Asma e Doença do Refluxo
Gastro Esofágico (DRGE)
Associação ou Coincidência
Rafael Stelmach
Disciplina de Pneumologia FMUSP
Grupo de Doenças Obstrutivas
Considerando dados epidemiológicos
mostram que 9-10% população tem asma*
e 7-20% população americana** tem
sintomas DRGE, na sua opinião, qual
afirmação melhor se aplica a associação
entre elas:
*Behavioral risk factor surveillance system survey data . U.S. Centers for Disease Control and
Prevention; 2009 . Data on line.
**Locke GR 3rd. Prevalence and clinical spectrum of gastroesophageal reflux: a population-based
study in Olmsted County Minnesota. Gastroenterology 1997; 112:1448–1456.
a) Trata-se de uma coincidência epidemiológica
b) Fazem parte da mesma síndrome inflamatória
sistêmica
c) Decorrem de uma relação causa-efeito porque
asmáticos tem mais DRGE
d) Até o momento não há evidencia da relação
fisiopatológica entre elas
Em alguns estudos, até 80% dos
asmáticos tem diagnóstico clínico de
DRGE. Estes achado fizeram com que
as diretrizes de asma mais recentes
(NHL Expert Panel 2007) propusessem:
a) Asmáticos não controlados, mesmo assintomáticos
para DRGE, devem receber tratamento com IBP
b) Asmáticos não controlados, mesmo assintomáticos
para DRGE, devem realizar exames diagnósticos
c) Asmáticos não controlados, sintomáticos para
DRGE, não devem receber tratamento com IBP
antes de realizar exames diagnósticos
d) Asmáticos sintomáticos para DRGE, controlados ou
não, não devem receber tratamento com IBP
National Heart Lung and Blood Institute Expert Panel Report 3.
Guidelines for the diagnosis and management of asthma.
Bethesda,.
National Heart Lung and Blood Institute; 2007. Report No. 07-4051.
• The Expert Panel recommends
– medical management of GERD be instituted for patients
who have asthma and complain of frequent heartburn or
pyrosis, particularly those who have frequent episodes of
nocturnal asthma (Evidence B).
– for patients who have poorly controlled asthma,
particularly with nocturnal component, investigation for
GERD may be warranted even in the absence of suggestive
symptoms (Irwin et al. 1989; Kiljander et al. 1999).
Na patogênese da relação Asma-DRGE qual das
hipóteses a seguir é a mais aceita:
a) Microaspirações de ácido seguidas de reação
inflamatória
b) Broncoespasmo e hiperreatividade brônquica
causada por reflexo vagal
c) Hiperinsuflação asmática e drogas antiasmáticas propiciam alteração do esfincter
inferior do esôfago
d) Todas as alternativas acima estão corretas
Histórico fisiopatologia Asma-DRGE
• Microaspirações
– Jack CI. Simultaneous tracheal and oesophageal pH
measurements in asthmatic patients with gastrooesophagealreflux. Thorax 1995; 50:201–204.
• Reflexo Vagal:
– Wu DN. Effects of esophageal acid perfusion on airway
hyperresponsiveness in patients with bronchial asthma.
Chest 2000; 118:1553–1556.
• Alteraçôes esfincter esofagiano
– Zerbib F. Effects of bronchial obstruction on lower esophageal
sphincter motility and gastroesophageal reflux in patients with
asthma. Am J Respir Crit Care Med 2002; 166:1206–1211.
Nos anos 90, o tratamento de
asmáticos com IPB foi testado em
vários estudos. O que estes estudos
mostraram:
a) Resultados consistentes de melhora da função
pulmonar
b) Resultados consistentes de melhora de sintomas
c) Resultados pouco consistentes clinica e
funcionalmente
d) Ausência de resultados
Parsons JP &Mastronarde JG. Gastroesophageal reflux disease and asthma Current Opinion
in Pulmonary Medicine 2010, 16:60–63
Baseado neste estudos iniciais, a análise
sistemática da Cochrane sobre o tratamento
de DRGE em asmáticos (Gibson 2000)
recomendou:
a) Tratar DRGE para obter o controle da asma
b) Não tratar DRGE porque esta não interfere no
controle da asma
c) Usar IPB mais potente para obter controle da
asma
d) Realizar estudos clínicos aleatorizados e
controlados por maior tempo e com número
maior de pacientes
Gibson PG. Gastro-oesophageal reflux treatment
for asthma in adults and children.
Cochrane Database Syst Rev 2000:CD001496.
• Main results
• Twelve trials met the inclusion criteria. Interventions included proton
pump inhibitors (n=6), histamine antagonists (n=5), surgery (n=1) and
conservative management (n=1). Treatment duration ranged from 1 week
to 6 months. Anti-reflux treatment did not consistently improve lung
function, asthma symptoms, nocturnal asthma or the use of asthma
medications.
• Authors' conclusions
• In asthmatic subjects with gastro-oesophageal reflux, (but who were not
recruited specifically on the basis of reflux-associated respiratory
symptoms), there was no overall improvement in asthma following
treatment for gastro-oesophageal reflux. Subgroups of patients may gain
benefit, but it appears difficult to predict responders.
Considerando que a pHmetria é o padrão ouro
para o diagnóstico de DRGE, pacientes
asmáticos não controlados:
a) Sintomáticos (DRGE) ou não podem ou não
ter pHmetria positiva
b) Se sintomáticos (DRGE) tem pHmetria
positiva, dispensado sua realização
c) pHmetria negativa indica ausência de DRGE
d) O resultado da pHmetria não muda a
conduta
Efficacy of Esomeprazole for Treatment of Poorly Controlled Asthma
412 patients with minimal or no symptoms of gastroesophageal reflux
40 mg ofesomeprazole twice a day or matching placebo.
Mastronarde JG, Efficacy of esomeprazolefor treatment of poorly controlled asthma.N Engl J Med
2009; 360:1487–1499.
Recentemente surgiu o conceito de DRGE
proximal, independente da distal, para
explicar a variabilidade de sintomas
respiratórios. Este conceito mostrou que:
a) DRGE distal e proximal tratados melhoram o
controle da asma
b) Mesmo tratando ambos, os resultados sobre
o controle da asma ainda são inconsistentes
c) O tratamento da DRGE proximal requer
tratamento diferenciado da distal
d) DRGE proximal não tem correlação com a
distal
Effects of Asymptomatic Proximal and Distal
Gastroesophageal Reflux on Asthma Severity
Dimango E. Am J Respir Crit Care Med 2009; 180:809–816.
Conclusões
• Asma e DRGE parecem ser
coincidências
• Trate primeiro a asma
• Depois trate o DRGE
• Siga o paciente