Quando investigar infertilidade,
tratar ou referir. Revisão sobre
exames e tratamentos atuais
Prof. Rosires Pereira de Andrade
Prof. Titular de Reprodução Humana-UFPR
Diretor do CEPEME-CERHFAC – Centro de Estudos e Pesquisas Médicas
I Congresso de Ginecologia e Obstetrícia da Santa Casa
XII Encontro dos ex-alunos do Prof. Gustavo Gomes da Silveira
Bento Gonçalves – RS – 19/05/2007
Infertilidade - Definições

Fertilidade: capacidade de conceber e ter filhos

Esterilidade: incapacidade de ter filhos

Infertilidade:incapacidade de conceber após 12 meses de
coitos frequentes

Fecundabilidade: probabilidade de conseguir engravidar
num único ciclo

Subfecundabilidade: < da fecundabilidade

Tempo para a gravidez: meses até conceber
Guttmacher AF. Factors affecting normal expectancy of
conception. J Am Med Assoc 1956;161:855.
Concepção entre 1946-1956
 3 meses
- 50%
 6 meses
- 72%
 12 meses - 85%
(5574 mulheres inglesas/norte-americanas)
Estudos Multicêntricos – OMS – 1982-1985
 38% - Fatores Femininos
 20% - Fatores Masculinos
 27% - Masculino / Feminino
 15% - Indefinido
World Health Organization. Towards more objectivity in diagnosis and
management of male infertility. Int J Androl 1987;7(Suppl:1
Swerdeof & Wang. Causes of male infertility 2007-UpToDate®
 Doença hipot.-hipof.-Hipog.2ário - 1-2%
 Doença Testicular– Hipog. 1ário - 30-40%
 Pós-testiculares (transporte)
- 10-20%
 Não classificável
- 40-50%
Stephen & Chandra. Declining estimates of infertility in the United
States - 1982-2002. Fertil Steril 2006;sep 86(3):516-23
Pesquisa Nacional Crescimento Familiar

15.303 mulheres casadas

15-44 anos

Sem concepção últimos 12 meses

Sexualmente ativas

Sem anticoncepção
1982 para 2002 =
8,5% para 7,4%
CDC Oct 5, 2006
Kuhoung & Barbieri. Etiology of female infertility. UpToDate 2007.
1982 – 11%
2002 – 15%
 36 meses sem gestar
 Sem anticoncepção
 2002 : 1,2 milhão de mulheres consultaram
por infertilidade nos EUA
OMS 1992
Etiologia de 8.550 casais inférteis

Países desenvolvidos
 Fator feminino ……………….. 37%
 Fator masculino………………. 8%
 Ambos…………………………….. 35%
 Inexplicado……………………… 5%
 Gestação durante estudo.. 15%
OMS 1992
Etiologia 81% casos Infertilidade Feminina
8.550 casais inférteis

Países desenvolvidos

Desordens ovulatórias…... 25%

Endometriose…………………. 15%

Aderências pélvicas.………. 12%

Obstrução tubária…………… 11%

Outras tubárias………………. 11%

Hiper Prl…………………………… 7%
The fecundability in a cohort of healthy couples attempting to
conceive. Reproduced with permission from: Zinaman, MJ, Clegg, ED, Brown, CC, et al.
Estimates of human fertility and pregnancy loss. Fertil Steril 1996; 65:503. Copyright © 1996
Elsevier Science. In: Kuohung & Barbieri, Etiology of female infertility 2007, UpToDate
Ciclo
N mulheres / casais
N gestações
Taxa gravidez / ciclo
1
200
59
0,30
2
137
41
0,30
3
95
16
0,17
4
78
12
0,15
5
66
14
0,21
6
52
4
0,08
7
48
5
0,10
8
43
3
0,07
9
40
2
0,05
10
38
1
0,03
11
37
2
0,05
12
35
1
0,03
4 QUESTIONS
 Y-a-t-il une ovulation ?
 Les voies génitales féminines sont-elles
normales ?
 Le sperme est-il normal ?
 L’interaction spermatozoïde / glaire
cervicale est-elle normale ?
R. Frydman (com permissão)
INTERROGATOIRE














R. Frydman (com permissão)
Age
Profession (lieu, durée)
Durée d’infertilité
Caractère Iaire ou IIaire (partenaire)
Antécédents gynéco-obstétricaux
GEU, FCS…….
Date des PR, Régularité des cycles (contraception)
Règles douloureuses ou non
Fréquence des rapports sexuels
Antécédents médico-chirurgicaux
(importance des CRO: plastie T, K. O, Appendicite)
Antécédents familiaux (Distilbène)
Habitudes, sport, tabac,
Poids, Taille
Prise de médicaments
Statut psychologique
EXAMEN CLINIQUE
R. Frydman (com permissão)
 Seins
 Thyroïde
 Vagin : malformation congénitale
 Etat du col (sténose, agglutiné)
 Frottis cervico-vaginal
 Prélèvements bactériologiques
(Chlamydiae Trachomatis, Mycoplasmes)
 Toucher vaginal
Efeito da idade da Mulher
 Feto: células germinativas
6-7 milhões
 Nascimento:
1-2 milhões
 Puberdade:
300.000
 35 ou > anos: acelera perda folicular
Idade e Taxa de Implantação
Implantation rate (%)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
20
25
30
35
40
44
Age (Yrs)
Van Rooij, Fertil Steril 1996
Outros insultos ao ovário
 Tabagismo
 Radiação
 Quimioterapia
 Doença autoimune
(aceleram perda folicular)
Pesquisa inicial laboratorial
 Histerossalpingografia
 Espermograma
 Ciclos irregulares – idade = ovulação
 Na dependência da história - exame
Nomenclatura Espermograma de acordo com V.N. (OMS 99)
 Aspermia - ausência de sêmen na ejaculação
 Hipospermia - volume de sêmen < que 2,0 ml
 Hiperespermia - volume de sêmen > que 5,0 ml
 Azoospermia - ausência de espermatozóides no sêmen
 Azoocitospermia - ausência ezdes e outros elementos celulares no sêmen
 Oligozoospermia - número de espermatozóides < que 20.000.000/ml
 Teratozoospermia - morfologia normal < que 30%
 Necrozoospermia - espermatozóides mortos
 Leucospermia - acima de 1.000.000 leucócitos / ml de sêmen
 Astenozoospermia - < 50% sptz móveis (a e b) < 25% sptz categoria a
Centa L.J. – UFPR/ANDROLAB
Espermograma – Formas normais
Critério estrito de Kruger
 Preparar extensão em lâmina e corar pelo Papanicolau/Diff-Quik/
Test Simplest/Toluidina / Azul-Pironia.
 Avaliar ao menos 200 espermatozóides sob aumento de (1000X)
 Espermatozóide normal

- cabeça oval
3 a 5 μm comprimento

2 a 3 μm diâmetro

- definição de acrossoma (40 a 70% da área da cabeça)

- peça intermediária estreita 1,5x comprimento cabeça

1μm diâmetro axialmente à cabeça sem restos citoplasmáticos

- cauda uniforme, ligeiramente mais fina que a peça intermediária (45
μm comprimento)
 Valores de referência: Formas normais > 15% = férteis

Formas normais 5 a 14% = subférteis

Formas normais de 0 a 4 % = inférteis
Centa L.J. – UFPR/ANDROLAB
A mulher está ovulando?
 Exames complementares
 Curva de temperatura basal
 Dosagens hormonais
 Ecografia




Tamanho dos ovários
Número e disposição dos folículos
Aspecto do estroma
Patologias associadas
Y-A-T-IL UNE OVULATION ?
R.Frydman-Natal-RN-maio/2007 (com permissão)
COURBE DE TEMPÉRATURE
A mulher está ovulando?
 Dosagens hormonais




FSH
LH
E2
Prolactina




Inibina B
AMH
PRL
TSH
Progesterona 2a. fase
1a. fase
Classificação de Anovulação - OMS
Classe 1: Anovulação hipogonadotrópica hipogonadal
FSH baixo ou Nl baixo
E2 <
GnRH <
ou Hipóf. Não responde
Classe 2:Anovulação normogonadotrópica normoestrogênica
G e E2 normais – FSH subnormal pré-ovulatório. SOP – Ovulação ocasional (Oligom.)
Classe 3: Anovulação hipergonadotrópica hipoestrogênica
Causa 1ária: FOP e Resistência ovariana (forma folicular)
Anovulação hiperprolactinêmica
Prl inibe gonadotropina, portanto, secreção estrogênio – Pode ter ciclos regulares
anovulatórios, mas maioria Oligom. Ou Amenorréia
Dosagens Hormonais em Infertilidade
A mulher está ovulando?
 Exames complementares
 Curva de temperatura
 Dosagens hormonais
 Ecografia



Tamanho dos ovários
Número e disposição dos folículos
Aspecto do estroma
Patologias associadas
A mulher está ovulando?
 Ecografia
< 5 folículos antrais (Thomas HR 1997)
< 10 folículos antrais (Chang FS 1998)
 A contagem dos folículos antrais
parece ser o melhor preditor
(Lazlo FS 2002)
OVAIRES OPK-LIKE ET
OVAIRES MULTIFOLLICULAIRES
(15 follicules environ de 4 à 6 mm)
Apparition fréquente d’un follicule dominant
discrète hypertrophie stromale,
pas d’hypervascularisation
Fréquent
(15 follicules environ de 4 à 6 mm)
Apparition habituelle d’un follicule dominant
pas d’hypertrophie stromale, ovaire taille normale
pas d’hypervascularisation
Très fréquent
Consenso de Rotterdan – Critérios
para definição da SOP
2 de 3 dos seguintes

Oligomenorréia e/ou anovulação

Sinais clínicos e/ou bioquímicos de hiperandrogenia

Ovários policísticos
The Rotterdan ESHRE/ASRM-Sponsored PCOs Consensus
workshop Group. Revised 2003. Hum Reprod 2004;19-41
Cisto Endometriótico
As vias genitais são normais?
 Exames complementares
 Histerossalpingografia
 Ecografia
 Laparoscopia - Histeroscopia
 Fertiloscopia - Tuboscopia
Miomas uterinos e Infertilidade
Prites EA. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence.
Gynecol Surv 2001 Aug;56(8):483-91
Meta-análise

Mulheres inférteis com mioma x sem
Apenas Mioma com componente submucoso ou
intracavitário esteve associado com < gravidez
< implantação


Gravidez: RR 0,30 (95% IC 0,13-0,70)
Implant.: RR 0,28 (95% IC 0,10-0,72)
Miomas uterinos e Infertilidade
Prites EA. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence.
Gynecol Surv 2001 Aug;56(8):483-91
Meta-análise

Mulheres inférteis com mioma x sem
Apenas Mioma com componente submucoso ou
intracavitário esteve associado com < gravidez
< implantação

Após histeroscopia / ressecção do mioma submucoso/intracav.:


Gravidez:
RR 1,72 (95% IC 1,13-2,58)
Taxas de Parto: RR 0,98 (95% IC 0,45-2,41)
Anormalidades uterinas
 Frequente causa de perdas recorrentes de gravidez
 Útero septado dá piores resultados reprodutivos –
Histeroscopia/ressecção resolve
(Hower et al. The septate uterus:a review of management and reproductive
outcomes. Fertil Steril 2000 Jan;73(1):1-14
 Outros: Pólipo endometrial
Sinéquias (após curetagem)
Mas faltam dados concretos estabelecendo relação
Endometriose
 Aumenta risco infertilidade
 Distorsão anatômica - aderências pélvicas
 Lesão ovariana devido formação e remoção
endometrioma
 Produção substâncias – citocinas e fator de
crescimento: prejudica ovulação –
fertilização - implantação
Mahmood & Templeton. Prevalence and genesis of
endometriosis. Hum Rep 1991 Apr;6(4):544-9
Estudo prospectivo – Laparoscopia

Infertilidade
– 564

Para laqueadura
– 598

Dor pélvica crônica
– 156

Hister. Hem.Ut.Disf. – 134
Endometriose: inférteis (21%) x laqueadura ( 6%)
dor pélvica (15%)
Hister. Abd. (25%)
Mahmood & Templeton. Prevalence and genesis of
endometriosis. Hum Rep 1991 Apr;6(4):544-9
Estudo prospectivo – Laparoscopia

Infertilidade–564

Dor pélvica crônica–156
Para laqueadura–598
Hister. Hem.Ut.Disf.–134
Todos os grupos: Duração do CHOC significativamente >
em pacientes que tinham pelve normal comparado com
endometriose
Mahmood & Templeton. Prevalence and genesis of
endometriosis. Hum Rep 1991 Apr;6(4):544-9
Estudo prospectivo – Laparoscopia
Conclusão
Período prolongado de
menstruação espontânea pode ser
um fator causal na gênese da
endometriose
Fatores cervicais
 Malformações congênitas
 Trauma cervical (cirurgia, etc.)
 Estenose prejudica produção muco
 Infecção cervical e anticorpos podem
impedir migração / viabilidade ezdes.
Interação espermatozóide / muco cervical é
normal?
 Teste de Hünher
 Teste de penetração cruzada
Teste Pós-coital ou Teste de Hunher
R. Frydman – Natal-RN – maio/2007 (com permissão)
 R.S. : après 3 à 5 heures : Mobilité
après 12 à 18 heures : Mobilité et survie SPZ
 Abstinence 2 jours
 Test + si 5 spz mobiles par champ
 Filance de la glaire 8 à 10 cm
Si – optimisée (E2 ou FSH)
Si - malgré la glaire optimisée et spz normal
 Test de pénétration croisée (glaire et spz témoins)
Si TPC - signifie incompatibilité
Recherche d’agglutinats et d’anticorps antispz
Defeitos fase luteal – UpToDate 2007
 Inadequada produção de Pg
 2 BE consecutivas > 2 dias fora de fase
 Até 50% mulheres > 2 dias – 1 única biópsia
 US e LH < diagnóstico Ins. lútea
Muitas controvérsias existem
Fator ovariano – Disfunção Ovulatória
Biópsia Endometrial e Deficiência de Fase Lútea
As evidências disponíveis dão suporte à conclusão que
o dateamento histológico endometrial tradicional já
não é mais um teste diagnóstico válido. Logo, não
pode ser usado para guiar o manejo clínico de
mulheres inférteis e não deve mais ser considerado
um elemento importante para avaliação.
Speroff, 2005 – Gynecologic Endocrinology
Fator ovariano – Disfunção Ovulatória
Curva de Temperatura Basal
Embora existam métodos de maior
confiança para avaliar a função ovulatória,
a CTB continua útil e é o melhor método
para casais que estão relutantes ou
incapazes de continuar com avaliações mais
formais e de maior custo.
Speroff, 2005 – Gynecologic Endocrinology
Fator ovariano – Disfunção Ovulatória
Concentração de Pg plasmática
Pg > 3 ng/ml = 0vulação
10 ng/ml = função lútea normal
Quando a concetração da Pg plasmática é usada para
documentar a ovulação, o melhor dia para o teste vai
depender da duração do ciclo menstrual, que deve ser
cerca de uma semana antes da data esperada da
menstruação.
Speroff, 2005 – Gynecologic Endocrinology
Aderências pélvicas
Septo
Ressecção incompleta de septo
Sinéquia
Causas Genéticas

Inférteis: Alta prevalência cariótipo anormal
(Trisomias, mosaico, translocação, etc.)

Aneuploidias mais comuns:

Gens que afetam fecundidade
45 X (Turner – fem.) - 47 XXY (Klinenfelter)
KAL1 (Kalman)

Receptor de GnRH

Receptor de FSH

Subunidade B do FSH

Receptor de LH

FMR 1 (Síndrome X frágil)

SF 1

DAX 1

LEP (Leptina)

Receptor de LEP

GPR 54

FGFR 1

Fatores Imunológicos e Trombofílicos

Estado de hipercoagulabilidade herdado ou adquirido

Anormalidades do sistema imune

Lupus eritematoso sistêmico

Síndrome antifosfolipídica
Rejeição imunológica à gravidez ou dano placentário
Tratamento Distúrbios Ovulatórios

Controle do peso

Citrato de clomifeno ou outro SERM (selective estrogen
receptor modulators) Aromatase inibidores

Metformina ou outros “insulin-sensitizing agents”

Terapia com Gonadotrofina

Laparoscopia com diatermia ovariana (drill)

Bromoergocriptina ou outro agonista da dopamina (só em
hiperprolactinemia e anovulação)

Técnicas de Reprodução Assistida
Classificação de Endometriose
Modificado da Sociedade Americana de Medicina Reprodutiva
Barbieri & Hornstein - UpToDate 2007
Tratamento Endometriose
Barbieri & Hornstein – UpToDate 2007

Laparoscopia / Microcirurgia: Excisão-Cauterização

Clomifeno + IUI mulheres < 35 anos

Gonadotrofinas + IUI

FIV após alguns poucos ciclos
Endometriose- Fecundabilidade Base … 0,03
Com FIV………………………. 0,30
Danazol/Agonista GnRH após cirurgia não melhora fertilidade
Mas justifica antes de FIV endometriose moderada / severa
Tratº clínico não melhora fecundabilidade estágio inicial endometriose
Fatores que influenciam a
fertilidade
 Idade da mulher
 Exposição às DSTs
 Meio ambiente/médico
 Doenças associadas
 Transtornos específicos
Estilo de vida e subferftilidade
 Não há ECR importantes
 Tabagismo
 IMC
(até 13% - Am Soc Rep Med Fertil Steril 2004 Apr;81(4):1181-6
(sobrepeso e baixo peso podem ocasionar infertilidade
Normal IMC=18,5 - 25 kg/m2)
 Exercícios físicos
 Álcool
- Cafeína - Drogas ilícitas ou recreacionais
 Efeitos do estilo de vida na gravidez estabelecida
Orientações às mulheres/casais
Barbieri & Hornstein. The initial fertility consultation in couples planning
pregnancy: Lifestyle factors. UpToDate 2007
 Reduzir prevalência de DST
 Informar relação idade cronológica e
fertilidade
 Manter IMC apropriado
 Reduzir exposição a drogas, tabaco, álcool
e possivelmente cafeína