Reunião Clínico-Cirúrgica
Disciplina de
Cirurgia Torácica e Cardiovascular
Caso: Tromboembolismo Pulmonar Submaciço
03-08-2007
PIF, 39 anos, cor branca, sexo masculino,
procedente de Ribeiro Preto – SP.
Anamese
O paciente foi admitido na Unidade de
Emergência de Hospital Universitário
com dispnéia intensa e dor no hemitórax
esquerdo associada à sudorese de
extremidades, em repouso, de início
súbito.
PIF, 39 anos, cor branca, sexo masculino
Antecedentes Pessoais
•
Tabagismo de 1 maço/dia há 25 anos.
•
Etilismo crônico (1,5 litros de aguardente de cana/dia).
•
Obesidade moderada.
•
Estado depressivo há vários anos, sob supervisão médica e tratamento
com medicação ansiolítica e antidepressivos orais (diazepam, imipramina e
rispiridona).
Exame Físico
• Bom estado geral, ansioso, contactuando bem e orientado,
mucosas coradas e hidratadas, acianótico e anictérico.
•FC = 80 bpm, PA = 110/80 mmHg, FR = 26 ipm, T = 36,8oC.
• Semiologia cardíaca: bulhas cardíacas em dois tempos, com B2
desdobrada e B3 tricúspide.
• Semiologia pulmonar: murmúrio vesicular bilateral e difuso, com
a presença de estertores crepitantes em bases pulmonares.
• Abdome: normotenso, presença de ruídos hidroaéreos, sem
visceromegalias.
• Membros: ausência de edemas, porém com empastamento e dor à
palpação da panturrilha direita. Pulsos femorais e tibiais pulsáteis.
Foi solicitado um ecocardiograma de
urgência (imagem não mostrada) que
revelou uma dilatação importante das
câmaras cardíacas direitas e presença se
trombo séssil, no topo de átrio direito
medindo 25/26 mm e dois trombos
pedunculados (11/11 mm e 8/20 mm)
junto ao folheto da válvula tricúspide
(Outros dados do laudo: hipertensão da
artéria pulmonar = 59 mmHg e
insuficiência tricúspide moderada).
Gasometria
arterial
Resultados
Valores de
Referência
pH
7,46
pO2
61
75 – 100 mmHg
pCO2
25
35 – 45
HCO3
18
BE
-4
SaO2
92,3
7,35 – 7,45
21 – 28
mmHg
mmol/L
zero
95 – 98 %
ECG – Ritmo sinusal com sinais de sobrecarga moderada de
ventrículo direito (padrão S1,Q3,T3)
RX de Tórax de leito em AP demonstrando uma dilatação e
abaulamento do tronco da artéria pulmonar à direita e
diminuição da circulação pulmonar periférica (confirmada pela
angiografia pulmonar)..
Tomografia computadorizada de tórax
com injeção de contrate (diferentes planos de corte).
Conduta
Primeiro dia
Em virtude da hipótese diagnóstica
trombose venosa profunda, complicada
de tromboembolismo pulmonar, o
paciente recebeu heparinização plena,
tendo sido transferido para o Centro e
Terapia
Intensiva,
para
controle
terapêutico
da
heparinoterapia
endovenosa e avaliação da cirurgia
cardiovascular.
Baseado nos fatos apresentados, a equipe da cirurgia
cardiovascular decidiu conduzir o paciente ao centro cirúrgico,
onde foram efetuados os seguintes procedimentos:
• Instalação de filtro na veia cava inferior;
• Trombectomia de átrio direito;
• Tromboembolectomia do tronco da
artéria
pulmonar, ramos direito e esquerdo e vasos terciários
com auxílio de circulação extracorpórea, hipotermia
profunda e parada circulatória total intercalada com
períodos de reperfusão com baixo fluxo;
• Implantação
jugular direita.
de cateter de Swan-Ganz em veia
A) Trombo em AD
B) Trombo em
Ramo direito da AP
Discussão
Grandes embolismos pulmonares associam-se
a alta mortalidade apesar dos grandes avanços
no seu diagnóstico e tratamento. O principal
critério diagnóstico para caracterizar o
tromboembolismo
com
maciço
são
a
hipotensão arterial e choque cardiogênico
obstrutivo. O tromboembolismo sub-maciço é
definido como paciente hemodinâmicamente
estável com disfunção ventricular direita,
usualmente documentada por ecocardiografia.
Discussão
Embora a trombólise seja aprovada pelo FDA
americano, além do risco hemorrágico,
recentes estudos têm demonstrado que esse
procedimento não reduz a mortalidade de 90
dias. Por esse motivo, a embolectomia
cirúrgica, que usualmente tem sido reservada
para embolias maciças, tem sido indicada
mais
liberalmente
para
pacientes
hemodinâmicamente estáveis.