Caso Clínico:
Isoimunização Rh
Internato em GO – Junho de 2008
HRAS
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
Apresentadoras:
Andresa Lima Melo e Cynthia Bettini L. de C. Monteiro
Coordenador:
Dr. Paulo Sérgio França
www.paulomargotto.com.br
Caso Clínico
Identificação: APC, feminina, parda, 42 anos,
natural de Arinos-MG, residente em Arinos, 2º
grau completo, diretora de escola, solteira com
união estável, católica
QP: encaminhada de Unaí por isoimunização
HDA: Iniciou pré-natal em dez/07, quando foi
observado resultado de TS: A (-) e Coombs
indireto (-). Em abr/08, Coombs indireto: 1:64.
Caso Clínico
Antecedentes ginecológicos:
 Menarca – 13 anos. Ciclos regulares (28/3)
 Vida sexual ativa. Nega anticoncepção e DST.
 Antecedentes obstétricos: G4C2A1
 G1 (1983): cesárea por DCP. S/ intercorrências.
RN= 3250g – boa evolução.
 G2 (1985): cesárea por DCP. S/ intercorrências.
RN= 3650g – boa evolução.
 G3 (2000): aborto no 3° mês.
Caso Clínico
 Gestação atual: DUM: 28/07/07 DPP: 05/07/08
 Ganho ponderal: 15 kg
 ITU (2 episódios) – E. coli. Tto com nitrofurantoína
e cefalexina
 Hipertensão crônica (desde 24 anos): 1,5g/dia de
metildopa antes da gravidez. Parecer da cardio:
2g/dia metildopa + 20mg/dia nifedipina durante a
gravidez.
 Diabetes gestacional – dieta p/ diabético
Caso Clínico
 Antecedentes pessoais:
 Nega alergias e uso de drogas ilícitas.
 Refere cefaléia, astenia, insônia e edema de MMII.
 Corrimento esbranquiçado sem cheiro - Colpistatin
 Ex-tabagista há 1 ano.
 Possui filhos (Rh+) de pais diferentes e não sabe
informar o TS do pai. Nega uso de Rhogan.
 Antecedentes familiares:
 Mãe hipertensa. Irmã gemelar. Irmã diabética.
Caso Clínico
 Exame físico: PA: 130x80 mmHg, FC: 100bpm, FR:
23 ipm
 BEG, LOTE, normocorada, hidratada, calma
 Exames da cabeça, das mamas, cardíaco,
pulmonar, abdominal, vulvar e vaginal normais.
 AFU: 31cm, BCF: 145bpm, DU: 0, mov. fetais +
 MMII: edema bilateral, mais acentuado à E.
Perfusão preservada.
Hm
Hg
Leu
Bast
Seg
Eos
Linf
Plq
Ur
Cr
Controle laboratorial
7/12/8 28/2/8 18/4/8 28/5/8
3,97 3,94 3,88 3,91
10,7
11,5
11,5
12,2
7,7
9,5
10,5
9,7
0
3
4
0
55
68
73
69
3
3
3
2
31
21
217
170
196
232
15
14
0,58
0,8
0,5
Glic jejum
Controle laboratorial
7/12/8 28/2/8 18/4/8 28/5/8
92
76
91
TOTG 75g
103/138
TGO
TGP
DHL
14
10
330
3,9
Ác. Úr.
normal
EAS Nit +
Uroc. E. coli E. coli E. coli
Controle laboratorial
7/12/8
28/2/8
18/4/8
VDRL
NR
Toxo IgG+/IgMRubéola
Neg
HCV
Neg
HIV
Neg
Controle laboratorial
7/12/8 18/4/8 14/5/8
Coombs
indireto
neg
1/64
1/32
4/6/8
1/512
Avaliação do feto
Cardiotocografia
Padrão
2/6/8
Ativo
6/6/8
Ativo
8/6/8
Ativo
9/6/8
Ativo
11/6/8
Reativo/umbilical
11/6/8
Ativo
12/6/8
Ativo
13/6/8
Ativo
Avaliação do feto
Ultra-sonografia
Ig
CA
Peso fetal Placenta
14/5/8
33+5
275
1950g
I
N
27/5/8
34+3
317
2620g
I
+/4+
4/6/8
35+4
307
2530g
II
N
6/6/8
35+6
331
3060g
II
N
Líquido
Avaliação do feto
Dopplerfluxometria
Art uter E
Umbilical
Art Cer M
Rel umb/am
S/ incis S/ incis
A/B=2,5
50,2
56
58,5
53,3
61,1
0,61
Art uter D
14/5/8
21/5/8
27/5/8
4/6/8
11/6/8
1,03
1,13
Dopplerfluxometria
21/5/8
Dopplerfluxometria
27/5/8
Dopplerfluxometria
4/6/8
Dopplerfluxometria
6/6/8
Dopplerfluxometria
14/6/8
Caso Clínico
Dados do Nascimento:
–
–
–
–
Chorou ao nascer, Apgar 8/9;
Peso: 2865g (AIG); Capurro: 38s + 5d;
Exame físico imediato normal;
Reanimação: O2 inalatório;
Exames maternos:
– TS mãe: A-;
Coombs indireto 1/64 no 3°
trimestre (13/05/08);
– VDRL NR (1°, 3° e após nascimento); HIV NR;
Comorbidades maternas:
– Hipertensão arterial crônica e pré-eclâmpsia
sobreposta;
– DMG;
Evolução RN
1° dia de vida (24h):
– Icterícia +/4 até Zona II Kramer;
Relação BT/Albumina = 3,56
– Exames:
Hemácias 4,02 x 106/mm³;
Hg 13,3;
Ht 41,4%;
Albumina: 3,7 mg/dl;
BT: 13,2 (BD 0,4);
Leucócitos: 32.200/mm³
Predicção para aumento
de bilirrubina livre = 7,2
– Conduta: observação.
Zonas de Kramer.
Evolução RN
2° dia de vida (48h):
– Icterícia +/4 até Zona III Kramer;
– Exames:
Relação BT/Albumina = 4,89
Hemácias 3,42 x 106/mm3;
Predicção para aumento
Hg 9,0;
de bilirrubina livre = 7,2
Ht 35,9%;
Velocidade de Hemólise = 0,2 mg%/h
Albumina: 3,8 mg/dl;
BT: 18,6 (BD 1,5);
Leucócitos: 6.300/mm³
– Conduta: Iniciada fototerapia com Bilitron (1 fonte) e
feito gamaglobulina (2,5g EV em 2h). Colhido novo
controle às 18h.
Evolução RN
2° dia de vida às 22h:
– Icterícia Zona IV de Kramer;
– Exame das 18h:
Hemácias 4,44 x 106/mm³;
Hg 14,2;
Ht 45,8%;
Albumina: 3,8 mg/dl;
BT: 22,7 (BD 1,7);
Leucócitos: 22.300/mm³
Relação BT/Albumina = 5,97
Predicção para aumento
de bilirrubina livre = 7,2
Para RN com hemólise ou doente,
atualmente, é indicada EXT se BT >
20 mg%. Condutas individualizadas.
– Conduta: UTI.
Apesar dos níveis, foi optada pela fototerapia com
Bilitron (2 fontes).
Evolução RN
3° dia de vida (72h):
– Icterícia ++/4 até Zona III e +/4 em Zona IV de
Kramer (Zona V livre);
– Exames:
Hemácias 2,97 x 106/mm3;
Hg 14,5;
Ht 35,8%;
Albumina: 3,8 mg/dl;
BT: 20,4 (BD 0,2);
Leucócitos: 16.600/mm³
– Conduta: Mantida fototerapia com Bilitron (1 fonte).
Evolução RN
3° dia de vida às 19h30:
– RN praticamente anictérco.
– Conduta: Mantida fototerapia com Bilitron (1
fonte).
Alta para o ALCON.
4° dia de vida:
– Exame físico normal. RN pouco bronzeado.
– Conduta mantida.
Evolução RN
5° dia de vida:
– Exame físico normal.
– Exames:
Hemácias 3,85 x 106/mm3;
Hg 11,4;
Ht 38,7%;
Albumina: 3,5 mg/dl;
BT: 17 (BD 1,3);
Leucócitos: 10.900/mm³
– Conduta mantida.
Relação BT/Albumina = 5,36
VR para EXT = 7,2
Evolução RN
6° dia de vida:
– Exame físico normal. RN pouco bronzeado.
– Conduta mantida.
7° dia de vida:
– Exame físico normal.
– Exames:
Hemácias 4,15 x 106/mm3;
Hg 15,5;
Ht 42,5%;
Albumina: 3,5 mg/dl;
BT: 19 (BD 0,7);
Leucócitos: 12.700/mm³
– Conduta mantida.
Nível exsanguineotransfusão
= 20mg/dl BT
Evolução RN
8° dia de vida:
– Exame físico normal.
– Conduta mantida (fototerapia 1 fonte Bilitron).
9° dia de vida:
– Exame físico normal.
– Conduta mantida.
Isoimunização Rh
e
Eritroblastose Fetal
Isoimunização Rh
Doença Hemolítica Perinatal auto-imune (DHPN):
– Cerca de 98% dos casos de isoimunização são
decorrentes da incompatibilidade Rh (antígeno D);
– Mais freqüente e mais grave.
Hidropisia e morte fetal.
Incidência: 1-10% das gestações de mulheres RhRisco de sensibilização:
– Aumenta com a paridade;
Risco 1° gestação mãe Rh- e feto Rh+: 0,8% (0,3 a 5,6%).
Isoimunização Rh
Complexo Rh (3
pares de antígenos):
Dd, Cc e Ee;
Ausência de D: Rh -;
Antígeno
D
C
C
E, e
ABO
Lewis
Kell
Duffy
Kidd
X,P,M,N,S
Hemólise fetal
Grave
Grave
Grave
Moderada
Leve
Grave
Grave
Grave
Moderada
Grave
Isoimunização Rh
Isoimunização Rh
Sensibilização:
transfusões
incompatíveis (1-2%),
aborto, gravidez e parto;
Destaque: HMF* (65% de
todas as gestantes);
60% - vol<0,1mL
1% - vol>5mL
0,25% - vol>30mL.
*hemorragia materno-fetal
Aumento do risco: hemorragias anteparto,
DHEG, Procedimentos invasivos,
curagem, etc.
Isoimunização Rh
Aborto espontâneo:
3,5% HMF e
provocado: 20% HMF;
Amniocentese: 1-5%
HMF e cordocentese:
até 50% de HMF
grave;
Isoimunização Rh
Resposta primária
Lenta: 8-9 sem a 6 m;
Fraca;
Ac IgM;
Necessário vol>1mL
p/ desencadear a
resposta.
Resposta secundária
Rápida: 7 dias;
Ac IgG – atravessa a
placenta;
Vol<0,1mL deflagra a
resposta;
Exposições
subseqüentes têm
maior magnitude.
Anemia Fetal
IgG anti-D – destruição das céls
fetais.
Aumento da eritropoietina e
eritropoiese medular;
Eritropoiese extramedular
(fígado, baço, supra-renais,
intestinos, rins)
50% RN – hg>12g%
25% RN – 8<hg<12g%
25% RN – hg<8g% (grave!)
Anemia Fetal
Distorção nos cordões de hepatócitos
Obstrução portal + aumento na resistência ao
Fluxo na veia umbilical
Ascite fetal
Disfunção hepatocelular
Hipoalbuminemia
Hipóxia miocárdica
Anasarca fetal
ICC
Diagnóstico
Avaliação Rh materno e do parceiro.
– Teste de Coombs indireto.
Falso-positivos: fármacos (ex. metildopa) e raras
situações de sensibilização aos antígenos
eritrocitários (ex. hemólise materna auto-imune);
Após confirmação:
– Painel de hemácias
identificação do
antígeno específico (D, c, C, E, e).
Grau de Anemia Fetal
Determinação do grau de anemia fetal:
– História obstétrica;
– Titulação do teste de Coombs indireto;
Teste com sensibilidade de 65% para detectar
fetos com anemia grave, geralmente com
titulações ≥ 1/128.
– Cordocentese;
– Espectrofotometria do líquido Amniótico;
– USG e Dopplervelocimetria;
Cordocentese
Cordocentese:
– A melhor maneiraRiscos:
de se avaliar a anemia fetal
é a avaliação
direta do
HFM emhematimétrica
50% dos
concepto. procedimentos e 1,55% de perdas fetais.
– Método invasivo:
Procedimento de risco e que pode associar-se à
piora da aloimunização maternal e à perda fetal.
Espectrofotometria do LA
Espectrofotometria do Líquido Amniótico (Liley,
1961):
– LA coletado por amniocentese guiada por USG
(método invasivo).
Riscos:
– Capaz de determinar a concentração de bilirrubina no
Infecção,
e hemolítico e
LA de maneira
indiretaamniorrexe
e avaliar o estado
hematimétrico do
concepto. da
aumento
– Por meio gráfico,
calcula-se a diferença de densidade
sensibilização
óptica a 450 µm (DO450) entre o líquido amniótico
normal e aquele com bilirrubina.
Espectrofotometria do LA
Ultra-sonografia
Hidropsia
Anemia grave;
Transfusões
intra-uterinas;
Outros
parâmetros:
alteração da
ecogenicidade da placenta ou aumento
de sua espessura,
derrame
pericárdico,
Avaliação
do coração
fetal:
cardiomegalia, redução da contratilidade
Aumento
das
câmaras
ventriculares
cardíaca, ascite, aumento ou redução
(Diâmetro biventricular
do LA.do coração/fêmur > 0,6)
Hemoglobina fetal < 10g/dl no sangue fetal.
Dopplervelocimetria
Dopplervelocimetria:
– DHPN constitui um estado hiperdinâmico do
fluxo
sanguíneo
fetal
(anemia)
Artéria
cerebral
média
com velocidade
máx maior do que 2 desvios-padrão
para adoidade
gestacional
curva
Aumento
pico da
velocidade pela
sistólica
nosde
territórios
da aorta descendente
e artéria cerebral média.
Carmo.
– Contribui para o diagnóstico da anemia fetal em
estágios iniciais
melhor prognóstico;
Dopplervelocimetria
Noninvasive Fetal Anemia Diagnosis by Middle Cerebral Artery
Peak Systolic Velocity Waveform Measurement
Cardiotocografia
Padrão sinusoidal
desacelerações.
ou
presença
Mobilograma
 Redução dos movimentos fetais.
de
Conduta
Rh -
Não sensibilizadas
Sensibilizadas
Pesquisa mensal de ac e
profilaxia com Rhogan na
28° semana e pós-parto.
Repetir títulos de anti-D
mensalmente.
Títulos>ou=1:16
Títulos<1:16
US + Dopplervelocimetria
da artéria cerebral média
S/ alterações
Parto no termo
Repetir
mensalmente
Hidropsia
Cordocentese
com sangue p/ TIU
Acompanhamento – História
Leve ou Moderada
História prévia
Sinais US
Vmáx ACM
Conduta
Leve ou
moderada
Nenhum
< 2DP
US+Doppler em
3-4s ou se MF
1
< 2DP
US+Doppler em
2s ou se MF
2 ou +
< 2DP
US+Doppler em
1s ou se MF
2 ou +
> ou = 2DP
Cordocentese c/
sangue p/ TIU
Leve
Nenhum ou 1 > ou = 2DP
Moderada Nenhum ou 1 > ou = 2DP
US+Doppler em
1s ou se MF. TIU
se VmáxACM ou
acima do DP
Cordocentese c/
sangue p/ TIU
Acompanhamento – História grave
Sinal US
V máx ACM
Conduta
Nenhum
< 2 DP
US+Doppler em 2 s ou
se MF.
1
< 2 DP
US+Doppler em 1 s ou
se MF.
Nenhum
> ou = 2 DP
Cordocentese com
sangue preparado p/TIU
1 ou +
> 1,5 DP
Após 35s de gestação, todas os que não necessitaram
de TIU devem ser acompanhadas semanalmente.
Parto
Fetos tratados com TIU: interromper entre
35 e 37 sem;
Demais casos: interromper entre 37 e 40
semanas.
A via é de conduta obstétrica.
Prevenção
Indicações de Rhogan em pacientes Rh- não
sensibilizadas
Natimorto;
Gestantes não
sensibilizadas na
Pós-procedimento
invasivo;
28°semana;
Sínd. Hemorrágicas
Pós-parto RN Rh+ ou
durante a gestação;
DU+, até 72h;
Trauma abdominal;
Abortamento;
Versão cefálica
Gravidez molar;
externa;
Prenhez ectópica;
Pós-transfusão de
Óbito intra-uterino;
sangue incompatível.
Prevenção
Apresentação da imunoglobulina anti-D:
frasco de 300mcg;
No pós-parto, pode ser postergada até 28
dias, mas ↓ eficácia com o tempo;
Tentar quantificar o volume da HMF para
ajustar dose de imunoglobulina:
– 300 mcg neutraliza 30 mL de sangue fetal;
Realizar teste de Coombs indireto ou de
Kleihauer para confirmar eficácia.
Referências Bibliográficas
Protocolo de Dispensação de Imunoglobulina Anti-Rh.
Prefeitura do Município de São Paulo, Secretaria
Municipal da Saúde.
PASTORE, Ayrton Roberto. Dopplervelocimetria da
artéria cerebral média fetal: o divisor de águas no
diagnóstico da anemia fetal. Radiol Bras ,
São
Paulo, v. 39, n. 1, 2006 .
NARDOZZA, Luciano M. Machado. Alterações ultrasonográficas na gravidez Rh negativo sensibilizada
avaliada pela espectrofotometria do líquido amniótico e
pela Dopplervelocimetria da artéria cerebral média.
Radiol Bras , São Paulo, v. 39, n. 1, 2006 .
Referências Bibliográficas
TAVEIRA, Marcos Roberto, CABRAL, Antônio Carlos
Vieira, LEITE, Henrique Vítor et al. Diagnóstico não
invasivo da anemia fetal pela medida do pico de
velocidade sistólica na dopplervelocimetria da artéria
cerebral média . Rev. Bras. Ginecol. Obstet., Sept. 2004,
vol.26, no.8, p.649-653.
SOGIMIG, 2007;
Hiperbilirrubinemia Neonatal. Liu Campello de Mello,
Ana Maria C Paula,Paulo R. Margotto
Zugaib M, Bittar R E. Protocolos Assistenciais, 3° ed. Ed
Atheneu, jul/07.
OBRIGADA!!!