ASMA E DRGE Papel no descontrole da Asma e estratégias diagnósticas e terapêuticas Gediel Cordeiro Júnior Hospital Júlia Kubitschek Hospital Socor Evidências históricas Gênesis 2:7 Século V _ Aurelianus Celsus Sx Asma Noturna Século XII _ Moses Maimonides Treatise of Asthma – “sleep is dangerous during na attack” 1776 _ Nicolas R. Von Rosenstein Asma estomacal 1802 _ William Heberden “The breath is shorter and more difficult after meal” 1892 _ Sir William Osler Ataques de Asma e refeições noturnas copiosas. “Irritação brônquica direta ou reflexo do estômago” Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128 O Século XX 1934 _ Bray 1960 _ Belsey 1962 _ Kennedy dieta & Asma complicações pulmonares esofageanas drge silenciosa e complicações pulmonares 1967 _ Urschel and Paulson – 636 operados de hérnia hiatal Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128 Os últimos 30 anos_1966-1997 Prevalência de DRGE em asmáticos adultos Base nos SINTOMAS Base no RGE (phmetria 24h) Base na ESOFAGITE (EGD) Base na HÉRNIA HIATAL Base em ESTUDOS PROSPECTIVOS 3 estudos _ 520 pacientes •média 60 – 80% •pop. geral 20 – 40% 7 estudos • rge anormal 1 estudo •Média 186 pac. 39% •Pop geral 0,5 – 22,8% 3 estudos 239 pac •média 66% 3 estudos 479 pac •média Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128 628 pac. 421 (67%) 90% DRGE em asmáticos: O uso de broncodilatadores pHmetria de 24H Tempo de contato ácido Frequência de RGE Sontag SJ J Clin Gastroenterol 2007; 41: S118-S128 24-h Esophageal pH Testing in Asthmatics: Respiratory Symptom Correlation with Esophageal Acid Events •Retrospectivo1983 phmetrias – 358 (18%) asmáticos – 199 (56%) incluídos. •164 (82%) com sintomas de RGE (72% teve pHmetria positiva) •35 (18%) sem sintomas de RGE (29% teve pHmetria positiva) •ALTA CORRELAÇÃO SINTOMAS DE ASMA E DE RGE Harding SM et al Chest 1999; 115: 654-59 Anatomia da Junção Esôfago-gástrica Epstein HF. N Engl J Med 1997; 336:924-932 Fisiopatologia Reflexo Vagal Reflexo axonal local Hiperreatividade brônquica Microaspiração Inflamação neurogênica Aumento da Ventilação Minuto Harding SM et al Immunol Allergy Clin N Am 2005; 25: 131-148 Difficult-to-control asthma. Contributing factors and outcome of a systematic management protocol •42 ADC (Pred 10mg DS/DN) •Protocolo sistemático de manejo •Seguidos por ~3,5 anos DRGE 64% (20/31) Resultados: •74% deixou de ser ADC •13 causas ≠s de ADC •Média= 2,7/paciente •DRGE = 64% •DRGE silenciosa = 24% Irwin RS et al Chest 1993; 103: 1662-69 Prospectivo coorte aberto 30 Adultos Asma + Sx RGE pHmetria 24h seriada OMP 20 – 40 – 60 mg por 3 meses após pHmetria negativa Comparação pré e pós teste Omeprazol pHmetria 24h 20mg 1 mês DESFECHOS: Escore Sx Asma Escore Sx DRGE PFE Uso de medicamentos Espirometria Rwa 40mg 1 mês 60mg 1 mês Harding SM et al Am J Med 1996; 100: 395-405 Asthma and Gastroesophageal Reflux: Acid Suppressive Therapy Improves Asthma Outcome Harding SM et al Am J Med 1996; 100: 395-405 Asthma and Gastroesophageal Reflux: Acid Suppressive Therapy Improves Asthma Outcome Escore de Sx Asma p<0,001 Escore de Sx DRGE p<0,0001 PFE matinal p=0,005 22 (73%) pacientes atingiram pelo menos uma definição de resposta. •Redução de sintomas: >20% •Melhora do PFE >20% •Redução de medicamentos >20% •Redução de CCS >40% Harding SM et al Am J Med 1996; 100: 395-405 Asthma and Gastroesophageal Reflux: Acid Suppressive Therapy Improves Asthma Outcome Preditores de resposta: •regurgitação > 1 X / semana •RGE proximal VPP= 79% e VPN= 100% Harding SM et al Am J Med 1996; 100: 395-405 Sx noturnos matinal PFE vespertino ESTUDO IDEAL: •ERC PARALELO DURAÇÃO DE ≥6 MESES •IBP (PHMETRIA) •506 ASMÁTICOS COM DRGE SINTOMÁTICA •PFE 20 L/MIN =0,05 PODER 80% Coughlan JL et al Thorax 2001; 56: 198-204 Gibson PG et al The Cochrane Library, Issue 1, 2007 Effects of 24 Weeks of Lansoprazole Therapy on Asthma Symptoms, Exacerbations, Quality of Life, and Pulmonary Function in Adult Asthmatic Patients With Acid Reflux Symptoms* ERC MC DC P DESFECHOS: LANS 30 BID 1º_ SINTOMAS (DIÁRIO) ASMA MOD/SEVERA + 2°_ USO BD, VEF1, AQLQS, SINTOMAS (Asma /DRGE), EXACERBAÇÕES DRGE sintomática Littner, M. R. et al. Chest 2005;128:1128-1135 Exacerbações OR 2,9 (95%CI 1,2 – 6,9) CONCLUSÃO: •NÃO HOUVE MELHORA SIGNIFICATIVA DOS SINTOMAS. OR 3,8 (95%CI 1,2 – 12,0) Littner, M. R. et al. Chest 2005;128:1128-1135 Tempo até 1ª exacerbação Littner, M. R. et al. Chest 2005;128:1128-1135 Effects of Esomeprazole 40 mg Twice Daily on Asthma - A Randomized Placebocontrolled Trial ERC MC DC P 16 semanas Adultos c/ Asma mod/severa DESFECHO 1º_ PFE matinal Kiljander TO et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-1097 Effects of Esomeprazole 40 mg Twice Daily on Asthma - A Randomized Placebocontrolled Trial DESFECHO PRIMÁRIO: PFE matinal DRGE DRGE + +/ -/NOC - ++ DRGE /NOC NOC p=0,27 P=0,62 8,7 l/min, p= 0,03 Kiljander TO et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-1097 Effects of Esomeprazole 40 mg Twice Daily on Asthma - A Randomized Placebo-controlled Trial PFE matinal e vespertino Kiljander TO et al Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: 1091-1097 Avaliação da resposta de pacientes asmáticos com refluxo gastroesofágico após terapia com pantoprazol. ERC DC P 3 meses 44 Adultos com Asma estável DRGE por phmetria 24h Pantoprazol 40 mg MID DESFECHOS: Escore de sintomas VEF1 / PFE QV pHmetria 24h Santos LH et al J Bras Pneumol 2007; 33(2): 119-127 Sontag SJ et al 2007;41:S118-S128 ERC P 81 pacientes adultos Asma não alérgica REED + pHmetria Placebo 28 Cimetidina 300 QID 27 Cirurgia (gastroplexia) 26 Larraim A et al Chest 1991;99;1330-1335 Asthmatics With Gastroesophageal Reflux: Long Term Results of a Randomized Trial of Medical and Surgical Antireflux Therapies ERC aberto Asma e DRGE (pHmetria 24h) TRATAMENTO Médico: Ranitidina 150 Tid Cirurgia: Nissen Placebo DESFECHOS: Sintomas Uso de medicamentos Função pulmonar Sontag SJ et al Am J Gastroenterol 2003; 98: 987-999 Asthmatics With Gastroesophageal Reflux: Long Term Results of a Randomized Trial of Medical and Surgical Antireflux Therapies P<0,001 Sontag SJ et al Am J Gastroenterol 2003; 98: 987-999 Concluindo: 1. Parece haver um grupo de pacientes no qual a 2. 3. 4. 5. 6. relação Asma vs DRGE é mais que mero acaso. ASMA: É preciso identificar e validar preditores de resposta Asma de difícil controle O Tratamento deve ser empírico. Asmainicial não alérgica A pHmetria de 24h é o teste mais sensível e Asma noturna específico, e deve ser Obesidade (IMCindicada > 29,7) quanto o tratamento inicial não funciona. DRGE: Sx respiratórios comem o RGE Os IBPdevem ser usados dose suficiente e por Regurgitação > 1X/sem. tempo prolongado (3-6 meses). Acidez proximal O tratamento cirúrgico é a opção quando tratamento Acidez distal clínico tem êxito, ou se RGE não ácido (IIP-Ph24h).