COMO TRATO: ENDOMETRIOSE
CONCEITO
Presença de glândulas e ou estroma
endometriais fora da cavidade uterina.
Doença multi-sistêmica → peritônio pélvico,
trompas, ovários, tecido subcutâneo, pulmões,
intestinos, trato urinário, etc.
Doença enigmática, de etiologia incerta.
Cartenacci eti al, 2009
INCIDÊNCIA
Estima-se em 10 a 15 % das mulheres em idade
reprodutiva
Em mulheres assintomáticas a incidência é
estimada entre 1 e 2 %
Entre as inférteis está presente entre 15 - 25 %
até 30%
Em mulheres com dor pélvica pode alcançar até
40 - 70 %
Nenhuma teoria permite explicar todos os
casos e todas as localizações. A
endometriose é a manifestação de um
variado conjunto de fatores causais, cuja
interação determina as variadas
modalidades da doença.
ETIOPATOGENIA
Teoria Iatrogênica:
Sugere que o endométrio ectópico seja induzido de forma iatrogênica
por um transplante mecânico.
Explica os implantes em cicatriz cirúrgica, após amniocentese ou até
mesmo videolaparoscopia.
Teoria genética:
História familiar positiva em parentes de 1º grau está associada a um
risco da doença de 7%.
Tendência genética + exposição a fatores facilitadores.
Fatores ambientais:
Dioxinas: atuam nos receptores estrogênicos e também alteram a
produção de interleucinas.
ETIOPATOGENIA
Teoria da metaplasia celômica ou Teorias Mullerianas:
LEMBRELEMBRE-SE: O peritônio, ductos mullerianos e pleura derivam do epitélio
celômico.
Baseia-se na transformação das células celômicas totipotenciais
em endométrio.
Explicaria a ocorrência de endometriose em meninas na prémenarca, em mulheres que nunca menstuaram, os casos de
endometriose pleural ou pulmonar.
ETIOPATOGENIA
Teoria imunológica:
Alteração na imunidade humoral e celular;
Deficiência na imunidade celular → inabilidade de reconhecer a
presença de tecido endometrial em localizações atípicas.
Atividade reduzida das células natural killer.
↑ macrófagos e leucócitos peritoneais → secreção de uma grande
variedade de citocinas (IL e FNT) e fatores de crescimento que
estimulam a adesão e proliferação do endométrio ectópico e
angiogênese local.
LOCALIZAÇÕES MAIS FREQÜENTES
Ligamento útero-sacro
Ovários
Escavação retouterina
Escavação vésico- terina
Ligamento largo
Serosa uterina e tubária
LESÕES
CARACTERÍSTICAS
Endometriomas (cistos de conteúdo
achocolatado)
Pontos ou nódulos escuros (azulados,
amarronzados) ou avermelhados
Lesões esbranquiçadas, fibrose
LESÕES
CARACTERÍSTICAS
Pontos ou
nódulos escuros
azulados,
amarronzados
ou avermelhados
ENDOMETRIOMAS
CISTOS DE
CONTEÚDO
ACHOCOLATADO
LESÕES
CARACTERÍSTICAS
Fibrose
lesões
esbranquiçadas
PERITONEAL
implantação – inflamação - aderênciascicatrização
Lesões negras .
Lesões vermelhas.
Lesões despigmentadas e atípicas.
- Pelvica
- Extra pelvica
Umbilical
Cicatrizes (Lap.).
Pulmões & Pleura
Outras.
DIAGNÓSTICO
História clínica
Exame físico
Exames laboratoriais:
CA 125
Exames de imagem
USG-TV
RNM da pelve
Eco-colonoscopia
Laparoscopia
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Aproximadamente 20% das mulheres tem apenas dor, 60% tem dor e
infertilidade e 20% apenas infertilidade.
Dor 20%
Dor + Infertilidade 60%
Infertilidade 20%
A dor da endometriose pode ser dismenorréia, dispareunia, dor pélvica
crônica ou uma mistura destes sintomas.
DIAGNÓTICO – QUADRO
Sintomas
CLÍNICO
Dismenorréia, secundária e
progressiva
Dor pélvica crônica
Dispareunia, predominantemente de
profundidade
Dor aguda: rotura de endometrioma
DIAGNÓSTICO
Infertilidade
Spotting pré-menstrual
Sintomas urinários e digestivos
(tenesmo)
Nem sempre a intensidade dos
sintomas correlaciona-se com a
gravidade da doença
DIAGNÓSTICO
Exame físico
Massas anexiais
Nodularidade no fundo de saco de
Douglas (posterior)
Fixação uterina
Lesões visíveis em cicatrizes (episiotomia,
cesariana, colo)
EXAMES COMPLEMENTARES
CA 125
Alta sensibilidade e mas pouca especificidade
Quantifica o grau da doença e a resposta ao tratamento
Dosagem é indicada no período menstrual
(1º e 2º
dias)
Alta concentração sérica > 35 UI/ml
Concentrações séricas > 100 UI/ml associadas a
presença de aderências extensas e rupturas de
endometrioma
EXAMES COMPLEMENTARES
DE IMAGEM
USG-TV
Auxilia no diagnóstico do comprometimento vesical, retovaginal e
na topografia do reto-sigmóide
Uso clássico: diagnóstico de endometrioma
Sensibilidade de 92% e especificidade de 99%
Estruturas císticas com ecos internos dispersos e paredes com
focos ecogênicos
RNM
ECO-COLONOSCOPIA
Detecta com maior acurácia lesões a nível do reto-sigmóide
ULTRASSONOGRAFIA
Ultra-sonografia pélvica / trans-vaginal, se
possível com doppler
Ultra-sonografia
lesões no reto e sigmóide (setas amarelas) e
no ligamento uterossacro esquerdo (setas vermelhas
Ultra-sonografia de parede abdominal
RM
Identificar doença profunda com invasão tratointestinal
Camada intestinal acometida pela lesão (não
identificada)
Hum Reprod. 2007;22(12):3092-7.
URORRESSONÂNCIA
Método alternativo à urografia excretora
Avaliar dilatações do sistema coletor renal
VÍODELAPAROSCOPIA
VIDEOLAPAROSCOPIA
TRATAMENTO
1 – Conduta expectante
2 – Tratamento clínico
Anticoncepcionais orais
Progestagênios
Análogos do GnRH
Danazol
Gestrinona
3 – Tratamento cirúrgico
Conservador
Radical
Redução da dor
Resolver a
infertilidade
Postergar a
recorrência
CONDUTA EXPECTANTE
Doença mínima
Contraceptivos orais para retardar a progressão da doença
Mulheres na perimenopausa
Ausência da produção de hormônios ovarianos
Supressão dos implante endometrióides
TRATAMENTO CLÍNICO
Objetivo: inibir a produção de estrogênio
Não cura a doença na maioria da vezes
Principais drogas:
Contraceptivos orais
Progestogênios
Danazol
Gestrinona
Agonistas do GnRH
CONTRACEPTIVOS ORAIS
Contraceptivos orais
Decidualização do tecido endometrial.
São usadas pílulas combinadas de baixa dosagem e de forma
ininterrupta*
60 a 95% refere melhora da dor pélvica com esse tratamento
Progestagênios
Decidualização e atrofia do tecido endometrióide
Acetato de medroxiprogesteron – 30mg/dia VO ou 150 mg IM a
cada 3 meses
Efeitos colaterais: retenção hídrica, náuseas e ganho ponderal
TRATAMENTO CLÍNICO
Inibe o pico de FSH/LH
Danazol
Aumenta testosterona livre
ANOVULAÇÃO
Diminui a GLHS
Dose recomendada: 600 a 800 mg/dia
Efeitos colaterais: secundários a ação androgênica e ao
hipoestrogenismo:
Ganho ponderal
Retenção hídrica
Acne e pele oleosa
Fogachos / Vaginite atrófica
Redução do tamanho mamário
Redução da libido
Instabilidade emocional
TRATAMENTO CLÍNICO
Gestrinona
Inibe o pico de FSH/LH
Aumenta testosterona livre
Diminui a GLHS
Dose recomendada: 2,5 mg 2x por semana
Efeitos colaterais: semelhantes ao Danazol
ANOVULAÇÃO
TRATAMENTO CLÍNICO
Análogos do GnRH (Goserelina, Buserelina, Leuprolide, Nafarelina)
Dessensibilização dos receptores hipofisários → queda da liberação
de gonadotrofinas
Hipogonadismo hipogonadotrófico → Pseudomenopausa
Efeitos colaterais (simula a menopausa)
Fogachos
Ressecamento
vaginal
Queda da libido
Instabilidade emocional
Perda da matriz óssea
TRATAMENTO CIRÚRGICO
Indicações:
Sintomas severos
Ausência de melhora ou piora com tratamento conservador
Doença avançada
Distorções da anatomia pélvica
Endometrioma
Obstrução intestinal ou do trato urinário
TRATAMENTO CIRÚRGICO
CONSERVADORA
Preserva o útero e o máximo possível dos
tecidos ovarianos
DEFINITIVA
Histerectomia com ou sem a exérese das
trompas e dos ovários.
CONSERVADOR
Cirurgia por videolaparoscopia
Indicações:
Doença associada a extensas aderências
Presença de endometriomas maiores que 2 cm
Vantagens:
Cauterizar os implantes e de realizar a lise das aderências
Desvantagens:
Lesão inadvertida de órgãos adjacentes
Trauma mecânico de estruturas pélvicas podem evoluir para
grandes aderências pélvicas
CONSERVADOR
Cirurgia conservadora x retorno da
fertilidade
Doença leve
Doença moderada: em torno 60%
Doença grave: em torno de 35%
DEFINITIVA
Laparotomia
Indicações
Doença significativa;
Futuro reprodutivo não é desejado
Sintomas incapacitantes persistentes após cirurgia conservadora
ou tratamento clínico
Quando afeccções pélvicas coexistentes requerem histerectomia.