Metastasectomia Hepática
Felipe Martins de Souza
R2 Cirurgia Geral
Hospital Cardoso Fontes
Chefe do Serviço Cirurgia Geral
Dr. Antônio Marcílio Ferreira Neves
Caso Clínico
• Id:MMR, 33 anos, solteira, 1 filho, natural do
Rio de Janeiro, reside no bairro Tanque,
auxiliar de produção.
• Em Outubro/2003 internou na Ginecologia
devido a quadro de dismenorréia, fortes
cólicas e aumento do volume abdominal no
período pré-menstrual (em região de cicatriz
de microcesária).
Caso Clínico
• Em 05/11/03 foi realizada ressecção
da tumoração da parede abdominal +
linfadenectomia inguinal.
• Pós operatório sem intercorrências.
• LHP: Parede abdominal –
endometriose
• LHP: Linfonodos – hiperplasia folicular
reacional.
Caso Clínico
• Em Set/07 foi internada novamente pela
ginecologia devido a aumento do volume
abdominal e dor.
• Ao Exame: hipocorada +/4, hidratada,
afebril
Abdome flácido com massa endurecida
em FID dolorosa à mobilização.
Caso Clínico
• USG Abd: Formação expansiva FID até
cicatriz umbilical de aspecto heterogêneo,
predominantemente hipoecóico. Ao redor
coleções líquidas c/ septações e plano de
clivagem c/ útero.
• Apresentava anemia, hemotransfundida
antes do procedimento. Este realizado em
21/09/07 no qual Cirurgia Geral foi
requisitada a intervir.
Caso Clínico
• Encontrado:
– Lesão Tumoral hepática
– Massa retroperitoneal
Caso Clínico
• Realizado:
– Ileocolectomia direita com anastomose
primária T-L.
– Ressecção da massa tumoral
– Linfadenectomia retroperitoneal
Caso Clínico
• Pós Operatório:
– D1: Estável hemodinamicamente, afebril. CNG
500ml secreção clara. CD: Dieta zero, retirado
CNG
– D2: S/ Alterações, dieta zero mantida
– D3: Dieta liquida de prova
– D5: Alta hospitalar
Caso clinico
• LHP Peça: Cistoadenocarcinoma mucinoso, cólon
transverso e íleo sem comprometimento tumoral.
• LHP Linfonodo pré cava: adenocarcinoma
mucinoso metastático
• LHP Fragmento hepático: adenocarcinoma
mucinoso metastático
Caso Clínico
• TC acompanhamento ambulatorial 10/10/07
– Fígado aumentado com lesão expansiva em
lobo E, hipodensa, não captante de contraste,
multiloculada de 8,5 x 6 cm
• TC 02/02/08
– Volumosa massa segmentos II e III parede
irregular conteúdo hipodenso, com septações no
interior c/ pequena calcificações na periferia
Caso Clínico
• Realizada então bissegmentectomia hepática
– D1 PO: Eupneica, hipocorada ++/4, hidratada.
MV diminuído à esq. (pneumotórax). Penrose
130ml. Hct 28 Hb 9.4
– D2 PO: BEG, normotensa, eupneica, evolução
da dieta
– D3 PO: Retirada do acesso venoso, penrose
10ml
– D5 PO: Alta
Caso Clínico
• Acompanhamento ambulatorial com
Oncologia e Cirurgia Geral.
• TC 30/05/08 cisto pélvico de 4cm
comprimindo reto
• Colonoscopia 16/07/08 Abaulamento
extrínseco à junção retossigmóide
Caso Clínico
• Realizada laparotomia em 24/10/08
• Massa
pélvica
englobando
junção
retossigmóide, alça de jejuno aderida em 3
pontos e massa tumoral aderida aos vasos
mesentéricos superiores.
• Realizado
retossigmoidectomia
com
anastomose
T-T,
enterectomia
e
anexectomia direita
Caso Clínico
• D1 PO: CTI acordada, eupneica, hemovac 200ml,
CNG 700ml.
• D3 PO: CTI CNG 1300ml, dieta zero mantida.
• D5 PO: Iniciada dieta, toracostomia, transferência p
UICIR.
• D9 PO: Retirado dreno de tórax e alta hospitalar.
Metastasectomia hepática
• Órgão alvo
• Há 2 décadas metástase hepática era
considerada inoperável.
• Capacidade de regeneração
Metastasectomia hepática
• Critérios para candidatos à
hepatectomia
– Metástase restrita ao fígado
– Disease-free interval
– Tipo histológico do tumor primário
Metastasectomia hepática
• Metástase hepática no tumor colorretal
– Segundo CA em mortalidade EUA
– Metade dos pacientes apresentam metástase
hepática, destes 30% exclusivo do fígado.
– Não tratado prognóstico reservado
Metastasectomia hepática
• Avaliação pré-operatória:
Estudo radiológico
–
–
–
–
–
–
–
TC,
RMN,
USG,
RX,
Cintilografia,
Colonoscopia,
Laparoscopia
Metastasectomia hepática
• Hepatectomia parcial
– 14.300 operados EUA
– Sobrevida 5, 10, 20 anos em até 40%,
22% e 18% respectivamente
Metastasectomia hepática
• Metástases sincrônicas
– Se assintomático ou metástase extensa é
recomendada quimioterapia
neoadjuvante
– Procedimento em 1 ato
Metastasectomia hepática
• Fatores para pior prognóstico
–
–
–
–
–
–
–
Doença extrahepática metastática
Comprometimento da margem da ressecção
Tumor primário localmente avançado
Metástases sincrônicas
Mais de 1 lesão
Lesão maior que 5 cm
CEA maior que 200ng/ml
Metastasectomia hepática
• Acompanhamento
– TC e CEA 3/3 meses por 2 anos, depois
6/6 meses
– Recidiva
Metastasectomia hepática
• Ablação por radiofrequência, propõe a
destruição do tumor devido ao
aquecimento local.
– Ainda é considerado tratamento
paliativo, indicado para pacientes
com tumor grande ou quando há
contra-indicação à cirurgia.
Metastasectomia hepática
• Metástase hepáticas de outros sítios
primários
– Tumores neuroendócrinos, principalmente
glucagonoma e gastrinoma nos quais em
40% há metástase hepática, ressecção
parcial do fígado pode ser bem indicada
devido a natureza indolente destes tumores
Metastasectomia hepática
• Outros sítios primários
– Pouca
experiência
neste
campo,
entretanto pacientes não têm muitas
opções terapêuticas e em alguns casos
podem se beneficiar da hepatectomia
parcial.
Metastasectomia hepática
• Trabalho Americano
– 95 pacientes
– 19 a 83 anos
– 1 a 19 metástases
– 1 a 14 cm
Metastasectomia hepática
• Decisão de submeter paciente à
cirurgia dependia do julgamento
individual de cada cirurgião, o que
basicamente levava em conta a idade
do paciente e a possibilidade de
ressecção total da metástase.
Metastasectomia hepática
• Média do disease-free interval foi de
21 meses
• 23 pacientes possuíam metástase
extra-hepática
• 69.5% metástase única
• 30.5% mais de uma
Metastasectomia hepática
• Vida média após ressecção 36 meses
• 1, 3, 5 anos 88.5%, 49.1%, 34.9%
• Mortalidade em até 30 dias de PO, 2
pacientes
• Comorbidades 19%
• Tempo médio de internação hospitalar,
7dias (4-25)
Metastasectomia hepática
• Disease-free interval > 24 meses
melhor prognóstico
Metastasectomia hepática
• Conclusão: Já é aceito que hepatectomia
para tumores colorretais é bem indicada
(16 a 58% em 5 anos). Apesar de poucos
estudos e de muitos ainda relutarem em
realizar hepatectomia em pacientes com
tumores
não
colorretais
e
não
neuroendócrinos já existem evidências que
a metastasectomia hepática, em pacientes
selecionados pode prolongar a sobrevida do
mesmo e até curá-lo. Principal fator
prognóstico é o tipo histológico do tumor
primário.
Bibliografia
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strategy to treat liver Tumors. AnnSurg.
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câncer colorretal. In: Correia MM, Mello ELR,
Santos CER, Cirurgia do câncer hepatobiliar. Rio
de Janeiro: Revinter; 2003. p. 139-46.
• Sabiston 17ª edição