Liga Acadêmica de Clínica Médica
Reunião Clínica
Dr. Marcelo Pavan Paiva
Patricia Bedesco de Oliveira
Paul Juma Olawo
Atendimento no PS
Anamnese
ID:
SPS, feminino, 71 anos, parda, natural de
Porangaba (SP), procedente de SP (há 58
anos), viúva, dona de casa, católica, 1º
grau incompleto.
QD:
Dor retroestrenal há 8 horas.
Anamnese
HPMA:
Paciente procurou o PS por dor retroesternal,
acompanhada de piora da dispnéia, há 8 horas.
A dor era em pontada, sem irradiação, de
moderada intensidade, que melhorou 1 hora
após o uso de dipirona. Nega sudorese e
vômitos.
Paciente relata dispnéia progressiva há 4
meses, sendo aos mínimos esforços há 1 mês,
acompanhada de tosse seca esporádica e
discreto edema de MMII. Ortopnéia há 2 meses.
Nega DPN.
Anamnese
ISDA
Geral: Emagrecimento de 8 Kg em 4 meses,
adinamia e inapetência há 1 mês. Nega febre.
CP: Nega cefaléia,
auditivas e tontura.
alterações
CR: Tosse seca esporádica.
visuais
ou
Anamnese
GI: Queimação na região epigástrica, que
melhora c/ a alimentação. Nega vômito e nega
sangramento nas fezes.
GU: Nega disúria.
Osteoarticular:
articulações.
Nega
sinais
Pele: Nega fotossensibilidade.
flogísticos
nas
Anamnese
AP:
- HAS e DM há 20 anos.
- Nega IAM prévio.
- Nega tabagismo, etilismo e uso de drogas ilícitas.
- Histerectomia + salpingooforectomia aos 49 anos,
por cisto (sic).
- Nega alergias.
Anamnese
Medicamentos em uso:
-
Digoxina 0,25 mg 1x/dia
Furosemida 40 mg 8/8 h
Espironolactona 25 mg 1x/dia
Captopril 25 mg 8/8 h
AAS 100 mg 1x/dia
Omeprazol 20 mg 1x/dia
Metformina 850 mg 2x/dia
Insulina NPH 50 U de manhã e 30 U à noite
Anamnese
AF:
- Pai e mãe falecidos, não sabe a causa.
- Um filho c/ DLP e HAS.
Hipóteses
Diagnósticas?
Exame Físico
Geral: REG, orientada no tempo e no espaço,
descorada 2+/4+, hidratada, aaa, perfusão
periférica < 2 seg, FR=24 irpm, Pulso=90 bpm,
PA=170x70 mmHg
CP: s/ linfonodomegalia cervical, estase jugular
2+/4+
Tórax: MV + bilateralmente
crepitantes discretos nas bases
c/
estertores
Exame Físico
ACV: RCR, BRNF em 2 T, s/ sopros
Abdome: globoso, flácido, RHA +, indolor à
palpação superficial e profunda, fígado não
palpável, Traube livre
Extremidades: edema de MMII 2+/4+, s/ sinais
de TVP, pulsos periféricos presentes, cheios e
simétricos
Hipóteses
Diagnósticas?
HD
ICC descompensada?
Pneumopatia?
Sd consumptiva + anemia (neoplasia?)
SCA?
DM
HAS
Conduta
Exames
Exames laboratoriais:
Hemograma, BT e frações, U, Cr, DHL, AST,
ALT, Na, K, Glicose, ferro, transferrina, TSH,
Urina I, enzimas cardíacas, gasometria
venosa
Raio X Tórax
ECG
Resultados
Exames laboratoriais
Hemograma:
Hb= 7,7 (12-15,5)
Ht= 23,4 (35-45)
VCM= 84 (82-98)
HCM= 27,8 (26-34)
RDW= 20,4 (11,9-15,5)
Leucócitos= 6170 (0/0/0/0/56/1/2/32/9)
Plaquetas= 142000 (150000-450000)
BT= 0,6 (0,2-1,0); BD= 0,1 (0,1-0,4); BI= 0,5 (0,1-0,6)
U= 60 (10-50)
Cr= 1,45 (0,6-1,0)
DHL= 583 (140-271)
AST= 12 (até 32)
ALT= 3 (até 31)
Na= 134 (137-148)
K= 4 (3,5-5)
Glicose= 295 (70-99)
Exames laboratoriais
Ferro= 196 (37-170)
Transferrina= 293 (200-400)
TSH= 1,95 (0,4-4)
Urina I:
pH= 5,5 (5,4-6,5)
densidade= 1030 (1010-1020)
proteínas= ausente
glicose= ausente
leucócitos= 16/campo (<10)
eritrócitos= 4/campo (<10)
Troponina= 0,25 (até 1)
Gasometria venosa:
pH= 7,41 (7,33-7,43)
Bic= 30 (23-27)
pCO2= 47 (38-50)
BE= 4 (-3 a +3)
Rx Tórax
Rx Tórax
ECG
ECG
Conduta
Transfusão de 2 concentrados de hemáceas
4 ampolas de Furosemida
Evolução
Paciente evoluiu bem, com melhora quase
total dos sintomas
Ao retirar o cateter de O2, houve queda da
SpO2 de 98% para 82%.
Evolução
Coletada gasometria arterial:
PaO2= 44
Sat O2= 82%
pH= 7,46
PaCO2= 43
Bic= 31
Hipóteses
Diagnósticas?
Conduta
Exames:
- Ecocardiograma
- TC Tórax protocolo p/ TEP (preparo c/ fluimucil)
- USG doppler MMII
- USG abdominal
- Dímero D
- Eletroforese de proteínas
- Reticulócitos
Avaliação da hematologia
Resultados
Ecocardiograma
TC Tórax
TC Tórax
TC Tórax
Resultados
US doppler MMII: sinais de TVP na veia
poplítea D
US abdominal:
homogênea
hepatoesplenomegalia
Resultados laboratoriais
Dímero D = 926 (63,8-246,4)
Eletroforese de proteínas:
Proteínas totais= 6,9 (6,4-8,3)
Albumina= 3,48 (3,2-5)
Alfa-1= 0,25 (0,2-0,4)
Alfa-2= 1 (0,5-0,9)
Beta= 0,9 (0,6-1,1)
Gama= 1,24 (0,7-1,5)
Reticulócitos= 4,6 (0,5-2)
Conduta
Foi iniciada anticoagulação
TCAR
Coletada biópsia MO pela hematologia
Solicitada EDA e colonoscopia
Mamografia
Avaliação da mastologia
Resultados
TCAR
TCAR
TCAR
TCAR
TCAR
TCAR
Bx MO: ausência de neoplasia hematológica, provável
infiltração por outra neoplasia.
EDA: gastrite endoscópica do tipo enantematosa
multifocal discreta.
Colonoscopia: 2 pólipos sésseis no cólon ascendente e
transverso; e 1 pólipo pediculado no sigmóide. Todos
retirados.
Mamografia: lesão mamária à E, BIRADS 4.
Core biopsy: biópsia de nódulo na mama E. Carcinoma
mamário infiltrativo com áreas de diferenciação lobular.