TDAH. Os
pesquisadores acreditam que somente reduzir os sintomas da criança com TDAH
não traz resultados satisfatórios a longo prazo. Assim, aumenta a consciência de
que os fatores que predispõem todas as crianças à uma vida bem sucedida são
especialmente
importantes
para
as
crianças
que
apresentam
problemas
relacionados a distúrbios como o TDAH. Há uma maior aceitação da necessidade de
equilibrar a balança para as pessoas com TDAH. Portanto, os tratamentos são
aplicados para permitir alívio dos sintomas enquanto se trabalha no sentido de
assistir a pessoa a construir uma vida bem sucedida. (T0PAZEWSKI, 1999).
24
Em casos leves o distúrbio pode ser tratado apenas com terapia e
reorientação pedagógica, diz o psiquiatra Ênio de Andrade: "Os casos graves
necessitam de tratamento com medicamentos". O tratamento é feito por um período
mínimo de dois anos, mas deve durar até a adolescência, quando os sintomas
diminuem ou desaparecem, graças ao amadurecimento do cérebro, que equilibra a
produção da dopamina. (ANDRADE, 2000).
25
3- ATUAÇÃO PSICOPEDAGÓGICA
3.1 O papel da escola
Segundo o psiquiatra Ênio Roberto de Andrade, a hiperatividade só fica
evidente no período escolar, quando é preciso aumentar o nível de concentração
para aprender. "O diagnóstico clínico, deve ser feito com base no histórico da
criança". Por isso, a observação de pais e professores é fundamental. (ANDRADE,
2000).
Geralmente os hiperativos, se mexem muito durante o sono quando bebês.
São mais estabanados assim que começam a andar. Às vezes, apresentam retardo
na fala, trocando as letras por um período mais prolongado que o normal. Em casa,
esses sintomas nem sempre são suficientes para definir o quadro. Na escola, porém,
eles são determinantes. A inteligência de pessoas hiperativas não é comprometida
com a doença, mas o principal empecilho para elas é a impulsividade e a falta de
atenção, ferramentas importantes para o progresso dos estudos, Ao se tratar o
paciente hiperativo, é notada marcante melhoria no seu rendimento escolar. Os
pacientes que não apresentam dificuldades no aprendizado conseguem executar as
tarefas de modo rápido e eficiente, mas como terminam antes que os outros, ficam a
atrapalhar o trabalho dos colegas por conta da hiperatividade. Esse comportamento
causa insatisfação ao grupo, que passa a reclamar e a interferência do professor, ao
chamar a atenção do aluno, tem como objetivo primordial o de manter a classe
organizada, provocando uma reação agressiva por parte do aluno, além de acentuar
a hiperatividade. (T0PAZEWSKI, 1999).
O convívio social é importante para o desenvolvimento da criança, para quem
tem TDAH não é diferente. Ao professor cabe observar sinais como agitação e
dificuldade de assimilação. No intervalo das aulas a criança costuma se meter em
brigas ou brincar quase sempre sozinha, tenta chamar a atenção ou se comporta
como se fosse alienada.
As meninas que sofrem da doença são mais distraídas, falam demais ou
simplesmente se isolam. Os meninos não conseguem manter amizades por muito
tempo, são agitados e interrompem a aula constantemente.
26
Antes de apelar para conclusões precipitadas é preciso que se leve em conta que
crianças hiperativas não podem ser julgadas como rebeldes. Por sofrerem de uma
doença que provoca dificuldades de concentração, não se dão conta das ordens que
recebem. Não cabe ao professor ou à escola fazer o diagnóstico, mas é possível
observar o aluno e conversar com os pais para que um especialista seja procurado.
De acordo com Rizzo: "proporcionar atividades variadas que ocupem a
criança o maior período de tempo possível, dando a ela liberdade de escolha e de
movimentos", pode auxiliar uma melhor conduta no trato com o hiperativo. Somente
o trabalho livre e diversificado pode favorecer esse tipo de criança que também se
mostra satisfeita na incumbência de realizar tarefas auxiliando o professor. (Rizzo,
1985).
A impossibilidade para o aprendizado satisfatório é evidente já que o
comportamento hiperativo acarreta a dispersão e a desatenção. O adolescente pode
apresentar o problema multiplicado, pois, vem caminhando com os transtornos
comportamentais e as dificuldades para o aprendizado, especialmente para a leitura,
desde o problema escolar. Esta dificuldade gera um grau de desinteresse e mesmo
desprezo para a leitura e para as outras atividades escolares, que culmina com o
comprometimento importante do desempenho e do rendimento escolar. Muitos
abandonam a escola e se dedicam ao trabalho, que, na maior parte das vezes, é
pouco qualificado.
Há vezes em que não conseguem nem mesmo participar nos negócios da
família, os quais já estão estruturados; assim acabam sendo colocados em posições
secundárias, o que gera conflitos internos e a sensação de insatisfação e
infelicidade para o jovem, pois conscientiza, de maneira concreta, a sua
incapacidade global. Este conflito interno gera a depressão, que se caracteriza por
uma sensação de desesperança e certa tendência a desistir dos objetivos futuros
pertinentes. Essa visão negativa de si mesmo leva a baixa auto-estima, auto-estima
negativa e uma visão de futuro desfavorável. Os adolescentes apresentam
oscilações comportamentais e variações do humor que se agravam com os reveses
escolares e os insucessos sociais. Quando adultos, têm raciocínio rápido, mas
grande dificuldade de concentração durante aulas duradouras.
Os hiperativos apresentam alterações na chamada memória de curto período,
e isto se deve à baixa capacidade de atenção e à pouca concentração. As mães
referem que, quando solicitam algo à criança, esta retorna após alguns minutos
27
perguntando qual foi a solicitação, pois esqueceu-se do pedido que lhe fora feito.
Esta falta de memória já é, por si só, um fator de baixo rendimento escolar que
quando associado à hiperatividade agrava o quadro. (T0PAZEWSKI, 1999).
3.2 O papel do professor
Uma sala de aula eficiente para crianças desatentas deve ser organizada e
estruturada. A estrutura supõe regras claras, um programa previsível e carteiras
separadas. Os prêmios devem ser coerentes e freqüentes. Um programa de reforço
baseado em ganho e perda deve ser parte integral do trabalho da classe. A
avaliação do professor deve ser freqüente e imediata. Interrupções e pequenos
incidentes têm menores conseqüências se ignorados. O material didático deve estar
adequado à habilidade da criança. Estratégias cognitivas que facilitam a autocorreção, assim como melhoram o comportamento nas tarefas, devem ser
ensinadas. As tarefas devem variar, mas continuar sendo interessantes para os
alunos. Os horários de transição, bem como os intervalos e reuniões especiais,
devem ser supervisionados. Pais e professores devem manter uma comunicação
freqüente. Os professores também precisam estar atentos à qualidade de reforço
negativo do seu comportamento. As expectativas devem ser adequadas ao nível de
habilidade da criança e deve-se estar preparado para mudanças.
Há uma grande variedade de intervenções específicas que o professor pode
fazer para ajudar a criança com TDAH a se ajustar melhor à sala de aula:
- Evite colocar alunos nos cantos da sala, onde a reverberação do som é maior. Eles
devem ficar nas primeiras carteiras das fileiras do centro da classe, e de costas para
ela;
- Faça com que a rotina na classe seja clara e previsível, crianças com TDAH têm
dificuldade de se ajustar a mudanças de rotina;
- Afaste-as de portas e janelas para evitar que se distraiam com outro estímulos;
- Deixe-as perto de fontes de luz para que possam enxergar bem;
- Não fale de costas, mantenha sempre o contato visual;
- Intercale atividades de alto e baixo interesse durante o dia, em vez de concentrar o
mesmo tipo de tarefa em um só período;
28
- Repita ordens e instruções; faça frases curtas e peça ao aluno para repeti-las,
certificando-se de que ele entendeu;
- Procure dar supervisão adicional aproveitando intervalo entre aulas ou durante
tarefas longas e reuniões;
- Permita movimento na sala de aula. Peça à criança para buscar materiais, apagar
o quadro, recolher trabalhos. Assim ela pode sair da sala quando estiver mais
agitada e recuperar o auto-controle;
- Esteja sempre em contato com os pais: anote no caderno do aluno as tarefas
escolares, mande bilhetes diários ou semanais e peça aos responsáveis que leiam
as anotações;
- O aluno deve ter reforços positivos quando for bem sucedido. Isso ajuda a elevar
sua auto-estima. Procure elogiar ou incentivar o que aquele aluno tem de bom e
valioso;
- Crianças hiperativas produzem melhor em salas de aula pequenas. Um professor
para cada oito alunos é indicado;
- Coloque a criança perto de colegas que não o provoquem, perto da mesa do
professor na parte de fora do grupo;
- Proporcione um ambiente acolhedor, demonstrando calor e contato físico de
maneira equilibrada e, se possível, fazer os colegas também terem a mesma atitude;
- Nunca provoque constrangimento ou menospreze o aluno;
- Proporcione trabalho de aprendizagem em grupos pequenos e favoreça
oportunidades sociais. Grande parte das crianças com TDAH consegue melhores
resultados acadêmicos, comportamentais e sociais quando no meio de grupos
pequenos;
- Adapte suas expectativas quanto à criança, levando em consideração as
deficiências e inabilidades decorrentes do TDAH. Por exemplo: se o aluno tem um
tempo de atenção muito curto, não espere que se concentre em apenas uma tarefa
durante todo o período da aula;
- Proporcione exercícios de consciência e treinamento dos hábitos sociais da
comunidade. Avaliação freqüente sobre o impacto do comportamento da criança
sobre ela mesma e sobre os outros ajuda bastante.
- Coloque limites claros e objetivos; tenha uma atitude disciplinar equilibrada e
proporcione avaliação freqüente, com sugestões concretas e que ajudem a
desenvolver um comportamento adequado;
29
- Desenvolva um repertório de atividades físicas para a turma toda, como exercícios
de alongamento ou isométricos;
- Repare se a criança se isola durante situações recreativas barulhentas. Isso pode
ser um sinal de dificuldades: de coordenação ou audição, que exigem uma
intervenção adicional.
- Desenvolva métodos variados utilizando apelos sensoriais diferentes (som, visão,
tato) para ser bem sucedido ao ensinar uma criança com TDAH. No entanto, quando
as novas experiências envolvem uma miríade de sensações (sons múltiplos,
movimentos, emoções ou cores), esse aluno provavelmente precisará de tempo
extra para completar sua tarefa.
- Não seja mártir! Reconheça os limites da sua tolerância e modifique o programa da
criança com TDAH até o ponto de se sentir confortável. O fato de fazer mais do que
realmente quer fazer, traz ressentimento e frustração.
- Permaneça em comunicação constante com o psicólogo ou orientador da escola.
Ele é a melhor ligação entre a escola, os pais e o médico. (T0PAZEWSKI, 1999).
3.3 A hiperatividade e a família
Há muitas repercussões da hiperatividade no relacionamento familiar; O
hiperativo é a causa de freqüentes transtornos domésticos:
- às refeições não consegue ficar sentado de modo adequado, pois muda de posição
constantemente;
- não termina uma refeição sem antes levantar-se várias vezes, por diversos motivos
desnecessários;
- come com muita voracidade e ansiedade; engole os alimentos mal mastigados com
uma pressa sem propósito;
- quando assistindo à TV, não consegue manter-se quieto, incomoda os
circunstantes, acrescentando mais um fator para as desavenças;
- interfere nas conversas de modo inoportuno, sem aguardar a sua vez para falar.
Não se detém para ouvir o que se lhe está falando;
- fala muito e em ritmo acelerado, o que acarreta uma fala com mensagens confusas
e, às vezes, com omissões e trocas de fonemas;
30
- muda de atividade com muita freqüência e de modo abrupto, mesmo sem
completar a anterior;
- mostra-se muito desorganizado com seus brinquedos, objetos, roupas e material
escolar;
- atrapalha as brincadeiras dos irmãos;
- apresenta problemas de disciplina;
- tem dificuldade em acatar as ordens;
- responde com comportamento agressivo e violento em situações rotineiras;
- quer ser sempre atendido na hora das suas solicitações;
- procura impor as suas vontades e à sua moda (são mandões);
- pede as coisas e logo se desinteressa;
- consegue deixar o ambiente todo agitado e descontrolado;
- demonstra uma grande ansiedade em todas as atividades. (T0PAZEWSKI, 1999).
O comportamento hiperativo pode desestabilizar a relação do casal , que
deve procurar administrar, em conjunto, os desvios comportamentais apresentados
pelo filho, pois as discórdias do casal têm repercussão negativa relevante sobre o
comportamento emocional da criança, o que agrava a hiperatividade. A vida
doméstica se torna mais difícil, os encontros não mais denotam prazer, mas
justamente o oposto, ou seja, o desprazer. A vida do casal se altera,
comprometendo também a sua relação afetiva e sexual, em particular. Os horários
das refeições tornam-se desgastantes, quando, na realidade deveriam ter clima
tranqüilo, com momentos de descontração e prazer para integrar a família. Acontece
exatamente o contrário, pois nestas horas é que os ânimos ficam acirrados, tornando
mais evidentes as cobranças e discussões. (T0PAZEWSKI, 1999). Nem sempre os
pais admitem que o filho é hiperativo. "Muitos acham que a criança é esperta demais
e, por isso, está sempre interessada em novidades". Afirma Helena Samara, diretora
da Escola Móbile, de São Paulo. "Além disso, eles acreditam que o tratamento com
medicamentos pode tirar a espontaneidade do pequeno".(ANDRADE, 2000).
É importante que uma rotina estável seja estabelecida em casa. Para diminuir
a confusão e a quantidade de estímulos diários, deve-se definir horários específicos
para comer e dormir.
Fale um pouco mais alto e dê ênfase às palavras mais
importantes, que designem tempo, espaço e modo, como por exemplo: "A lição é
para amanhã".
- Seja breve e evite dar várias ordens ao mesmo tempo.
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- Não mande a criança fazer algo gritando de outro cômodo da casa. Ela não vai
atender você.
- Prepare um local de estudos adequado, com horários estabelecidos para fazer as
tarefas escolares. (T0PAZEWSKI, 1999).
É aconselhável atribuir uma tarefa pequena e rápida e insistir delicadamente
para que seja concluída, não esquecendo de agradecer e elogiar.
Fazer com que a criança participe de projetos de seu interesse contribui para sua
concentração. Aprender a concentrar-se alterará sua resposta ao mundo,
gradativamente, pois além de ter um desequilíbrio do sistema nervoso que
transforma em tortura o simples ato de permanecer sentado, a criança hiperativa e
inteligente entedia-se facilmente.
A importância da conclusão desse projeto oferecerá uma idéia de competência e
maior auto-estima.
É necessário que os pais também busquem terapia para adquirirem
informação e apoio, diminuindo assim o sentimento de frustração e isolamento que
atinge a família. Aconselha-se que os pais não se prendam demasiadamente ao
problema da hiperatividade da criança; faz-se necessário um descanso, ocupandose em outras atividades prazerosas a fim de amenizar o desgaste emocional que é
uma constante na vida familiar. om freqüência as crianças que sofrem com esse
problema são filhas de pais hiperativos que não educam de forma organizada. É
importante impor limites especiais às crianças com TDAH, principalmente porque os
medicamentos utilizados no tratamento não curam a doença, somente amenizam os
sintomas. preciso reorganizar a educação da criança
O tópico TDAH provavelmente continuará sendo o mais amplamente
pesquisado e debatido nas áreas da saúde mental e desenvolvimento da criança.
Coisas novas acontecem a cada dia. O Instituto Nacional de Saúde Mental acaba de
completar um estudo multidisciplinar de 5 anos sobre tratamento de TDAH que
proporciona uma série de respostas mais abrangentes sobre o diagnóstico,
tratamento e desenvolvimento de pessoas portadoras de TDAH. Os estudos sobre
genética molecular possivelmente cheguem a identificar o gene relacionado com
esse distúrbio. Com a crescente conscientização e compreensão da comunidade em
relação ao impacto significativo que os sintomas do TDAH têm sobre as pessoas e
suas famílias, o futuro parece ser mais promissor (GOLDSTEIN, 1998).
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CONCLUSÃO
Ao término deste Projeto podemos constatar o quanto é importante o
conhecimento sobre o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade – TDAH. O
conhecimento é a melhor forma conviver, saber como agir com crianças hiperativas
e ajudá-las no seu cotidiano.
É necessário um tratamento clínico. O transtorno quando não tratado resulta
em problemas na vida de relações das crianças e adultos, devido ao
comprometimento neurológico. O tratamento deve ser administrado de acordo com o
grau da doença. Para alguns casos, ministra-se medicamentos psicoestimulantes
equilibrando-se o doente para que melhor haja um auto-controle. Há casos que é
necessário, o auxílio de uma terapia comportamental com o doente e com a família,
uma ação multidisciplinar com pais, professores, médicos e terapeutas.
Os pais devem ter um conhecimento correto do distúrbio e suas
complicações, para poder controlar o comportamento resultante do TDAH.
O papel do professor é fundamental para auxiliar no diagnóstico do TDAH,
visto que, a hiperatividade só fica evidente no período escolar, quando é preciso
aumentar o nível de concentração para aprender. Deste modo, é importantíssimo o
professor está bem orientado para distinguir uma criança sem limites de uma
hiperativa. O portador do TDAH, precisa ter na escola um acompanhamento
especial. É preciso aplicar uma ação didática-pedagógica direcionada para este
aluno, visando estimular sua auto-estima, levando em conta a sua falta de
concentração,
criando
atividades
diversificadas
para
que
não
haja
um
comprometimento durante sua aprendizagem. Uma ação didática-pedagógica mais
envolvente na qual seja valorizada a afetividade, percebe-se ser possível contornar
os problemas de aprendizagem e de comportamento social do hiperativo
A escola e a família trabalhando juntas com o portador de TDAH, auxiliando
no seu tratamento e na sua socialização, irá ajudar e permitir um crescimento sem
prejuízos para o portador do transtorno. O TDAH não tratado vai resultar em
problemas na vida da criança e de todos que a cercam, e levar estas dificuldades
para a vida adulta comprometendo seu desempenho social e profissional. Hoje em
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dia com o avanço das pesquisas sobre a hiperatividade, o tratamento ameniza
bastante os sintomas, proporcionando ao portador de TDAH uma vida mais
tranqüila.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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2000.
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ArtMed, 2002
GENTILE, Paola. Indisciplinado ou hiperativo. Nova Escola, São Paulo, 2000.
GOLDSTEIN, Sam. Hiperatividade: como desenvolver a capacidade de atenção da
criança. São Paulo: Papirus, 1998.
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Porto Alegre, RS: Artes Médicas, 1993
MATTOS, Paulo. No Mundo da Lua: perguntas e respostas sobre transtorno de
déficit de atenção e hiperatividade em crianças, adolescentes e adultos.
São Paulo, SP: Lemos Editorial, 2003
RIZZO, Gilda. Educação Pré-Escolar. 3. ed. Rio de Janeiro: Francisco Alves, 1985.
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TOPAZEWSKI, Abram. Hiperatividade: como lidar? São Paulo: Casa do Psicólogo,
1999.
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