Caso Clínico
Isoimunização Rh
Apresentação: Raquel Barreto Alencar
Hospital Regional da Asa Sul
ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SAUDE/SES/DF
História clínica
• História obtida do prontuário médico, realizada
em 08/11/05.
• LALS, DN:07/08/77, 28 anos, casada, cor parda,
procedente de Cristalândia . Nível de escolaridade
2° grau.
• Motivo da internação: Diagnóstico de
isoimunização materna.
Paciente realizou, durante o atual
acompanhamento pré-natal, dois testes de Coombs
indireto cujos resultados eram positivos. Estes
foram verificados no HRAS. O médico do prénatal estabeleceu o diagnóstico de isoimunização
Rh materna, então foi encaminhada para o HRAS.
Antecedentes obstétricos
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G III PII A0
DUM: 28/03/05
DPP: 03/01/05
IG: 34 semanas + 4 dias
Nega história de doença hemolítica
perinatal em gestação anterior.
• Não sabe informar sobre o tipo sangüíneo
dos dois outros filhos.
Antecedentes pessoais
• Tipo sangüíneo: B • Tipo sangüíneo do esposo: O +
Exame físico
• PA: 120 x 80 mmHg
• Bom estado geral, corada, hidratada,
eupneica, bem nutrida, alerta.
• Ausculta cardíaca e respiratória sem
alterações.
• Abdome gravídico, BCF: 150 bpm,
movimentação fetal presente.
Exames complementares
28/06/05
04/11/05
Hematócrito
34,7
38
Hemácias
4,07
4,2
Hemograma
(milhões)
Hemoglobina 11,7
VCM
85,2
HCM
28,7
CHCM
33,7
11,9
Exames complementares
Ultra-sonografia
• 1° exame (04/11/05)
• IG: 31 semanas + 4 dias (DUM), feto único,
líquido amniótico normal, presença de hidrocele.
• 2° exame (11/11/05)
• IG: 32 semanas + 4 dias(DUM), feto único, BCF
presente
Teste de Coombs
• Dois outros teste de Coombs indireto quantitativo
NEGATIVOS.
Impressão diagnóstica
• De acordo com avaliação do caso, concluiuse que provavelmente não se tratava de mãe
previamente isoimunizada.
Isoimunização Rh
Conceito
Doença Hemolítica Perinatal (DHPN)
• Doença do feto e do recém-nascido devida à
incompatibilidade entre o Rh da mãe e do
descendente.
• Também conhecida como eritroblastose
fetal.
Sistema Rh
• O sistema Rh é complexo e inclui vários antígenos
com diferentes graus de antigenicidade.
• Antígenos Rh: Dd, Ee e Cc. Estes antígenos são
lipoproteínas localizadas nas membranas das
hemácias.
• Os genes para estes antígenos são herdados
independentemente de outros grupos sangüíneos.
• Estes genes se localizam no braço curto do
cromossomo 1.
• Rh positivo : indivíduos cujas células
apresentam o antígeno D. Genótipos DD ou
Dd.
• Rh negativo: Indivíduos cujas células não
possuem o antígeno D. Genótipo: dd.
• Assim Rh negativo se deve a ausência do
antígeno D.
• Há diferença na distribuição populacional
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dos antígenos Rh.
São Rh + (Dd ou DD):
99% dos americanos nativos, chineses e
asiáticos
92% dos afro-americanos
87% dos caucasianos
Pesquisa brasileira realizada com 2034
gestantes mostrou incidência de :
• 92,9% de Rh +
• 7,1% de Rh -
• 45% das pessoas Rh + são homozigotas para o
gene D, ou seja, DD.
• Os 55% restantes são heterozigotas, ou seja. Dd.
Assim, para mãe Rh – :
• Se um pai é Rh + heterozigoto, o filho tem 50% de
chance de ser Rh – e 50% de ser Rh +.
• Já se o pai for Rh + homozigoto, o filho com
certeza será Rh +.
Risco de imunização Rh:
• Risco maior (8 a 12%): marido ABO compatível e
homozigoto DD, fetos ABO compatíveis e Rh +.
• Risco médio (4 a 6%): marido ABO compatível e
heterozigoto Dd, fetos ABO compatíveis sendo
50% Rh + e 50% Rh -.
• Risco menor (2 a 3%): marido ABO incompatível
e homozigoto DD.
• Risco mínimo (1%): marido ABO incompatível e
heterozigoto Dd.
• Quando há incompatibilidade ABO, os
eritrócitos fetais ao entrarem na circulação
da mãe são destruídos rapidamente
• Assim haverá uma menor sensibilização por
parte da mãe.
Etiologia da isoimunização
• Ocorre devido à exposição aos antígenos
eritrocitários não compatíveis.
Para que haja sensibilização, é necessário:
• Contato do antígeno com o sistema reticuloendotelial da mãe.
• Reação com formação de anticorpos que possam
exercer efeito sobre o feto.
• Pode ocorrer após transfusão de sangue ou
componentes incompatíveis ou por hemorragia
feto materna.
Patogenia
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Condições que favorecem a passagem de hemácias
fetais para o sangue materno:
Placenta prévia
Traumatismo abdominal ou uterino
Remoção manual da placenta
Abortamentos ou ameaça
Gestação ectópica (principalmente rota)
Descolamento prematuro de placenta
Procedimentos invasivos (amniocentese,
cordocentese, biópsia de vilo corial)
Patogenia
• Sensibilização maior no momento do parto.
• Os anticorpos maternos IgG anti D
destroem os eritrócitos fetais com
conseqüente hemólise.
• A eritropoese fetal aumenta, reservas
medulares, fígado e baço são recrutados.
• Pode ocorrer ascite e hidropsia fetal.
Diagnóstico
1) Determinação do fator Rh e do grupo
sangüíneo da mãe.
2) Teste de Coombs indireto:
• Inespecífico
• Detecta presença de IgG materna antieritrócito.
• Sensibilidade de 65% para prever o grau de
comprometimento fetal.
Diagnóstico
Valores* do teste de Coombs indireto e
associação com risco de hidropsia fetal:
• < 1:16 sem história fetal de hidropsia = sem
risco.
• 1:16 = risco de 10%.
• 1:32 = risco de 25%.
• 1:64 = risco de 50%.
• 1:128 = risco de 75%.
*Controverso
Teste de Coombs indireto
Resultado falso-positivos:
• Contaminação bacteriana das hemácias.
• Sepse.
• Presença de reticulócitos.
• Contaminação por íons metálicos.
3)Amplificação do DNA
• Obtenção de seqüências de DNA fetal em
sangue periférico da mãe, de células do
líquido amniótico* ou de células da biópsia
de vilo corial.
• Técnica de PCR para identificação precoce
de tipo sangüíneo fetal.
• Sensibilidade de 80% . Especificidade de
73%.
*menor risco de hemorragia feto-materna
Amplificação do DNA
Indicações:
• Indicado no 1° trimestre.
• Gestante já sensibilizadas em risco de
gestação de fetos afetados por DHPN.
• Primeira amniocentese (se não houver
história prévia de DHPN).
• Quando houver qualquer indicação de
amniocentese ou biópsia de vilo corial.
Diagnóstico
4) Exame do líquido amniótico
• Geralmente realizado quando teste de Coombs
positivo.
• Análise do aspecto: pode fornecer alguns dados.
• Espectofotometria: Método capaz de determinar a
concentração de bilirrubina no líquido amniótico
de maneira indireta.
Através de um gráfico calcula-se a diferença de
densidade óptica a 450 micrometros (DO450) entre
o líquido amniótico normal e aquele com
bilirrubina.
Espectofotometria do LA
Interpretação pelo método de Liley:
• Zona 1A: Parto deve ser imediato ou realização de
transfusão intra-uterina (32 semanas de gestação
ou menos).
• Zona 1B: Hb fetal < 8g/dl: parto imediato ou
tranfusão intra-uterina com menos de 32 semanas
de gestação.
• Zona 2A: 8g/dl< Hb <10g/dl: parto entre 36 e 37
semanas.
• Zona 2B: 11g/dl< Hb <13,9g/dl: parto entre 37 e
39 semanas.
• Zona 3: feto não anêmico: aguardar o termo.
Diagnóstico
5) Ultra-sonografia
Pesquisar sinais de suspeita de anemia fetal:
• Espessamento da placenta, com aumento da
sua ecogenicidadade.
• Duplo contorno da bexiga, do estômago e
da vesícula fetais indicando ascite
incipiente.
• Aumento da hidrocele.
Ultra-sonografia
Sinais de eritropoese extra-medular
aumentada:
• Aumento da circunferência abdominal fetal.
• Hepatoesplenomegalia.
Outro sinais:
• Hidrotórax, derrame pericárdico fetais.
• Distensão da veia umbilical.
Diagnóstico
6) Cordocentese
• Determinação precoce do tipo sangüíneo
fetal através de sangue do cordão umbilical.
• Risco de provocar hemorragia feto materna
e conseqüente aumento da sensibilização.
• Risco de perda fetal (1 a 2%).
Tratamento da DHPN
Tratamento antenatal:
• Objetiva prevenir anemia intensa intra-útero e
morte.
• Injeção de células vermelhas Rh negativas com Ht
> 60% no volume de 50 ml, para a 24a semana de
gestação.
Aumenta-se o volume gradativamente de acordo
com a idade gestacional.
• Utiliza-se a cordocentese para transfundir as
hemácias.
Tratamento da DHPN
Tratamento pós-natal (para o recém-nascido):
• Exsangüíneotransfusão.
• Fototerapia.
• Imunoglobulina 500mg/kg, administrada 2
horas após o nascimento. A Ig reduz a
necessidade de transfusão.
Profilaxia da Isoimunização Rh
• A imunoglobulina fixa-se nos antígenos Rh
da superfície das hemácias, permitindo sua
retirada da circulação materna.
• O mecanismo exato é desconhecido.
• A Ig Rh é produzida do plasma de doadoras
Rh negativo hiperimunizadas por gravidez
ou por transfusão de sangue Rh positivo em
doadores Rh masculinos.
Indicações:
• Pós-parto de mães Rh – , com 1º filho Rh +.
• Síndromes hemorrágicas: abortamento, ameaça de
abortamento, gestação ectópica, placenta prévia,
descolamento prematuro de placenta, trauma
abdominal ou uterino.
• Procedimentos invasivos (amniocentese,
cordocentese, biópsia de vilo corial)
• Transfusão de sangue e plaquetas.
Profilaxia antenatal
• Aplicação de Ig Rh na 28a semana de gestação
(300 microgramas) podendo ser repetida na 34a
semana. 0,7 – 1,9% dos casos de isoimunização
ocorrem durante a gestação, pois o antígeno Rh
está presente no feto a partir do 38° DIA da
concepção e pode passar para a circulação materna
a partir da 6a semana.
• Estudos demonstraram que houve uma redução de
1,8% para 0,1% na taxa de isoimunização das
pacientes acompanhadas.
Profilaxia pós-parto
• Realizar nas primeiras 72 horas após o parto
de recém-nascido Rh +.
• A eficácia é maior nas primeiras 72 horas,
mas em casos de não realização neste
período, pode ser realizada até 14 ou 28
dias.
• Dose de 300mg.
Bibliografia utilizada:
• Current Obstetrics and Ginecology 9a
•
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•
•
edição.2003.
Perinatologia fundamentos e prática. Segre,
Conceição A.M. 1a edição. 2002.
Revista Femina (FEBRASGO) vol 27 n°6
julho 1999.
Revista Femina (FEBRASGO) vol 27 n°10
novembro/dezembro 1999
Williams Obstetrics 21a edição. 2001