CLUBE DE REVISTA
INTERNATO EM PEDIATRIA
Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF
UNIDADE DE NEONATOLOGIA/HRAS
Aluno: João Paulo Campos Antunes / 01.0042.
Aluna: Cristiana Campos / 02.0041.
Coordenador: Dr.Paulo R. Margotto
Aspectos Bioéticos da Reanimação
Neonatal: quando não iniciar x
quando interromper.
Margotto, PR; Novaes, MR; Pimentel, M.
Revista de Saúde do Distrito Federal 2004;15:47-69
Introdução
A decisão para não iniciar ou
interromper a reanimação na sala de
parto do Recém-nascido pré-termo
(RNPT) extremo, Recém-nascido (RN)
que não demonstra qualquer sinal de
vida após o nascimento é um dos
maiores dilemas do médico
neonatologista.
Introdução
Muitos destes RN, criticamente doentes,
podem ser salvos através da aplicação
de medidas vigorosas de reanimação e
outros podem continuar vivendo em
estado vegetativo e freqüentemente não
conseguem ser retirados do respirador.
Introdução
Dilema:
 Devo reanimar este RN?
 Devo continuar a reanimação deste
RN?
 Devo continuar o tratamento agressivo
para o RN que reanimei?
Introdução
Principais fatores na decisão de reanimar:

O médico foi treinado para salvar vidas;

A inabilidade da determinação da idade
gestacional (IG);

Resposta à solicitação da família para “fazer
tudo”.
Introdução



A bioética não distingue: Não iniciar e
Interromper.
Na prática é mais difícil interromper
que não iniciar.
É eticamente mais aceitável retirar a
terapia que não a iniciar.
Introdução
Objetivos:
 Discutir os aspectos bioéticos da
reanimação neonatal;
 Discutir os estudos sobre reanimação
neonatal em RNPT extremos, RN sem
sinais de vida ao nascimento.
RNPT Extremos
Limite de viabilidade – Sobrevivência
maior que a mortalidade.
É fundamental que os serviços neonatais
tenham conhecimento das taxas de
sobrevivência dos RNPT extremos, tanto
para as faixas de peso, como para as
faixas de IG.
RNPT Extremos
Na decisão de reanimar é necessário que o
médico e os pais conheçam o limite de
viabilidade dos RN no serviço neonatal,
assim como o grau de seqüelas
presumíveis.
RNPT Extremos
Preditores da sobrevivência
 Peso ao nascer
 IG
Exercem efeito independente na
sobrevivência
RNPT Extremos
Preditores da sobrevivência
O peso ao nascer é afetado por:

Fatores obstétricos;

Constituição genética materna;

Patologias maternas;

IG.
RNPT Extremos
Preditores da sobrevivência
Taxa de sobrevivência com relação ao peso
(P) ao nascer:
 P=400 – 499g  10 - 20%
 P=500 – 599g  20 - 55%
 P=600 – 699g  50 - 62%
 P=700 – 799g  60 – 75%
 P=800 – 999g  90%
RNPT Extremos
Preditores da sobrevivência
Paises
Desenvolvidos
América Latina
HRAS (2000)
P=500-599g
20-55%
15,38%
11,12%
P=600-699g
50-62%
33,33%
28,58%
P=700-799g
60-75%
50%
31,25%
P=800-999 g
80-90%
52%
58,82%
RNPT Extremos
Preditores da sobrevivência


Idade Gestacional
Não é mais acurada que o peso ao nascer.
É o melhor estimador da maturidade fetal
e um forte determinante da sobrevivência
neonatal (muito mais que o peso).
RNPT Extremos
Preditores da sobrevivência
Idade Gestacional
As técnicas disponíveis aplicadas na sala de
parto após o nascimento do bebê não
permitem distinguir com certeza um RN
com IG entre 23 e 24 semanas de um RN
com IG entre 25 e 26 semanas.
RNPT Extremos
Preditores da sobrevivência
Estimativa de sobrevivência com relação à
IG:
 IG=23 semanas  10 a 30%
 IG=24 semanas  38 a 62%
 IG=25 semanas  55 a 71%
 IG=26 semanas  76 a 83%
RNPT Extremos
Preditores da sobrevivência
Paises
Desenvolvidos
América Latina HRAS (2000)
IG=22 sem
0 - 21 %
0%
0%
IG=23 sem
10 – 30 %
0%
0%
IG=24 sem
38 – 62%
20%
11%
IG=25 sem
55 – 71%
45,8%
0%
IG=26 sem
76 – 83%
45,4%
50%
RNPT Extremos
Prognóstico
A morbidade é inversamente relacionada ao
peso de nascimento e IG.
Espera-se que 50-60% dos RNPT extremos
sejam normais no follow-up, 40-50% com
algum grau de deficiência.
RNPT Extremos
Prognóstico
Prognóstico dos RN com IG entre 22-27 semanas que
foram ativamente reanimados em 3 centros perinatais
de Connecticut (Hussain et al):
 IG de 22 semanas: Não houve sobreviventes.
 IG de 23 – 24 semanas: Prognóstico desfavorável em
85% dos RN.
 IG de 25 semanas: 30% com prognóstico favorável.
 IG de 26 semanas: 43% com prognóstico favorável.
 IG de 27 semanas: 61% com prognóstico favorável.
RNPT Extremos
Prognóstico
Prognóstico desfavorável:






Hemorragia periventricular
Hemorragia intraventricular
Leucomalácia periventricular
Retinopatia da prematuridade
Enterocolite necrosante
Displasia broncopulmonar
RNPT Extremos
Prognóstico
Todo esforço deve ser feito para atrasar
o nascimento prematuro. A chance de
sobrevivência melhora em torno de
2% a cada dia durante o período
gestacional entre 23 e 26 semanas.
EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS
QUE REQUERERAM REANIMAÇÃO
CARDIOPULMONAR (RCP)
DAVIS: 156 RN com peso (P) <1000gr.
• P < 500gr - 25 RN: nenhum obteve RCP  25 óbitos.
• 501 < P < 750gr – 62 RN:
 4 RN: não obtiveram RCP  4 óbitos.
2 RN obtiveram RCP sem drogas  2 óbitos.
 58 RN:
6 RN obtiveram RCP com drogas  6 óbitos.
50 RN obtiveram suporte ventilatório  6 óbitos.
• 751 < P < 1000gr – 69 RN:
 62 RN: obtiveram RCP sem drogas  nenhum óbito.
 7 RN: obtiveram RCP com drogas  4 óbitos.
EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS
QUE REQUERERAM RCP
CONCLUSÃO
Massagem cardíaca para RN com P < 750gr é totalmente
infrutífera.
 O uso de drogas na RCP de RN pré-termos é fator de mau
prognóstico.
 O autor acredita que “fazer tudo” para os RN com P < 750gr,
que não respondem aos passos iniciais da RCP, deveria
consistir apenas medidas de conforto e suporte aos pais, para
que possam interagir com o bebê nem que seja por pouco
tempo.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS
QUE REQUERERAM RCP
Vakrilova (Bulgária):
• 6 RN com P < 1000gr receberam RCP com adrenalina:
- 5 óbitos (83%).
• 8 RN com 1000 < P < 1499gr receberam RCP com
adrenalina:
- 4 óbitos (50%) e 2 RN com hemorragia
peri/intraventricular graus 3 e 4.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS
QUE REQUERERAM RCP
CONCLUSÃO
A necessidade de drogas na RCP de RN pré-termos é fator
de mau prognóstico.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS
QUE REQUERERAM RCP
Sims et al.:
• 5 RN com IG <28 semanas e RCP com adrenalina e atropina:
- 3 óbitos e 2 RN ficaram com seqüelas graves.
• No entanto, o uso de adrenalina ou atropina na reanimação
dos RN com idade gestacional > 33 semanas pode resultar em
uma criança normal.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS
QUE REQUERERAM RCP
CONCLUSÃO
Prematuridade extrema, necessidade precoce ou repetida de
reanimação com adrenalina ou atropina ou ambos, ausência de
uma causa evidente de colapso e assistolia são fatores
associados a prognóstico ruim na sala de parto.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS
QUE REQUERERAM RCP
Finer et al.: RCP na sala de parto com P < 1000gr na
Universidade da Califórnia, entre 1993 e 1996.
• 19 RN com RCP:
- 15 sobreviveram (79%);
- 13 RN com P < 750gr: 10 sobreviveram;
- 6 RN com P > 750gr: 5 sobreviveram.
• Na idade média de 28 meses, dos 10 RN seguidos:
- 70% apresentaram desenvolvimento neurocomportamental
normal;
- 7 RN < 750gr: 6 sobreviventes com desenvolvimento
neurocomportamental normal.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS
QUE REQUERERAM RCP
CONCLUSÃO
É possível sobrevida sem seqüelas para os RN com
P < 750gr que receberam RCP na sala de parto.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS
QUE REQUERERAM RCP
Finer et al.: Revisaram os dados da Rede Vermont Oxford
com informações de mais de 200 unidades neonatais.
• A hemorragia peri/intraventricular grau 3 e 4 ocorreu em
15,3% nos RN que receberam RCP versus 4,9% nos RN que
não receberam RCP na sala de parto;
• A leucomalácia periventricular cística ocorreu em 7,8% dos
RN que receberam RCP versus 3,9% nos RN que não
necessitaram de RCP (p<0,001);
• Entre os sobreviventes, 50% não tiveram hemorragia
peri/intraventricular severa versus 81,3% dos RN que não
necessitaram de RCP;
• Falta neste estudo o follow-up a longo prazo destes RN.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS
QUE REQUERERAM RCP
CONCLUSÃO
A hemorragia peri/intraventricular de qualquer grau ocorreu
mais freqüentemente no grupo que recebeu RCP.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS
QUE REQUERERAM RCP
Jankov et al.: Universidade de Toronto
• 16 RN com P < 750gr receberam RCP na sala de parto entre
1990 e 1996, sendo que 4 RN receberam RCP sem drogas e 12
receberam RCP com drogas:
- 9 RN sobreviveram, sendo que 8 RN não apresentaram
anormalidades severas no desenvolvimento neurológico no
follow-up de 2 anos.;
- 7 RN foram a óbito (43,7%).

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS
QUE REQUERERAM RCP
CONCLUSÃO
É considerado favorável o prognóstico neurológico nos RN
com P < 750gr que receberam RCP.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS
QUE REQUERERAM RCP
Doron et al.: Universidade do Norte da Carolina
• 41 RN entre 23 e 26 semanas de IG nascidos entre 1994 e
1995:
- 10 RN não receberam RCP 10 óbitos;
- 31 RN receberam RCP 24 óbitos.
 Oei et al.: Austrália
- A maioria dos médicos reanima os RN com IG > 24
semanas ou P > 500gr.
 Munro et al.: Austrália
- A reanimação ao nascer foi restrita aos RN > 23 semanas e
a grande maioria dos neonatologistas segue esta diretriz.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS
QUE REQUERERAM RCP
Cummings et al.: Connecticut e Rhode Island
- A maioria dos neonatologistas não reanimam RN com
IG < 22 semanas e reanimam os RN com IG > 25 semanas, a
despeito do desejo contrário dos pais.
 Leeuw et al.: 11 países europeus
- Inexiste uma conduta médica estabelecida para conduzir o
RN com viabilidade boderline;
- A conduta médica vai depender da maturidade e
experiência do profissional envolvido, dos valores morais,
religiosos, culturais e da legislação vigente no país.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS
QUE REQUERERAM RCP
A decisão crítica para não iniciar ou suspender o tratamento
deve ser baseada, não exclusivamente na idade gestacional ou
no peso ao nascer, mas na condição do RN ao nascer, em
dados específicos de sobrevivência do hospital e das
preferências dos pais.
 A justificativa da não intervenção para um RN com
questionável viabilidade de vida que eventualmente poderia
ser saudável, para reduzir a incidência de desabilidade na
população, permanece como um tema de debate ético.
 Na dúvida da idade gestacional, a reanimação deve ser
realizada, pois o retardo do procedimento pode agravar a
morbimortalidade.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS
QUE REQUERERAM RCP
Quando se tem diagnosticado, no pré-natal, malformação
fetal ou idade gestacional < 22-23 semanas, dê ao bebê a
dignidade de uma morte tranqüila, talvez nos braços dos pais,
sem a interferência da equipe de reanimação.
 Agora, se o diagnóstico no pré-natal não foi estabelecido, a
reanimação vigorosa parece prudente até a avaliação dos
resultados para uma tomada de decisão mais criteriosa. Dê ao
bebê o benefício da dúvida!
 Não existem recomendações específicas elaboradas por
comitês de bioética quanto à idade gestacional mínima ou à
presença de anomalias congênitas, para não se iniciar os
procedimentos de reanimação na sala de parto.

EVOLUÇÃO DOS RN PRÉ-TERMOS
QUE REQUERERAM RCP
Os serviços neonatais devem analisar os dados de
sobrevivência e se possível, de prognósticos, de acordo com o
peso e idade gestacional e comparar com os dados disponíveis
da literatura, para que sejam elaboradas recomendações
próprias para cada serviço.

CUSTOS


Rogowski:
Peso ao nascer
Sobrevivência
Custos no 1º ano de vida
P < 750 gr
18%
273.900 U$
750 < P < 999 gr
57%
138.800 U$
1000 < P < 1249 gr
84%
75.100 U$
1250 < P < 1449 gr
88%
58.000 U$
Stevenson et al.:
- 501 < P < 750 gr: média de dias de hospitalização dos RN foi = 122;
- 1251 < P < 1500 gr: média de dias de hospitalização dos RN foi = 43.
IMPORTÂNCIA DA DECISÃO CONJUNTA
ENTRE EQUIPES DE SAÚDE E PAIS
É muito importante uma perfeita comunicação entre os pais,
obstetras, pediatras e as equipes de saúde na definição de uma
reanimação para evitar conflitos.
 O papel dos pais deve ser visto pelos médicos mais como um
dever do que um direito.
 A tomada de decisão sempre deve ser voltada para o
interesse da criança.
 Segundo Keenan: “ Muitas vezes, a atitude mais amorosa é
interromper o tratamento”. “ Muitas vezes a família pede que
façamos tudo pelo bebê, o que eles querem dizer é que faça,os
tudo que seja bom para a criança”. “ É importante abrir espaço
para discussão com a família assim, eles passam a entender
que estamos defendendo o paciente”.

IMPORTÂNCIA DA DECISÃO CONJUNTA
ENTRE EQUIPES DE SAÚDE E PAIS
Nenhum bebê deve ir a óbito no leito.
 Segundo as recomendações da Academia Americana de
Pediatria, quando o suporte médico é interrompido ou a morte
é inevitável, um tempo deve ser dado aos pais e outros
membros da família para tocar o bebê e interagir com ele, se
assim for o desejo da família.

RECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDA
A decisão para iniciar e a decisão para interromper os
esforços da reanimação para os RN que não mostram sinais de
vida após o nascimento na sala de parto constitui um dos
maiores dilemas para o médico assistente.
 Jain et al.: Rede Perinatal de Illinois
• RCP em 93 RN com Apgar de 0 no 1º minuto:
- 62 RN responderam (66,6%);
- 26 RN foram a óbito no período neonatal (42%);
- 36 RN tiveram alta;
- Dos seguidos, 14 RN (61,7%) tiveram evolução
neurológica normal.
- Dos 58 RN com Apgar de 0 no 10º minuto, apenas 1
sobreviveu e com graves seqüelas.

RECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDA
CONCLUSÃO
A taxa de sobrevivência dos RN com apgar 0 no 1º minuto
foi de 39% e entre os disponíveis para follow-up 61% tiveram
desenvolvimento normal.
 Para os RN que não responderam à reanimação foi colocado
um limite para a reanimação de 10 minutos.

RECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDA
Casalaz et al.: Universidade de Bristol
• Evolução no período de 8 anos e 4 meses de todos os
RN
> 24 semanas de IG que apresentara BCF ausentes no 1º
minuto:
- 45 RN com Apgar 0 no 1º minuto;
- 3 foram a óbito;
- 42 RN responderam e foram admitidos na UTI Neonatal,
destes 16 RN foram a óbito (38%), dos 26 sobreviventes, 15
RN evoluíram normal (57,7%) e 11 RN ficaram com seqüelas
(42,3%), sendo que 6 destes RN (54,5%) ficaram com
seqüelas graves.
- Dos 10 RN com ausência de BCF aos 5 minutos, 8 RN
foram a óbito (80%) e 2 RN ficaram com seqüelas graves.

RECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDA
CONCLUSÃO
Foram consideradas justificáveis as tentativas de reanimação
dos RN que nasceram em morte aparente, uma vez que 58%
dos RN que foram reanimados com sucesso, tiveram uma
evolução neurológica normal.

RECÉM-NASCIDOS SEM SINAIS DE VIDA
Segundo Jobe o Apgar muito baixo é forte preditor de mau
prognóstico das manobras de reanimação e da evolução do
RN.
Segundo Casey et al. o escore de Apgar está longe de ser
obsoleto; pelo contrário, ele tem sido ainda muito útil.

CONCLUSÃO
Recomendações para a reanimação neonatal para os RN prétermos extremos e RN em morte aparente:
• RN < 23 semanas de IG: não devem ser reanimados; os
cuidados se restringem ao conforto (manuseio mínimo,
monitorização gentil, manutenção da temperatura).
• RN entre 24-25 semanas de IG: o manuseio pose ser alterado
na dependência da condição ao nascimento, resposta à
reanimação inicial e a estabilização. Se ingressar na UTI
Neonatal, a assistência ventilatória se restringirá ao CPAP
nasal. A extensão contínua do suporte vai depender das
condições e prognóstico do bebê, que devem ser discutidas de
forma clara e exaustiva com a família e a decisão final deve
ser obtida em conjunto.

CONCLUSÃO
Recomendações para a reanimação neonatal para os RN prétermos extremos e RN em morte aparente:
• RN > 26 semanas de IG: devem ser reanimados sempre.
• RN que não apresentam sinais de vida ao nascer
(morte
aparente); o RN que se apresenta com assistolia após 10
minutos, a reanimação deve ser interrompida, pois é
improvável a sobrevida sem seqüelas graves.

Consulte:
ASPECTOS BIOÉTICOS: REANIMAÇÃO NA SALA DE PARTO / MORTE ENCEFÁLICA
Autor (s): Paulo R. Margotto(DF)
Reanimação Neonatal:Quando não iniciar, Quando interromper (Apresentação)
Autor (s): Paulo R. Margotto (DF)
Reanimação Neonatal: Quando não iniciar, Quando interromper
Autor (s): Paulo R. Margotto (DF)
LIMITES PARA REANIMAÇÃO
Autor (s): Benjamin I. Kopelman (SP)
CONDUTAS NAS MALFORMAÇÕES
Autor (s): Salin Moysés Jorge (SP)
Limite de Viabilidade
Autor (s): Paulo R. Margotto (DF)