SÃO JOSÉ DOS PINHAIS, ABRIL DE 2011
CASO CLÍNICO
ARIANE BORGONOVO
Residente clínica médica
ANAMNESE
• ID: R.S., 33 anos, masc., branco, solteiro, não
trabalha, ex-auxiliar de pedreiro
• QP/HDA: há 15 dias iniciou com mal estar
geral, perda de apetite e fraqueza. Há 1
semana com náuseas e vômitos esporádicos,
associado a colúria e icterícia. Nega episódios
anteriores. Nega febre. Nega mudança de
hábitos alimentares.
ANAMNESE
• ISDA:
– Neurológico: nega tonturas, cefaleia, alteração de
marcha ou alterações visuais
– Cardio Vascular: nega dor torácica, palpitação, edema
– Gastro Intestinal: náuseas e vômitos alimentares,
nega alteração de hábito intestinal. Alimentação
inadequada e baixa ingesta hídrica.
– Genito Urinário: urina de coloração escura, sem
disúria, sem piúria.
– Nega linfonodomegalias.
ANAMNESE
• HMP:
– Nega internações , transfusões ou cirurgias
– Nega viagens prévias
– Vacinação interrogada
– Depressivo e ansioso
• HMF: irmã com esquizofrenia e etilista
• HS:
– Etilista crônico diário há mais de 6 anos (?) (SIC)
– Usuário de drogas ilícitas não injetáveis: cola e
maconha (SIC)
Exame físico na admissão
• BEG, LOC, glasgow 15, T ax: 36,7°C, sem sinais
meningeos
• Hipocorado, ictérico +++/4+ (conjuntival),
acianótico, desidratado
• AP/ AC: MV+ bilateral, sem RA ,rcr 2t BNF s/sopros
• Abdome: globoso, RHA +, flácido, sem
visceromegalias, sem sinais de irritação peritoneal
• Mmii: sem edema, pulsos +, rarefação de fâneros
E AGORA?
• ALGUMA HIPÓTESE?
• LIBERA? INTERNA?
• O QUE PEDIR?
EXAMES SOLICITADOS
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HEMOGRAMA
SÓDIO
POTÁSSIO
UREIA
CREATININA
AMILASE
LIPASE
AST
ALT
BILIRRUBINAS
PARCIAL DE URINA
• SOROLOGIAS PARA
HEPATITES
• SOROLOGIA PARA HIV
• USG ABDOMINAL
• RX TÓRAX
Exames na admissão
SÓDIO
133
POTÁSSIO
4,7
UREIA
10
HB
11,5
HT
33,3
LEUCÓCITOS
11780
CREATININA
0,6
BASTÕES
38%
AMILASE
25
LINFÓCITOS
12
LIPASE
17
SEGMENTADOS
44
AST
204
PLAQUETAS
166000
ALT
32
BT
BD
BI
19,6
14,9
4,7
PARCIAL URINA
NEGATIVO
Exames após alguns dias
Admissão
Após 2 dias Após 5 dias
HB
11,5
10,7
10,7
HT
33,3
31,7
31,4
ANTI HAV
NEGATIVO
LEUCÓCITOS
11780
10630
10040
ANTI HCV
NEGATIVO
BASTÕES
38%
15%
2%
HBSAG
NEGATIVO
LINFÓCITOS
12
ANTI HIV
NEGATIVO
SEGMENTADOS
44
58
PLAQUETAS
166000
165000
170000
ALBUMINA
1,9
TAP/ INR
42,2/4,91
Exames após alguns dias
Exames após alguns dias
• USG ABDOMEN TOTAL:
– FÍGADO DE VOLUME DIMINUÍDO, CONTORNOS IRREGULARES,
VASCULARIZAÇÃO REDUZIDA E TEXTURA HIPOECÓICA COM
ALTERAÇÃO DIFUSA DE PARÊNQUIMA HEPÁTICO SEM IMAGEM
FOCAL
– VESÍCULA BILIAR COM PAREDE NORMAL, SEM EVIDÊNCIA DE
LITÍASE
– COLÉDOCO DE CALIBRE NORMAL SEM EVIDÊNCIA DE LITÍASE
– PÂNCREAS DE CONTORNOS REGULARES E TEXTURA
PRESERVADA
– CAVIDADE ABDOMINAL COM MODERADA QUANTIDADE DE
LÍQUIDO HIPOECÓICO SEM DEBRIS
EVOLUÇÃO
• APÓS INTERNAÇÃO E SINTOMÁTICOS :
– Melhora da fraqueza, N/V
– Iniciou edema de mmii importante
– Evoluiu para ascite volumosa
– Aranhas vasculares e circulação colateral em
tronco
– Fez quadro de encefalopatia hepática
Hipóteses diagnósticas:
•
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•
Hepatites virais e autoimune
Cirrose hepática
Pancreatite
Sínd colestática
Colelitíase
Leptospirose
Neoplasia vias biliares e pancreáticas
CIRROSE HEPÁTICA
• Doença crônica - Necrose hepatocelular difusa
– regeneração
• Modificação da matriz com depósito de fibrina
• Substituição do parênquima
• Insuficiência hepática crônica
CIRROSE HEPÁTICA
•
•
•
•
Macronodular
Micronodular
Compensada
Descompensada
CIRROSE HEPÁTICA
• Perda progressiva hepatócitos:
– Fase inicial: endócrinos e hemodinânicos
• alteração hiperestrogenismo e hipoandrogenismo
• Redução do vol circulante efetivo, retenção Na e H2O,
alto débito cardíaco
– Fase tardia: encefalopatia, hipoalbuminemia,
coagulopatia
CIRROSE HEPÁTICA
• DATASUS 2002: 7,89 óbitos por 100 mil hab
• Mortalidade de 30-50% após 1 ano se descompensação
• Maioria dos transplantes de fígado
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•
•
•
Hepatites pelo vírus C e B
Doença alcoolica do fígado
Medicação
Autoimune
Dça metabólica, vascular
CIRROSE HEPÁTICA
• Insuficiência hepática por:
– Diminuição hepatócitos
•
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•
•
Menor síntese proteica
Distúrbios metabolismo carboidratos e lipídios
Distúrbios da transformação aminoácidos, hormônios
Diminuição agentes destruição de MO do intestino
CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico
• Depende da causa e das manifestações
• Compensado: fadiga, astenia, perda de peso
• Descompensada:
– Complicações da insuf hepática e/ ou da
hipertensão porta
CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico
• Descompensada:
– Aumento de volume abdominal
– Peritonite bacteriana espontânea
– Hematêmese, melena
– Encefalopatia hepática
– Dispneia, ortopneia pela ascite
– Hidrotórax e oligúria pela sínd hepatorenal
CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico
• Exame físico: (estigmas periféricos de CH)
– Eritema palmar
– Ginecomastia
– Aranhas vasculares
•
•
•
•
Perda de massa muscular
Equimoses e petéquias
Redução hepatimetria
Circulação colateral periumbilical
CIRROSE HEPÁTICA- Quadro Clínico
ATENÇÃO PARA:
•
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•
Consumo de álcool
Uso crônico de medicações
HMF
Transfusão sangue, hemoderivados, órgãos
Hemodiálise
Uso de drogas EV
Cocaína
Tatuagem e piercieng
Vida sexual promíscua e DSTs
CIRROSE HEPÁTICA – diagnóstico
•
•
•
•
•
Clínico
Laboratorial
Imagem – USG (91% e 94%)
EDA
Biópsia
• Doença Crônica Parenquimatosa do Fígado (DCPF)
• Hepatopatia crônica em fase cirrótica
CIRROSE HEPÁTICA – tratamento
•
•
•
•
•
Tratar causa
Tratar sintomas
Prevenir complicações e descompensação
Suporte nutricional
Avaliar transplante
• Cessar álcool
CIRROSE HEPÁTICA – tratamento
• Específicos : hepatites virais, autoimunes, dça de
Wilson
• Prurido: colestiramina, ácido ursodeoxicólico, AH
• Edema: restrição de sal e diuréticos
• Evitar álcool, BZD, obstipação intestinal, tóxicos
• Varizes de esôfago: beta bloqueador
• Dieta hipoproteica e hipossódica
CIRROSE HEPÁTICA – tratamento
• Profilaxia primária para PBE:
– ascite com baixa proteína e BT sérica > 2,5mg/dL.
– SMT +TMP
– Norflox 400/dia
• Tratamento :
–
–
–
–
–
Ascite
EH
HDVaricosa
PBE
Sínd Hepatorenal
BIBLIOGRAFIA
1. Clínica médica, vol 4. Doenças do aparelho digestivo,
nutrição e doenças nutricionais. Barueri, SP, Manole, 2009
2. Emergências Clínicas: abordagem prática/Herlon Saraiva
Martins...(et al. ), 4° ed. ampl. e rev. – Barueri, SP: Manole,
2009
3. Casos clínicos em medicina interna / Eugene C. Toy; Porto
Alegre: Artmed, 2006