ASCITES Murilo Marins Rafael Cespedes Rafael Sugino ETIOLOGIAS PERITÔNIO NORMAL PERITÔNIO ANORMAL Hipertensão porta Malignidade Congestão passiva do fígado Trombose da veia porta Infecções Outras causas • HEPATOPATIA CRÔNICA = 80% DAS ASCITES • 50% DOS HEPATOPATAS CRÔNICOS DESENVOLVEM ASCITE EM 10 ANOS; • ASCITE É SINAL DE MAU PROGNÓSTICO E ASSOCIADO À 50% DE MORTALIDADE EM 2 ANOS. FISIOPATOLOGIA Aumento da pressão porta; Neoplasias e doenças; Causas incomuns; FISIOPATOLOGIA Hipertensão Portal: transudato – pobre em proteínas; “gotejamento” dos sinusóides; Amarelo-citrino Gradiente de albumina > 1,1 g/dL; P > 10mmHg; Pré-sinusoidal: dificilmente geram ascite trombose da veia porta Esquistosomose mansônica Sinusoidal: CIRROSE! Pós-sinusoidal; Obstrução da veia cava inferior, Obstrução das veias hepáticas extra-hepáticas (Síndrome de BuddChiari), ou dos ramos intra-hepáticos das veias hepáticas. FISIOPATOLOGIA Doença Peritonial: exudativa – proteínas elevadas Aumento da permeabilidade dos capilares peritoniais; Obstrução por células tumorais dos canais linfáticos; Produção neoplásica de substâncias que aumentam permeabilidade vascular; Neoplasias: Segunda causa mais comum Amarelo-citrino, hemorrágica ou quilosa. Tumor de ovário, colorretal, estômago, pâncreas, etc. Citologia neoplásica em 2/3; FISIOPATOLOGIA Tuberculose peritonial: Terceira maior causa de ascite; mononucleares de 500 a 2000 cels; Baciloscopia geralmente negativa (+ somente em 2%); Cultura positiva somente em 50% ADA possui boa sensibilidade; PCR; Laparoscopia – Bx de lesões = 100% de sens. Formas menos cumuns: Só vistas em métodos de imagem, portanto não entram no DD; Pancrática, biliar, quilosa, nefrogênica, associada ao mixedema, SIDA, síndrome de Meigs, cardiogênico. ASCITES Murilo Marins Rafael Cespedes Rafael Sugino CASO CLÍNICO ID: LMA, 48 anos, masc, proc. remota: Maceió(Alagoas).Proc. atual: São Paulo há 10 anos *história retirada com familiares.QD: Icterícia e ascite há 6 meses; coma há 1 dia. HMA: Paciente com antecedente de alcoolismo, há 6 meses passou a apresentar progressivo aumento de volume abdominal. Há 4 meses internado por ascite, tratada com repouso e diuréticos; teve alta com orientação de parar ingesta alcóolica, dieta hipossódica e diurético. Há 2 meses, época em que voltou a ingerir grandes quantidades de pinga (1 litro/dia), teve aumento do volume abdominal, urina escura, olhos amarelados e dispnéia aos esforços. Há 3 dias os familiares o levaram ao médico, pois apresentava-se irritadiço e com dificuldade para dormir. Foi realizada punção de líquido ascítico com retirada de 5 litros, prescrito vitaminas e diazepam 5 mg à noite. Há 1 dia o paciente foi encontrado inconsciente. Familiares negam TCE, hematêmese ou melena. ANTECEDENTES E IDA AP: Procedente de zona endêmica de esquistossomose. Hábitos: etilista, ingere desde os 16 anos 1/3 de garrafa de pinga por dia. Há 2 meses 1 garrafa por dia. Tabagista de 1 maço/dia há 20 anos. IDA: Emagrecimento importante há 6 meses. Sensações febris há 2 meses. Diminuição da libido há 1 ano. Diminuição da diurese há 2 meses. Clareamento da cor dos cabelos progressiva. Sensações parestésicas em mãos e pés há 4 meses. EXAME FÍSICO Descorado ++, ictérico +++, desidratado +, taquipnéico +. Spiders em região torácica, cabelos finos e quebradiços, pele com lesões hipercrômicas e descamativas em mãos e pescoço, diminuição global de pilificação, eritema palmar. T = 38° C FC = 100 bpm â PA 100x80 mm Hg FR= 26 rpm Neurológico: paciente não obedece à ordens simples, ao estímulo doloroso esboça retirada sem localização; sem mímica facial, sem déficits motores; pupilas isocóricas com RFM +, sem rigidez de nuca, sem flacidez muscular, sem flapping. EXAME FÍSICO (CONT.) Pulmões: MV diminuído bilateralmente em bases. Coração: ictus no 4° EICE na LHCE, medindo uma polpa digital. BRNF SS + em BEE. Abdômen: globoso, tenso, com circulação colateral, fígado à 4 cm do AX e a 6 cm do RCD, endurecido e de borda irregular; baço palpável à 3 cm do RCE; hérnia umbilical. MMII: edema depressível ++. NA ANAMNESE... Procedência de locais endêmicos de esquistossomose; Perda de peso e outros sintomas de síndromes consuptivas; História de etilismo; História de Tb; Hematêmese e/ou melena; Dados rotineiros como duração dos sintomas, evolução do quadro... Avaliar comprometimento neurológico (sinal de mau prognóstico); NO EXAME FÍSICO Geral – anemia, icterícia, hidratação, consciência, palpação de gânglios (Virchow), pele (eritema palmar, spiders). TVJ, edema de mmii. Procurar outros sinais de hiperestrogenismo como rarefação pilosa, atrofia testicular, ginecomastia e redução da massa muscular. INSPEÇÃO: abdome em batráquio, circulação colateral, em grandes ascites notamos um aumento da lordose lombar desses pacientes (contrabalanço de peso); PALPAÇÃO: massas anormais, Sinal do Piparote e Sinal do Rechaço, aumento de fígado e baço, fígado pulsátil... PERCUSSÃO: lembrar que apenas ascites maiores que 1,5 l são diagnosticadas assim. Semicírculo de Scoda e macicez móvel. AUSCULTA: borborigmo agudo e rápido (oclusão intestinal) PARACENTESE: De alivio Diagnostica DIAGNOSTICA Determinar provavel causa de ascite Pancreatica Hipertensao portal Carcinoma Infeccao TECNICA ANALISE DO LIQUIDO Aspecto Proteinas do liquido Gram e coloracao p BAAR Contagem com diferencial de celulas COLORACAO: Cor de palha – cirrose, ICC, Nefrose (neoplasia) Hemorragico – Neoplasia, acidente, Tb, pancreatite Turvo – Infeccioso, Tb, Neoplasia SAAG: Serum-Ascites Albumin Gradient (SAAG) SAAG = [ albumina plasmatica] – [albumina ascite] (Acuracia de 97 %) Gradiente ≥1.1 g/dl (hipertensao portal) Gradient <1.1 g/dl Cirrose Ca Peritonial Hepatite alcoolica Peritonite Tuberculoide Ascite cardiaca Ascite Pancreatica Trobose de veia porta Ascite biliar Sd. Budd-Chiari Sd. Nefrotica Metastase Hepatica Serosite Marx JA. Peritoneal procedures. In: Roberts JR, Hedges J, eds. Clinical procedures in emergency medicine. 4th ed. Philadelphia: Saunders, 2004:851-6. COMPARACAO Transudato Exudato < 25g/dl de proteina/L >25g/dl de proteina/L Densidade <1,016 Densidade > 1016 EXAMES COMPLEMENTARES Cirrose Hipertensao veia porta Hipoalbuminemia ICC Pericardite cosntrictiva Tumor ovariano Trombose de veia hepatica US CT Funcao Hepatica EXAMES COMPLEMENTARES Infeccao Tumor Cultura (pode demorar ate 6 semanas) Histologia Biopsia TC BASEADO NA CLINICA: • Proteina total (Valores acima de 1g/dl sugerem peritonite secundaria, ao inves de PBE) • LDH (Valores acima do normal sugerem peritonite secundaria, ao inves de PBE) • Glicose (valores <50mg/dl sugerem peritonite secundaria ao inves de PBE) • Antigeno ca embriogenico • Fosfatase alcalina • Amilase (pancreatite) • Triglicerides (ascite quilotica) ANALISE Clinica Exudato x Transudato SAAG Aspecto do liquido DE ALIVIO Se retirados volumes acima de 5L, Repor albumina PBE • Definicao: – • infecção primária do líquido ascítico sem evidência de fonte intra-abdominal tratável cirurgicamente. Fatores de risco: – – – – – 1- PBE prévia; 2- Hemorragia digestiva alta (HDA); 3- Proteína no líquido ascítico menor que 1g/dL; 4- Hiperbilirrubinemia total > 2,5 mg/dL; 5- Desnutrição. PBE • • Clinica: Febre, dor abdominal, piora de encefalopatia, piora de funcao renal, leucocitose, acidose, sangramento gastrintestinal, sepse, choque Principais agentes etiologicos: Escherichia coli - 43% Klebsiella pneumoniae - 11% Streptococcus pneumoniae - 9% Outros estreptococos - 19% Outras enterobactérias - 4% Staphylococcus spp - 3% Pseudomonas spp - 1% Outras - 10% (McHutchison, JG, Runyon, BA. Spontaneous bacterial peritonitis. In: Gastrointestinal and Hepatic Infections, Surawicz, CM, Owen, RL (Eds), WB Saunders, Philadelphia 1995. p.455.) DIAGNOSTICO: PBE clássica: contagem de polimorfonucleares > 250 cél/mm3 e cultura positiva monobacteriana; PBE com cultura negativa: contagem de polimorfonucleares > 250 cél/mm3 e cultura negativa; BACTERASCITE contagem de polimorfonucleares < 250 cél/mm3 e cultura positiva. TABELA Contagem de PMN Cultura PBE classica >250 cél/mm3 Positiva PBE com cultura negativa >250 cél/mm3 Negativa Bacterascite <250 cél/mm3 Positiva TRATAMENTO Tratamento do episodio infeccioso 1. Cefalosporina de terceira EV (empirico) Infusao de Albumina? Prevencao 2. Norfloxacino ate desaparecer ascite? Lactobacillus johnsonii e Bifidobacterium lactis – a)inibição competitiva com as cepas patogênicas; b) melhor função de barreira da mucosa intestinal, ocasionando diminuição da translocação bacteriana; diminui a produção de citocinas pró-inflamatórias, como o TNF 1 2 Profilaxia 3. Cirroticos com risco elevado de nova PBE (Ex: HDA) – Melhora sobrevida 3 Proteinas em ascite <1g/L Insuficiencia hepatica grave 1. 2. 3. Madsen K, Cornihsh A, Soper P, McKaigney C< Jijon H, Yachimec C, Doyle J, Jewell L, De Simone C. Probiotic bacteria enhance murine and human intestinal epithelial barrier function. Gastroenterology 121:580-591, 2001. Resta-Lenert S, Barrett KE. Live probiotics protect intestinal epithelial cells from the effects of infection with enteroinvasive Escherichia coli (EIEC), Gut 52:988997, 2003. Bernard B, Grange JD, Khac EN, Amiot X, Opolon P, Poynard T. Antibiotic prophylaxis for the prevention of bacterial infections in cirrhotic patients with gastrointestinal bleeding: a meta-analysis. Hepatology29:1655-1661, 1999. CASO CLINICO HMG Hb=9,1g%, HCM=25, VCM=90, leuc 15.000 com desvio à E, plaq 100.000, Cr 1,2, Na 130, K 3,0, Glicemia 80 BT 15mg%, BD 10mg%, TGO 7x, TGP 4x, GamaGT 15x, FA 10x. Eletroforese de proteínas albumina=2,2, a1 0,3, a2 0,5, b 0,2, g 3,0. Coagulograma TP=30% TTPA=70” FV=30% , fibrinogênio normal. Urina I normal , Na u 20 mEq/l, K u 80 mEq/l CASO CLINICO Líquido ascítico: amilase 200 U.I., proteínas 2,2 g%, 400 células 80% LM, gram FBA US abdômen: semidilatação de vias biliares , hipertensão portal; cirrose e ascite. Culturas de líquido ascítico, urina e hemoculturas foram negativas. MANEJO E TRATAMENTO Apenas podemos tratar as ascites secundárias à hipertensão portal (transudativas), as secundárias à neoplasias, Tb, etc, devemos tratar a causa base da ascite. Dieta hipossódica e repouso; Diuréticos (espironolactona é o de escolha); Paracenteses de repetição; Cirúrgico; Transplante.