Patologia Perianal
Nuno Campeão
Emanuel Carvalho
Helena Gomes
Maria Miguel Carvalho
FISIOANATOMIA
Região anal
Histologia de transição anorrectal
Irrigação do canal anal
•
Artéria rectal superior
ramo da mesentérica inferior
•
Artéria rectal média
ramo da ilíaca interna
•
Artéria rectal inferior
artéria pudenda interna
•
Veia rectal superior
sistema porta
•
Veia média e inferior
circulação sistémica
Enervação do recto e ânus
Linfáticos do recto e ânus
Pavimento pélvico

Músculos



Elevador do Ânus
Puborrectal
Funções → Papel na continência


Separa a cavidade pélvica do períneo
Suporte das vísceras abdominais
Períneo

Limites




Anterior – sínfise púbica
Anterolateralmente – ramos inferiores do púbis e
ramos do ísquio
Lateralmente – tuberosidades isquiáticas
Posteriormente – porção inferior do osso e cóccix
Períneo

Anatomia de superfície


Triângulo Urogenital
Triângulo Anal
Espaços da região anal



Limites
Comunicações
Importância clínica
Espaço supraelevador
Espaço
interesfinctérico
Fossa isquioanal
•Lateral – ísquio e parte inferior do músculo Obturador interno
•Medialmente – canal anal
•Posteriormente – ligamento sacrotuberoso; músculo glúteo máximo
•Anteriormente - musculo esfíncter externo da uretra e transverso profundo do períneo
Defecação
Acumular de fezes
na ampola rectal
Rectilinização do recto
Retorno a ampola rectal
Relaxamento soalho pélvico
Contracção do
puborrectal e
esfíncteres
Sensibilidade
canal anal
Evacuação
•Ondas peristálticas
• Relaxamento dos esfíncteres
• Contracção dos músculos do
soalho pélvico
• Posição
• Manobra de Valsalva
PATOLOGIA
Patologia Perianal
Patologia do
Pavimento Pélvico
Incontinência
Prolapso rectal
Defecação obstrutiva
Patologia benigna
Hemorróides
Fissuras e úlceras anais
Abcesso anorrectal
Fístula in ano
Doença Pilonidal
Hidradenite supurativa
Infecções
Patologia
Neoplásica Maligna
Incontinência
Perda ou perturbação da anatomia ou da
fisiologia anorrectais normais
• Constante ou intermitente
• Completa ou parcial
Incontinência
Etiologia
Defeitos neurogénicos
Trauma obstétrico
Síndrome períneo prolapsado
Doenças sistémicas
Defeitos mecânicos
Trauma obstétrico
Trauma cirúrgico
- Extensão da laceração até ao recto
- Infecção de uma episiotomia ou
laceração da sua reparação
- Trabalho de parto prolongado
- Episiotomia na linha média
- Múltiplos partos vaginais
Incontinência
Sintomas e Sinais

Urgência
Vazamento
Perda da sensação anal

Sinais físicos








ânus patuloso
perda focal da corrugação da borda anal
achatamento e maceração do períneo
descida exagerada do períneo com o esforço
tónus diminuído do esfíncter
pressões de compressão voluntária diminuídas
Incontinência
Exames auxiliares de diagnóstico

Manometria anorrectal


Ecografia endoanal


avalia os defeitos dos esfíncteres anais
Estudos de latência do nervo pudendo


define os limites da lesão dos esfíncteres
definem a natureza da lesão através da medição do
intervalo entre a estimulação do pudendo e a contracção
do esfíncter externo
Defecografia
 informa acerca do processo de esvaziamento rectal
Incontinência
Diagnóstico diferencial





Tumores
Impactação fecal
Prolapso rectal
Doença intestinal inflamatória do recto
Proctite por radiação e fibrose
Incontinência
 Tratamento
médico
Medicação para abrandar
o trânsito intestinal ou aumentar
a consistência das fezes
- Exercícios do esfíncter
- Supositórios ou clisteres diários
-
 Tratamento
-
cirúrgico
Correcção cirúrgica com uma reconstrução do esfíncter
sobreposto
Restabelecimento de um
anel muscular completo
Restauração da
continência
Defecação obstruída
Incapacidade de evacuar voluntariamente o conteúdo
rectal
Tempo de trânsito colónico normal
Causas:




Estenose anal
Disfunção do assoalho pélvico – síndrome
puborrectal não relaxante
Fixação rectal anormal
Fibrose depois de operação anal → Causa mais
frequente
Defecação obstruída
Sintomas e sinais:











Dificuldade crescente e esforço na defecação
Eliminações intestinais finas e por vezes dolorosas
Distensão abdominal
Obstipação
Evacuação incompleta
Necessidade de evacuar digitalmente o conteúdo
rectal
Secreção de muco
Rectorragias
Tenesmo
Canal anal estenótico
Diafragma muscular pélvico doloroso
Defecação obstruída
Exames auxiliares de diagnóstico:

Na estenose anal não são necessários

No Síndrome Puborrectal não relaxante:
- defecografia
- exame do trânsito cólico
- manometria anorrectal
- enema baritado
- colonoscopia
Defecação obstruída
Diagnóstico diferencial:




Fissura
Hemorróides externas
trombosadas
Abcesso perirrectal
Corpo estranho
Causas de dor
anal




Impactação fecal
Tumor rectal/anal
Síndrome do prolapso
perineal
Síndrome puborrectal não
relaxante
Queixas sugestivas
de defecação
obstruída
Defecação obstruída

Tratamento clínico
Estenose anal branda: dilatação suave
e agentes formadores de massa
Síndrome pubo-rectal não relaxante: bio-retroregulação

Tratamento cirúrgico
Estenose anal grave
Fixação rectal anormal
Fundamentos de diagnóstico
Mobilidade aumentada no recto
 Defecação alterada
 Manobras digitais para defecar

Considerações gerais

Grupo de doenças nas quais a inserção
do recto no sacro foi alongada,
possibilitando que o recto bloqueie o
acto de defecação
Fixação rectal anormal
Sinais e sintomas:
Plenitude rectal
 Urgência para defecar
 Sangramento rectal
 Secreção de muco
 Tenesmo

Exame digital revela massa
Fixação rectal anormal
Diagnóstico diferencial:


Adenocarcinoma
Doença Hemorroidária
Complicações:

Progressão para prolapso
Tratamento:


Clínico
Cirúrgico
Prolapso Rectal

Protusão circunferencial de toda
a espessura do recto através do ânus

Fisiopatologia





início na região anterior do recto inferior ou na
junção rectossigmóide
doentes apresentam história de:
- esforço à evacuação associado a
obstipação refractária
- diarreia crónica
disfunção da actividade esfincteriana voluntária e em repouso
dificuldades de continência
ausência de relaxamento normal do esfíncter externo e da
musculatura pélvica durante a evacuação
Prolapso rectal
Classificação
Incompleto
prolapso apenas da mucosa rectal
Completo
prolapso compreendendo todas as
camadas do recto
Grau 1
prolapso oculto
Grau 2
prolapso até ao ânus mas que não
o ultrapassa
Grau 3
protusão através do ânus ao longo
de distância variável
Prolapso rectal
Sintomas e sinais













Tenesmo
Tecido que protrude
através do ânus
Sensação de evacuação
incompleta
Secreção de muco
Vazamento
Incontinência progressiva
Diarreia
Obstipação
Dor
Hemorragia
Massa externa de tecido
prolapsado com anéis mucosos
concêntricos
Tónus esfinctérico diminuído ao
ausente
Prolapso rectal
Exames auxiliares de diagnóstico





manometria anorrectal
exame de latência do nervo pudendo
colonoscopia
enema baritado
defecografia
Diagnóstico diferencial

doença hemorroidária
Tratamento
Cirúrgico – via abdominal
e peritoneal

Hemorróides
Considerações Gerais

Manifestação mais frequente da
região anal - 30% da população

“almofadas vasculares” fazem parte
da anatomia normal da porção distal
do recto e canal anal que protegem o
canal contra o trauma da passagem
das fezes

papel fisiológico importante na
protecção da camada muscular do
canal anal durante a defecação e na
continência fina
Hemorróides
Hemorróides internas:
Sangue vermelho vivo pelo
recto
Secreção de muco
Desconforto ou plenitude
rectal
Coxins de tecido vascular e conjuntivo
que se originam acima da linha pectínea
e são revestidos por mucosa rectal ou
de transição
Hemorróides externas:
Dor perianal súbita e intensa
Massa perianal
Complexos vasculares que ficam
subjacentes à derme anal ricamente
inervada
Hemorróides
Períodos de congestão pélvica
(sedentarismo, obesidade, gravidez)
Obstipação
Maior esforço à defecação
dilatação dos vasos, estiramento dos tecidos de sustentação
alargamento das almofadas
hemorragia-rectorragia
•
sangue vermelho vivo que pinga na sanita após
a defecação
•
não é patognomónica, devendo proceder-se a
um exame fibroendoscópico do cólon esquerdo
•
12-15% de lesões tumorais, pólipos ou cancro,
nestas situações
prolapso
•
Intermitente
•
Permanente
trombose
Formação do coágulo deve-se a
fenómenos mecânicos, que
interrompem a circulação,
lesando a parede e obliterando o
lúmen vascular.
Hemorróides internas
Sintomáticas quando plexo fica cronicamente ingurgitado ou tecido
faz prolapso para dentro do canal anal originando:
 rectorragias (sangue vermelho vivo)
 secreção de muco
 pode haver desconforto anal
Diferenças das hemorróides em mulheres idosas e em homens jovens
Hemorróides internas

Classificadas em 4 graus:
I- Sangram
II- Sangram, prolapsam e reduzem de forma espontânea.
III- Sangram, prolapsam e exigem redução manual.
IV- Sangram, encarceram e não podem ser reduzidas.
Hemorróides externas
Sintomáticas quando há trombose
 Dor perianal intensa (máx em 48h)
 Massa perianal dolorosa, tensa, edemaciada e púrpura
Hemorróides
Exames complementares
 Anoscopia - exclusão de uma lesão sangramento a
montante (pólipo ou tumor) em caso de dor
 Enema de bário
 Colonoscopia
 Sigmoidoscopia
 Defecografia
Hemorróides
Diagnóstico diferencial
 Hemorragia indolor
 Hemorragia dolorosa associado ao acto de
defecação - mais provável ser uma úlcera rectal
ou fissura anal
 Hemorragia e maceração
Hemorróides
Tratamento clínico
 Higienodietética
Tratamento cirúrgico
 Escleroterapia
 Laqueação por faixa elástica
 Criocirurgia
 Fotocoagulaçao
 Hemorroidectomia excisional
Hemorróides
Tratamento clínico
Hemorróides de grau I,II e III

Alterações nutricionais:



maior ingestão de líquidos, fibras, frutas e vegetais
abstenção de bebidas alcoólicas, azeitonas
enchidos e especiarias
Redução do sedentarismo e da
obesidade
Hemorróides
Tratamento cirúrgico
Escleroterapia
 Hemorróides de I e II grau que sangram
continuamente
Laqueação por faixa elástica
 Hemorróides de I, II e III grau
Hemorróides
Hemorroidectomia excisional
Hemorróides de III e IV grau maiores, hem. internas e
externas mistas não adequadas à laqueação por faixa
elástica e hem. internas encarceradas que exigem
intervenção urgente.
Fotocoagulação
Hemorróides de pequenas
dimensões
Criocirurgia
Congelamento com N2 ou
CO2 - necrose
Úlcera e Fissura anal
Fundamentos diagnóstico
 Dor lacerante durante a defecação
 Sangue no papel ou nas fezes
 Dor ou espasmo perianal persistente após a
defecação
 Espasmo do esfíncter
 Ruptura da derme anal
Úlcera e Fissura anal
Considerações gerais
 Fenda da derme anal – Fissura anal
 Fissura crónica – Úlcera anal
 Causa mais frequente de dor anal
 Ocorre geralmente na comissura posterior
 Provocada por traumatismo ou por estenose anal
 Maioria aguda – curam em 4 semanas
Úlcera e Fissura anal
Sinais e sintomas
 Dor durante e após defecação
 Espasmo do esfíncter anal
 Perdas de sangue vermelho vivo
 Obstipação
Ciclo de dor - relaxamento
deficiente - nova lesão
Traumatismo
exposição e espasmo do músculo do esfíncter interno
diminuição da irrigação sanguínea
isquemia e diminuição da cicatrização
maior fissura e dor
“medo de defecar”
fezes mais duras e volumosas
fissura crónica
Fissura e Úlcera anal
Diagnóstico:
Visualização da fissura
Toque rectal – muito doloroso
Anoscopia e sigmoidoscopia – exclusão de
patologia maligna anorrectal ou doença inflamatória
intestinal
Úlcera anal
Tratamento clínico
 Evitar obstipação (dieta, hidratação e laxantes)
 Fármacos analgésicos, anestésicos
 Relaxantes musculares
Tratamento experimental
 Toxina butolínica
 Nitratos
 Bloqueadores dos canais de cálcio
Tratamento cirúrgico – fissuras crónicas
 Esfincterotomia interna lateral
Úlcera anal
Fissura crónica
Hemorróide
sentinela
pólipo
Tríade de cronicidade:
 pequeno pólipo no extremo superior da fissura,
 pequena hemorróide sentinela no extremo inferior,
 fibras do esfíncter interno no leito da fissura,
 há mais de 6 semanas.
Abcesso e Fístula Anorrectal
Fundamentos do diagnóstico:
 Dor anal intensa
 Massa palpável, geralmente presente no exame
perineal, ou rectal digital
 Sépsis sistémica
Abcesso Anorrectal
Canal anal
6 a 14 glândulas no plano entre
os esfíncteres interno e externo
projecções atravessam
o esfíncter Interno
drenam para dentro das
criptas na linha pectínea
Glândulas tornam-se infectadas quando uma cripta está
ocluída por:
 Impacção de material vegetal/fecólitos
 Edema
 Trauma
 Processo inflamatório adjacente
Abcesso Anorrectal
Tipos de abcesso




Abcesso
Abcesso
Abcesso
Abcesso
Interesfinctérico
Perianal (o +comum)
Isquiorrectal
Supraelevador
qualquer um pode
progredir
circunferencialmente de
um lado para o outro
originando:
Abcesso em ferradura
Abcesso Anorrectal
Sinais e Sintomas

Dor anal pulsátil intensa e contínua agravada
com a locomoção, tosse e esforço para a
defecação

Febre e retenção urinária (ocasionalmente)

Sépsis
Abcesso Anorrectal
Exame Físico

massa palpável,dolorosa, detectável por
inspecção da área perianal ou por exame
rectal, na maior parte dos casos com
necessidade de anestesia
Exames auxiliares de diagnóstico
 Normalmente não necessários

TAC e RM (apresentações atípicas e
complexas)
Abcesso Anorrectal

Tratamento
cirúrgico
drenagem logo que diagnosticados, maioria
sob anestesia local
Abcessos ≠s
tratamentos ≠s
Abcessos interesfinctéricos
requerem uma esfincterectomia que
pode comprometer continência do paciente
50% cura
50% desenvolvem fístula anal
Fístula in Ano
Composta por:



Orifício interno
a nível do canal anal (o
orifício primário de
drenagem na glândula anal)
Trajecto
através dos esfíncteres
Orifício externo
(ou secundário; de
drenagem para o exterior)
Secundárias a:
- Abcessos
- Trauma
- Fissuras
- Tuberculose
- Dça Crohn
- Carcinoma
- Radiação
Fístula in Ano
Tipos de Fístulas
(Classificação de Parks)




Inter-esfinctérica
Trans-esfinctérica
Supra-esfinctérica
Extra-esfinctérica
Fístula in Ano
Sinais e Sintomas
 Dor anal intensa
 Secreção sanguinolenta e purulenta pelos orifícios
da fístula
 Sépsis
Fístula in Ano
Exame Físico



Trajecto de conexão firme subcutâneo
frequentemente palpável
Só se pode considerar uma fístula quando se
consegue identificar as aberturas interna e
externa
Mas o orifício interno nem sempre é facilmente
detectável
Fístula in Ano
Regra de Goodsall

Fístulas com um orifício externo anterior ligam-se
geralmente ao orifício interno por um caminho
curto, recto.

Fístulas com orifício externo posteriormente,
deslocam-se em curva, para a linha média posterior.
Fístula in Ano
Exames auxiliares de diagnóstico
 Raramente usados
 Peróxido de hidrogénio (melhora a
sensibilidade da ecografia)
 RM e RM com espiral endorrectal
Tratamento
Principal objectivo: erradicação da sépsis
sem sacrificar a continência
Fístula in Ano
Fístula não constitui
uma emergência
médica, ao contrário
do abcesso!
Abcesso anorrectal e fístula
Diagnósticos diferenciais:
-
Dça Crohn
Dça pilonidal
Tuberculose
Actinomicose
Neoplasias
Trauma
Cirurgias prévias
Fístula Recto-Vaginal
Diagnóstico



Sensação de gases e fezes através da
vagina
Continência alterada
Trajecto geralmente visível ou palpável
Fístula Recto-Vaginal
Considerações gerais


Lesão obstrética, doença de Crohn,
diverticulite, radiação, trauma por corpo
estranho, neoplasias
Classificadas em baixas, médias ou altas
Fístula Recto-Vaginal
Sinais e sintomas
Abertura na vagina no exame físico
 Eliminação de gases e fezes pela vagina

Exames

Vaginografia
Fístula Recto-Vaginal
Complicações
Higiene comprometida
 Incontinência

Tratamento

Causa e localização da fístula importante
Prurido Anal
Diagnóstico
Prurido perianal grave, frequentemente
à noite
 Crónico: pele torna-se esbranquiçada,
coriácea e espessada

Prurido Anal
Considerações gerais
Idiopático
 Oxiúros

Sinais e sintomas

Prurido perianal intenso, que se agrava à
noite
Prurido Anal
Exames



Fita de celofane (oxiúros)
Raspagens perianais
Biópsia (exclusão de malignidade)
Diagnóstico diferencial

Hemorróides, fístulas, fissuras, tumores,
cirurgia e radioterapia, doenças dermatológicas
primárias, superinfecções fúngicas, parasitárias
e bacterianas, dermatite de contacto, doenças
sistémicas
Prurido Anal
Complicações
 Escoriação, ulceração e infecção
secundária do períneo
Tratamento
 Identificação da causa
 Cuidados de higiene
Doença Pilonidal
Fundamentos diagnóstico

Abcesso recorrente crónico agudo ou trajecto de
drenagem crónico na região sacro-coccigea ou
perianal

Dor, hipersensibilidade, drenagem purulenta, pelo
espesso, induração

Incidência maior em homens
brancos, jovens (15-40 anos)

Etiologia desconhecida
Doença Pilonidal
Clínica
 semelhante
à do abcesso
anorrectal com excepção de
presença de pêlos grossos
 dor, hipersensibilidade,
drenagem purulenta
Complicações
 quando
não tratada pode
originar múltiplos seios de
drenagem com abcesso
recorrente crónico e raramente
infecções necrotizantes da ferida
ou degenerescência maligna
Doença Pilonidal
Diagnóstico diferencial





Abcesso
Fístula cripto-glandular do ânus
Hidranite supurativa
Furúnculo
Actinomicose
Tratamento



Cirúrgico – drenagem sob anestesia local
Retirar tecido de granulação e pêlos
Higiene perineal
Hidradenite Supurativa
Infecção das glândulas sudoríparas da pele
rompem e levam a fistulização
Na região perianal distingue-se por
apresentar apenas orifícios externos, e não
internos a nível do canal anal

Tratamento – cirúrgico por fistulotomia
Proctite e Anusite

Termos inespecíficos para graus
variáveis de inflamação decorrentes
de doenças inflamatórias

Agente ou evento etiológico
determina os sintomas, sinais e
controle apropriado
Proctite herpética
Causa

infecção por Herpes simples do tipo 2
Sintomas e sinais


Iniciais: dor anal e vesículas (3 a 7 dias após
contacto sexual)
Tardios: ulcerações, corrimento, hemorragia
rectal e tenesmo
Diagnóstico


Cultura viral da vesícula
Biópsia da úlcera
Tratamento

Antivírico
Proctite Gonocócica
Causa

infecção por Neisseria gonorrhoeae
Sintomas





Desde assintomática até defecação dolorosa
Hemorragias
Corrimento
Escoriação perianal
Fístulas
Diagnóstico

Cultura microbiológica
Tratamento

Antibioterapia
Sífilis anorrectal
Causa

infecção por Treponema pallidum
Sintomas e sinais




Úlcera perianal indurada e indolor (no local da inoculação)
Proctite
Pseudotumores
Condilomas planos (sífilis secundária)
Diagnóstico


Microscopia em campo escuro
Testes serológicos
Tratamento

Antibioterapia
Cancróide
Causa

infecção por Haemophylus ducreyi
Sintomas e sinais


Úlcera perianal mole e dolorosa, frequentemente
múltipla e hemorrágica
Adenopatia inguinal
Diagnóstico

Cultura de exsudado da lesão
Tratamento

Antibioterapia
Condiloma acuminado
Causa

infecção por Papilomavírus humano
Sintomas e sinais


Verrugas anogenitais
Prurido; Dor; Corrimento; Hemorragia; Odor fétido
Diagnóstico



Anuscopia
Proctossigmoidoscopia
Culturas e exames serológicos
Tratamento



Tópico com ácido dicloroacético nas lesões mínimas
Excisão (para avaliação patológica) e electrocoagulação
Terapia com laser
Tumores
Tumores da margem anal




Distalmente à linha pectínea
Pavimentocelulares
Geralmente queratinizantes
Bem diferenciados
Tumores do canal anal


Não queratinizantes
Mais agressivos
Carcinoma epidermóide
Carcinoma de células basais
Doença de Bowen
Doença de Paget
Carcinoma epidermóide
Melanoma
Adenocarcinoma
Neoplasias malignas

Representam 1-2% dos cancros do intestino grosso

Associado a irritação crónica causada por:







Fissuras/fístulas perianais
Hemorróides crónicas
Leucoplasia
Traumatismo do coito anal
Condiloma acuminado
Mulheres atingidas com mais frequência
Homossexuais masculinos correm maior risco
Carcinoma Epidermóide
da Margem Anal
Sintomas e sinais






Massas perianais grandes com bordos
evertidos e ulceração central
Hemorragia
Dor
Corrimento
Prurido
Tenesmo
Diagnóstico

Biópsia
Tratamento



Excisão local ampla
Ressecção abdomino-perineal do recto
Quimiorradioterapia
Carcinoma de Células Basais
Sintomas e sinais




Hemorragias
Prurido
Dor
Lesões superficiais e móveis com bordos
elevados e irregulares e ulceração central
Diagnóstico

Biópsia
Tratamento


Excisão local ampla
Ressecção abdomino-perineal
Doença de Bowen
Sintomas e sinais




Ardência peri-anal
Prurido
Dor
Lesões escamosas, eritematosas e pigmentadas
Diagnóstico


Biópsias múltiplas
Papanicolau
Tratamento


Excisão local ampla
Ressecção abdomino-perineal
Doença de Paget
Sintomas e sinais
Prurido anal intenso e intratável
 Rash eritematoso e eczematóide

Diagnóstico

Biópsias múltiplas
Tratamento
Excisão local ampla
 Ressecção abdomino-perineal

Carcinoma Epidermóide
do Canal Anal
Sintomas e sinais



Massa
Hemorragia
Prurido
Diagnóstico



Toque rectal
Proctosigmoidoscopia
Biópsia
Tratamento


Excisão local ampla
Quimiorradioterapia
Melanoma
Sintomas e sinais



Hemorragia
Dor
Massa
Diagnóstico

Biópsia
Tratamento



Excisão local
Ressecção abdomino-perineal
Ressecção radical
Adenocarcinoma
Sintomas e sinais



Dor perianal
Corrimento
Frequentemente
apresentam abcesso
ou fístula-in-ano
Diagnóstico

Biópsia
Tratamento

Radioterapia + ressecção abdomino-perineal
SEMIOLOGIA
Semiologia

História clínica

Exame físico

Sintomas frequentes:
Rectorragia
2. Dor ano-rectal
3. Prurido anal
4. Escorrências anais
5. Tumefacção anal
6. Alteração dos hábitos intestinais
1.
Rectorragias

Emissão de sangue vermelho pelo ânus







Tipo
Duração
Frequência
Quantidade
Relação com as fezes
Queixas associadas
Causas mais frequentes






Hemorróides
Pólipos
Cancro
Doença diverticular do cólon
Doenças inflamatórias inespecíficas do intestino
Processos vasculares
Semiologia – Dor Anorrectal
Dor Anorrectal
Na Evacuação
Contínua,
aumentando na
evacuação
Fissura anal
Criptite e papilite
Cancro anal
Trombose
hemorroidária
Abcesso
Anite
Prolapsos
Sem relação
com evacuação
Contínua
Descontínua
Cancro anal
avançado
Proctalgia fugaz
Nevralgia anal
Coccigodinia
Prurido Anal

sensação e necessidade de coceira com
intensidade variável

manifestação isolada
outras queixas
Rectorragia
Escorrência anal
Dor
ou
associada
a
Prurido Anal
Formas clínicas e etiológicas

Proctológicas








Alérgicas


Supurações perianais e anais
Estados inflamatórios: criptites, papilites, ano-rectites
Ulcerações, fissuras
Hemorróides, sobretudo prolapsadas
Tumores benignos e malignos
Afecções víricas: condilomas, herpes, psoríase, líquen
Sequelas de pós-operatórios proctológicos
Alergias de contacto : tópicos, roupa interior
Infecciosas


Microbiana
Micótica
Prurido Anal
Formas clínicas e etiológicas

Locoregionais



Sistémicas


Ginecológicas: leucorreia por Candida, Trichomonas
Intestinais: parasitoses (oxiuríase, áscaris, ténia,
giardia); diarreia (fezes ácidas)
Diabetes, gota, nefropatias, hemopatias
Sem causa

Prurido essencial
Escorrências Anais

A escorrência pode ser anal e estar em relação com uma
fístula ou fissura infectada.

A escorrência pode ser independente do ânus e recto,
como acontece no quisto pilonidal e na hidrosadenite
supurativa.

Algumas vezes, o doente refere simplesmente uma
impressão de humidade anal incolor, que é ocasionada
por uma sudorese abundante, ou está em relação com um
pequeno prolapso hemorroidário intermitente, ou é
provocada por uma dermatite perianal com escorrência.

Uma pequena escorrência fecal na ausência de causa
orgânica, corresponde habitualmente a problemas
funcionais de ligeira incontinência.
Semiologia
Dor ano-rectal essencial

Proctalgia fugaz






Dor rectal profunda, tipo câimbra
Surge na primeira metade da noite
Sobretudo no sexo feminino, entre os 40-50 anos;
Intensidade variável
Pode demorar desde alguns segundos até meia hora
Nevralgia anal




Dor anal mal definida
Variável na intensidade, localização e irradiação;
Sem horário determinado
Mais frequente nas mulheres, entre os 50-60 anos, com
alterações psiquiátricas
Semiologia
Dor ano-rectal essencial

Coccigodinia






Representa a maioria dos casos das algias
proctológicas essenciais
Dor referida ao ânus, recto ou períneo
Agravada pelo toque ou pela mobilização do
cóccix
Agravada com os movimentos, a posição de
sentado e, por vezes, com a defecação
Tratamento muito difícil
Mais frequente nas mulheres com mais de 50
anos
Abordagem do doente
Proctológico

Exame Físico

Exame Proctológico

Avaliar necessidade de:



Colonoscopia total
Técnicas radiológicas especiais
Estudos funcionais
Exame proctológico
 Inspecção
 Palpação
e toque ano-rectal
 Anuscopia
 Rectosigmoidoscopia
Posicionamento do doente
Inspecção



Inspecção directa
 12 horas para a comissura posterior
 6 horas para a comissura anterior
Afastamento das nádegas
Observação com esforço defecatório
 avaliar descida do períneo
 despistar a presença de prolapsos
Anomalias mais comuns:
. Supurações
. Fissuras anais
. Trombose hemorroidária;
. Lesões tumorais;
. Cicatrizes:
. Períneo descido;
. Hipotonicidade anal;
. Prolapsos
Palpação e toque ano-rectal
1. Palpação da região peri-anal



delimitar extensão de abcessos
orientação dos trajectos fistulosos
infiltração associada a lesões tumorais ou dos
bordos de lesões ulcerosas
2. Exame neurológico da região peri-anal

indispensável em doentes com incontinência ou
prolapso.
. Pesquisa do reflexo anal
. Avaliação da sensibilidade peri-anal
Palpação e toque anorrectal
3. Toque ano-rectal
Canal anal:





Recto:



depressões (correspondendo a criptites) da linha pectínea
papilas hipertróficas da linha pectínea
lesões tumorais e infiltrativas
fissuras
tonicidade anal de repouso e após contração do esfincter externo
conteúdo da ampola rectal
superfície mucosa
lesões do recto distal (estenoses, pólipos, carcinoma, úlceras, abcesso intra-mural do recto)
Estruturas extra-rectais:




cóccix e espaço pré-sagrado
parede pélvica lateral
recesso recto-vesical
orgãos pélvicos anteriores (próstata, vesículas seminais, colo do útero)
Pavimento pélvico:




angulação ano-rectal (cerca de 90º em repouso)
resistência do puborectal em repouso e em contracção voluntária
inibição reflexa da actividade do puborectal e esfincteres com esforço defecatório
presença de rectocelos
4. Inspecção da luva
Toque rectal
Exploração do doente proctológico
Anuscopia – Anomalias que se podem encontrar:

Prolapso mucoso do recto (parede anterior ou circular)

Pedículos hemorroidários:



Linha pectínea:



número de pedículos prolapsados
quantificação do prolapso
lesões de criptopapilite
papilas hipertróficas
Ulcerações do recto distal e do canal anal:


doença de Crohn
neoplasia maligna
Anuscópio
Exame anuscópico
Exploração do doente proctológico
Rectosigmoidoscopia rígida

O rectoscópio é um tubo de 20 mm de diâmetro e de 20-25 cm de
comprimento

A introdução do aparelho deve ser suave, na direcção do umbigo,
por cerca de 4-5 cm, altura em que uma diminuição da resistência
indica que está no recto

O obturador é então retirado, e o aparelho é avançado, ao longo
da curvatura sagrada, até à transição rectosigmoideia

A passagem desta transição pode ser desconfortável e deve ser
feita sem forçar. A insuflação pode ser útil neste gesto.

A observação da mucosa rectal faz-se durante a retirada do
aparelho.
Exploração do doente proctológico
Rectosigmoidoscopia rígida
↓
Precauções:
- Insuflar o mínimo de ar possível
- Nunca avançar contra resistência
- Parar quando o doente refere dor intensa
Complicações:
- São raras, mas pode haver perfuração ou hemorragia
(por traumatismo directo do instrumento ou após biópsia)
Exploração do doente proctológico
Rectosigmoidoscopia rígida
↓
Anomalias que se podem encontrar:

Sangue ou pús no recto, com mucosa normal

Alterações difusas da mucosa

Lesões localizadas: pólipos, carcinoma, úlcera solitária
do recto, áreas focais de doença de Crohn;

Dilatação do recto

Prolapso rectal (com o doente em esforço defecatório).
Outros exames
complementares de diagnóstico

Radiológicos


Raio X
TAC
Outros exames
complementares de diagnóstico

Microbiológicos
exame de fezes
 raspados de pele
perianal
 esfregaço rectal
para gonorreia


Histologia

Manometria, electromiografia esfinctérica,
defecografia
Casos Clínicos
Caso Clínico 1
História Clínica

Homem 44 anos vai ao S.U. Com queixa
de dor perianal, não se consegue sentar,
tem cólicas intestinais, arrepios e febre
Exame Físico

Massa quente, avermelhada, mole e
flutuante (não apresentava aderências)
entre o ânus e tuberosidade isquiática
Caso Clínico 1
Diagnóstico

Abcesso isquiorectal
Tratamento

Exame sob anestesia com incisão e
drenagem para excluir a hipótese de
cancro
Caso Clínico 2
História Clínica

Homem de 62 anos, com queixa de desconforto
perianal, refere resíduos fecais na roupa
interior. 4 meses antes tinha drenado
cirurgicamente um abcesso perirrectal.
Exame Físico

Abertura na pele perianal, sendo palpável uma
formação fibrosa em cordão desde a abertura
até ao canal anal. Conteúdo purulento
acastanhado é expelido pelo orifício
Caso Clínico 2
Diagnóstico

Fístula in ano
Tratamento
Importante excluir cancro por
proctosigmoidoscopia (porque tumores
necróticos podem drenar)
 Cirurgia: fistulotomia electiva

FIM