Asma de Difícil Controle
na Criança
Renato T. Stein
Centro Infant
Instituto de Pesquisas Biomédicas da PUCRS
Definição de ADC
 Doença COMPLEXA e HETEROGÊNEA
 Terminologia
 Asma refratária, grave, de difícil controle, resistente,
problemática…
 Necessidade de medicações em doses elevadas
 Sem controle da doença
ATS Workshop Report, Am J Respir Crit Care Med, 2000
Asma de Difícil Controle
 Asma mal controlada (sintomas crônicos,
exacerbações episódicas, necessidade de uso
contínuo de tratamento com beta-agonistas de ação
curta) apesar de doses > 800mg de budesonida ou
equivalente por >6 meses
Chung KF et al., ERJ 1999
Pontos chaves em ADC
1. Detecção precoce
2. Diagnóstico adequado
3. Manejo efetivo
Diagnóstico de ADC em crianças
 Critérios diagnósticos (crianças)
 Em uso de CI ≥ 800 μg (budesonida ou equivalente), com pelo
menos 2 outras tentativas com associações (LABA, antileucotrieno, teofilina), e com:




Sintomas persistentes (> 3meses)
Exacerbações
Obstrução persistente das vias áereas ( FP)
Necessidade de uso contínuo de CO
Problematic Severe Asthma in Childhood Initiative Group (PSACI Group). ERJ 2010
Diagnóstico de ADC em crianças
Hedlin et al. PSACI Group. ERJ 2010
Diagnóstico de ADC em crianças
 Abordagem da ADC por etapas
1.
2.
3.
4.
Diagnóstico incorreto (“not asthma”)
Presença de co-morbidades (“asthma plus”)
Não responsiva a tratamento (“difficult asthma”)
“Verdadeira” (“severe, therapy-resistant asthma”)
Lødrup Carlsen et al. (PSACI Group) ERJ 2011
Abordagem em ADC
Avaliações

Pneumologista (pediátrico)

ORL
Exames

ACT/ QoL

Teste terapêutico com CO

Rx tórax

Gastroenterologista

Teste do suor

Psiquiatra/Psicólogo

Hemograma/imunoglobulinas/anti-HIV

Nutricionista

Função pulmonar/broncoprovocação

Teste cutâneo ou RAST

Escarro induzido

TC de tórax

FeNO

LBA

Visita domiciliar

Fisoterapeuta

Fonoaudiologista
Adaptado de: Lødrup Carlsen et al. (PSACI Group) ERJ 2011
Função pulmonar em escolares com asma grave
Luisi et al. JBP 2012
Coorte Noruega, Asma Severa
 Coorte prospectiva nascimento (Environment and
Childhood Asthma Study in Oslo); idade 10a (n= 616)
 154 com asma ativa; realizaram espiro, BHR, teste
cutâneo e eNO.
 Asma Severa: pobre controle em tratamento de >800
mcg de Budesonida
Lang A. et al. Allergy 2008
Coorte Noruega, Asma Severa
 Prevalência aos 10 anos de asma ativa severa na
população geral era 0.5% (3/616) e entre as crianças
com asma ativa era de 4.5% (3/67)
 As 10/154 crianças com asma severa apresentavam
HRV mais pronunciada (60% vs. 22%)
 Crianças com dx de asma severa usavam terapias
combinadas muito mais frequentemente (90% vs. 32%)
Lang A. et al. Allergy 2008
Desfechos clínicos – OCA Study
Lang A. et al. Allergy 2008
Epidemiology and Natural History of Asthma:
Outcomes and Treatment Regimens (TENOR)
 Estudo prospectivo, observacional, por 3 anos
acompanhou pacientes com asma grave ou de difícil
tratamento
 Total n= 4756 pacientes
 Idades entre 6-17 anos: 1261 sujeitos
Chipps BE et al. JACI 2007
Critérios de Entrada no Estudo
 Evidência de alto uso do sistema de saúde:
 > 2 consultas não planejadas por asma ou
 > 2 exacerbações com uso de corticóide oral
 Alta frequência de medicações (uso atual de 3
medicações para controlar asma ou ou dose alta de
corticóide inalado ou uso de >5 mg/dia de prednisona
oral por longos períodos)
 Ou as duas opções, nos últimos 12 meses.
Chipps BE et al. JACI
2007
Uso de Medicações
Chipps BE et al. JACI 2007
Tratamento de Asma e Uso do
Sistema de Saúde
 62%: > 3 medicações
de controle contínuas
 53% das crianças e
44% dos
adolescentes
necessitaram CO
regate
 25% das crianças e
19% dos adol.
precisaram
atendimento em SE
 Intubação: 10% a
15%
Chipps BE et al. JACI 2007
Tenor Study
Chipps BC et al. JACI 2012
Desencadeantes principais (self-reported)
TENOR
Haselkorn T et al. Pediatr Allergy Immunol 2010
Conclusões principais:
TENOR Study
 Alta frequência de co-morbidades, sensibilização
alérgica e níveis elevados de IgE;
 Associação entre maior grande diminuição de fluxos
expiratórios e altos níveis de IgE
 Níveis de IgE levels maiores em meninos; variava
conforme idade nos dois sexos
Haselkorn T et al. Pediatr Allergy Immunol 2010
NON-CONTROLLED
ASTHMA: CHILDREN < 5Y
GINA Guidelines:
Asthma Management in Children > 5y and Adults
Tratamento de ADC
 Terapia de manutenção (Etapa 4 e 5; GINA 2009)






CI (dose alta: fluticasona ≥ 500μg) + LABA
Anti-leucotrienos
Anti-IgE
Corticóide oral
Teofilina
Outros
Bush et al. PSACI Group. ERJ 2010
Tratamento de ADC
 Teste terapêutico de resposta a CO
 Prednisolona: 1 mg/kg; Triancinolona IM
 Duração: 14 dias
 Monitorização de efeitos colaterais
Bush et al. PSACI Group. ERJ 2010
Tratamento de ADC
Mc Donald et al. Respirology 2011
Tratamento de ADC
 Omalizumabe (Xolair®)






Anticorpo monoclonal anti-IgE
Idade: > 6 anos
Aplicação subcutânea, 1-2x/mês
Dose: calculado pelo peso e nível de IgE sérica
Efeitos adversos: reação local, anafilaxia (<0,1%)
Benefício:
 Melhora da qualidade de vida
  das exacerbações
  dos sintomas e do uso de CI
Fried et al. Curr Opin Pediatr 2010
Tratamento de ADC
 Omalizumabe (Xolair®) em asma infantil (inner city
children)
•
Ensaio clínico (EUA)
•
•
•
N=419
Id: 6-20 anos
Xolair x placebo
•
•
•
 sintomas
 exacerbações
 uso de CI
Busse et al. NEJM 2011
Protocolo para indicação de Omalizumabe
Dose elevada de CI + LABA (>3 meses)
•
•
•
•
•
Sintomas noturnos
Limitação das atividades
Sintomas diurnos
Uso de medicação de resgate
Exacerbações
Asma atópica – SPT +
Uso de CO contínuo
IgE sérica (30-1500 UI/mL)
Iniciar Xolair
Protocolo HSL/PUCRS
Tratamento de ADC
 Tratamentos alternativos





Teofilina
Macrolídeos
Imunoterapia
Ciclosporina, metotrexate, sais de ouro
Outros: imunoglobulina, etc.
Bush et al. PSACI Group. ERJ 2010
AIRLA - Control of Asthma
AIRLA – Controle de Asma
 Pacientes com sintomas diários: 56%
 Acordam à noite por sintomas: 51%
 Dias perdidos de escola: 58%
 Dias perdidos em trabalho: 31%
 Uso de ICS: 6%
 Uso de drogas de alívio sintomático: 60%
Neffen H et al. Rev Panamer Salud Pub 2005
Estudo BRIGHT
 Amostra de escolares: n=1,975
 Crianças com asma: n=334
Prevalência: 17%
 Crianças recrutadas na fase II: n=129
Stein RT, Pitrez PM, Jones MH, Mattiello R et al. 2013
(preliminary data)
Characteristics of the subjects studied
n=129 (%)
Age, years
10.65±1.12
Gender, male
64/129 (49.6)
Caucasians
82/129 (63.6)
Maternal hx of asthma
43/129 (33.3)
Passive smoking
51/122 (42)
Obese/overweight
45/119 (38)
Atopy
86/109 (79)
FEV1, z score
0.006±0.99
Uncontrolled disease – ACT
68/113 (61)
Uncontrolled disease – GINA
102/115 (89)
Written medical prescription
23/122 (19)
ER visit, last 12m
72/122 (59)
Dx of allergic rhinitis
79/123 (65)
Preventive treatment
30/115 (26)
BRIGHT
Severidade de Asma
Adesão ao Tratamento
 Níveis de aderência/persistência variam de 5-50%1
 Padrão de uso de medicações é esporádico2
 Para melhora significativa em desfechos importantes é
preciso uma aderência de 50%3
 Falta de adesão é responsável por 60% das
hospitalizações4
1Luskin
AT Bukstein DA Ann Allergy 1999, 2001 Suissa S, Thorax 2002 , 2Bender B JACI
2003, 3Luskin AT, Bukstein DA JACI 2001, 4Williams LK JACI 2004;114:1288-1293
Criação de Centros de Referência
em ADC
 Equipe multidisciplinar
 Área física
 Consultórios
 Laboratório de Função Pulmonar
 Áreas de apoio
 Imagem
 Laboratório de citologia
 Outros
Mc Donald et al. Respirology 2011
Pneumo Ped - PUCRS
 Marcus H. Jones, MD
 Paulo M. Pitrez, MD
 Leonardo Pinto, MD
 Cristina Bonorino, PhD
 Ana Paula Duarte, PhD
 Barbara Porto, PhD
 Rita Mattiello, PhD
 Edgard Sarria, MD
 Ana Duarte, PhD
 Barbara Porto, PhD
 Residentes, alunos de pós-graduação