UNIVERSIDADE ESTADUAL DE GOIÁS
UnU de Ciências Exatas e Tecnológicas
Curso de Ciências Biológicas – Modalidade Licenciatura
ANÁLISE DO PERFIL LIPÍDICO EM
CRIANÇAS A PARTIR DE DOIS ANOS
DE IDADE, BASEADA EM
PROTOCOLOS MÉDICOS DE UM
CONSULTÓRIO PEDIÁTRICO DE
GOIÂNIA-GO
Joaby Divina das Neves Lima
Anápolis, junho
2011
Joaby Divina das Neves Lima
Análise do perfil lipídico em crianças a
partir de dois anos de idade, baseada em
protocolos médicos de um consultório
pediátrico de Goiânia-GO
Trabalho
de
conclusão
de
curso
apresentado à Universidade Estadual de
Goiás,
UnUCET
de
Anápolis,
para
obtenção do grau de Biólogo Licenciado.
Orientadora: Profª. Drª. Samantha
Salomão Caramori
Co-orientadora: Profª. MSc. Luciana
Damacena Silva.
Anápolis, junho
2011
Agradecimentos
A realização deste trabalho só foi possível graças ao apoio recebido de muitas pessoas,
durante toda sua elaboração, a elas venho agradecer...
Primeiramente, agradeço a meus pais, Sergio e Marcia, por todo amor, compreensão e
incentivo, sem eles nada disso seria possível.
Agradeço a toda minha família: meus avós Antônio (in memorian) e Roselita, Helinho
e Maria, Dindinha, Dindinho, Padrinho Sílvio, tia Elisângela, tia Patrícia, tio Márcio, tio
Marcelo, tia Lúcia, tio Pedro, tio Zé, meu irmão Fávio, minha prima-irmã Gessyka, e todos os
familiares, que suportaram meus longos períodos de ausência e sempre me deram força pra eu
continuar lutando.
Agradeço também às minhas orientadoras, Samantha e Luciana, pessoas fundamentais
na execução deste trabalho.
À professora Anamaria, pela paciência, dedicação e sugestões ao me ajudar nas
análises estatísticas desse trabalho.
À professora Flavia, por me ajudar nas dúvidas de formatação todas as vezes que fui
procurá-la, e por participar da banca de defesa desse trabalho.
Ao pediatra Andraus, que possibilitou a oportunidade de realizar este projeto,
incentivando a pesquisa e o estudo.
Ao meu amor Rafael, que esteve sempre ao meu lado me apoiando, me ajudando, me
amando e me aturando.
Agradeço a Tereza, Renan, e Gabriel, pelo carinho e incentivo. Vocês me receberam
como parte da família e tenho o mesmo carinho por vocês.
A todos os meus amigos, pessoas que trago sempre aqui no peito, e que por tantas
vezes contribuiram para o meu crescimento, especialmente Carol Jansen, Carol Vilas Boas,
Daniel, Mioshi, Panda, Thais, Ruan e Sergio.
Às minhas grandes amigas Kelly e Suelem, obrigada por todo carinho, pelos ouvidos,
conselhos e gargalhadas.
E, finalmente, agradeço a todos os professores que contribuiram para a construção de
conhecimentos ao longo de toda minha vida, e aos meus colegas de curso, que mesmo entre
crises de amor e ódio, deixarão saudades de uma época... a época da faculdade.
Obrigada por existirem na minha vida, vocês são de inestimável valor pra mim.
Sumário
Lista de Abreviações
i
Lista de Figuras
ii
Lista de Tabelas
iii
Resumo
4
Abstract
5
1 Introdução
6
2 Objetivos
11
3 Material e Métodos
12
4 Resultados
14
5 Discussão
18
6 Considerações finais
23
Referências Bibliográficas
25
Anexos
30
i
Lista de Abreviações
ANOVA
Análise de variância
CT
Colesterol total
DAC
Doença cardiovascular aterosclerótica
HDL-c
Lipoproteína de baixa densidade
IMC
Índice de massa corporal
LDL-c
Lipoproteína de alta densidade
SNC
Sistema nervoso central
TG
Triglicerídeos
TRC
Transporte reverso de colesterol
ii
Lista de Figuras
Figura 1 –
Evolução do processo aterosclerótico, adaptado de FRANÇOSO
7
e COATES, 2002. (A) Espessamento intimal; (B) formação de
células
espumosas;
(C)
pequenos
depósitos
lipídicos
extracelulares; (D) Núcleo lipídico extracelular; (E) fibroateroma
espesso, que pode ocorrer com ou sem calcificação; (F) formação
de trombos.
Figura 2 –
Distribuição da quantidade dos pacientes nas idades verificadas,
16
no primeiro e no último lipidograma documentados
Figura 3 –
Distribuição das frequências (%) de tipo sanguíneo verificadas
nos pacientes
18
iii
Lista de Tabelas
Tabela 1 – Valores de referência lipídica propostos pela Sociedade Brasileira de
12
Cardiologia (2005)
Tabela 2 – Distribuição de pacientes de acordo com os valores de referência,
14
verificados no primeiro lipidograma
Tabela 3 – Distribuição de pacientes de acordo com os valores de referência,
15
verificados no último lipidograma
Tabela 4 – Concentração das partículas lipídicas (mg dL-1) da população
estudada, no primeiro e no último lipidograma registrado
15
Tabela 5 – Valores médios das partículas lipídicas (mg dL-1) verificados de
16
acordo com o sexo dos pacientes
Tabela 6 – Distribuição dos pacientes, de acordo com a classificação de
16
percentis dos valores de IMC propostos por Kuczmarzi et al. (2002)
Tabela 7 – Valores de p verificados no Teste-t entre os grupos de pacientes
17
Tabela 8 – Valores de significância para cada lipoproteína, verificados na análise
18
de variância
4
Resumo
A doença cardiovascular aterosclerótica está entre as maiores causas de morte e
incapacidade em todo o mundo, e muitas vezes os fatores que desencadeiam esses processos
iniciam-se ainda na infância. Diversos estudos indicam que os níveis de colesterol presentes
nessa fase de vida são fatores preditivos para os níveis de triglicerídeos e colesterol na fase
adulta, o que leva cada vez mais ao consenso de que medidas de prevenção devem ser
tomadas ainda na infância. Objetivo do trabalho foi analisar em protocolos médicos, o perfil
lipídico de crianças com idade entre dois e treze anos, de um consultório pediátrico da cidade
de Goiânia-GO. Foram analisados 335 protocolos de pacientes com idade entre 2 e 13 anos
que apresentaram alterações lipídicas. A faixa etária de maior alteração lipídica foi verificada
pela análise de variância – ANOVA, nas avaliações da relação entre os pacientes com
alteração lipídica e seu sexo, tipo sanguíneo e parâmetros biométricos. Foram utilizadas
comparações das médias obtidas em cada grupo por Teste-t, a efetividade do tratamento foi
verificada por ANOVA e Teste-t, e em todas as análises considerou-se o intervalo de
confiança de 95%. Foi observado que na população estudada não houve predominância de
alteração lipídica por idade; os valores médios das frações de colesterol, exceto de TG, não
apresentaram diferenças significativas entre sexos; os valores médios das frações de colesterol
não apresentaram diferenças significativas entre o grupo de pacientes de peso normal com os
obesos, nem entre estes com o de pacientes que apresentaram sobrepeso. Os tipos sanguíneos
O (42,09%) e A (39,07%) foram os mais frequentes, respectivamente. Nos pacientes que
continuaram o tratamento, houve diferença significativa na redução das taxas de CT, LDL-c e
TG, mas não houve mudança significativa nas taxas de HDL, entretanto o tratamento
utilizado nos paciente foi eficiente.
Palavras-chave: Colesterol, dislipidemia, aterosclerose, prevenção.
5
Abstract
Atherosclerotic cardiovascular disease is among the leading causes of death and
disability worldwide, and
often the
factors that
trigger these
processes begin in
childhood. Several studies indicate that the levels of cholesterol present in this phase of life
are predictive of levels of triglycerides and cholesterol in adulthood, leadingincreasingly to a
consensus that prevention measures should be taken in childhood.Objective was to examine
in medical
protocols, the
lipid
profile of
children aged
between
two and
thirteen
years in a pediatric clinic in Goiânia-GO. Protocols were analyzed 335patients aged between
2 and 13 years who had lipid disorders. The age of major lipid abnormality was verified
by analysis of variance - ANOVA, the assessments of the relationship between patients with
abnormal lipid and sex, blood type and biometric parameters. We used comparisons of
the averages in each group by t-test, the effectiveness of treatment was determined
by ANOVA and t-test, and all the analysis we considered the range of 95%. It was observed
that the population studied there was nopredominance of lipid modification by age, the
average
values
of cholesterol fractions,
except for TG, no
significant
differences between sexes, the average values of fractionsof cholesterol were not significantly
different between
the
group
of patients normal
weightto obese,
nor
between
those with patients who were overweight. Blood types O (42.09%) and A (39.07%) were the
most frequent, respectively. In patients who continued treatment, a significant difference in
reducing rates of TC, LDL-C and TG, but no significant change in the rates of HDL,
however used in patient treatment was effective.
Key words: Cholesterol, dyslipidemia, atherosclerosis, prevention.
6
1 Introdução
Além de seus papéis fundamentais como constituintes de membranas biológicas, os
esteróis servem como precussores de vários produtos com atividades biológicas específicas,
sendo que o colesterol é o mais importante esterol dos tecidos animais (NELSON e COX,
2002). Entretanto, essa molécula é muitas vezes considerada “uma vilã no organismo”; isso
acontece porque o colesterol está associado a doenças cardiovasculares, relacionadas dentre
outros fatores a colesterol total (CT), triglicerídeos (TG) e Lipoproteína de Baixa Densidade
de colesterol (LDL-c) elevados e Lipoproteína de Alta Densidade de colesterol (HDL-c)
reduzido (SEKI et al., 2006; CARVALHO et al., 2007).
Tendo em vista que a doença cardiovascular aterosclerótica (DAC) é a principal causa
de morte e incapacidade no Brasil e no mundo (GERBER e ZIELINSKY, 1997; BRANDÃO
et al., 2004; GOTTHELF e JUBANY, 2007), diversos estudos tem verificado que fatores de
risco num mesmo indivíduo tendem a se associar, intensificando um ao outro (GERBER e
ZIELINSKY, 1997;
BRANDÃO et al., 2004; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2005).
A origem e a evolução da doença cardiovascular aterosclerótica estão relacionadas à
alta concentração plasmática de colesterol, especialmente na forma de lipoproteína de baixa
densidade (LDL-c), abrangendo fatores inflamatórios e imunológicos (STEINBERG, 1987;
CASTRO e OLIVEIRA, 2009). Quando a LDL-c entra na parede danificada de uma artéria,
ela pode sofrer oxidação, iniciando uma inflamação (Figura 1-A). Com o passar do tempo,
esse processo de oxidação e inflamação resulta em depósitos filiformes de gordura na túnica
íntima vascular, formados a partir da migração de monócitos da corrente sanguínea para o
subendotélio da artéria, onde se diferenciam em macrófagos, acumulando ésteres de colesterol
derivados de LDL-c plasmática e transformam-se nas chamadas células espumosas (Figura 1B) (STEINBERG, 1987; FRANÇOSO e COATES, 2002; RABAIOLI, ECHEVEST e
MASCARENHAS, 2006).
Com o decorrer da migração de monócitos para a túnica íntima, células musculares
lisas também começam a migrar a partir da túnica média, que também acumulam gotículas
lipídicas e assumem aparência de células espumosas. Essas células se dispõem lado a lado na
superfície da íntima e nesta etapa são visíveis macroscopicamente como estrias amareladas,
7
constituindo as estrias gordurosas. Durante esse processo, nem todas as LDL-c são
englobadas por macrófagos; algumas delas continuam depositadas na matriz extracelular na
forma de grupos de gotículas de gordura (Figura 1-C). Um acúmulo denso e a convergência
de pequenos grupos de lipídeos na matriz extracelular formam núcleos lipídicos (Figura 1-D).
Essa formação é chamada ateroma e culmina em intensa desorganização da íntima e
espessamento da parede arterial, que pode ser vista a olho nu e vir a sofrer fissuras
(FRANÇOSO e COATES, 2002).
Na evolução do processo ocorre o desenvolvimento de tecido conjuntivo fibroso, que
junto a um núcleo lipídico é chamado de fibroateroma, localizado na túnica íntima da artéria
(Figura 1-E). O fibroateroma é a lesão básica da aterosclerose. Na maioria dos casos uma
placa aterosclerótica continua crescendo lentamente, o que reduz o fluxo sanguíneo com o
passar do tempo, mas não necessariamente bloqueia a luz arterial. As lesões formadas podem
ter calcificações quase tão rígidas quanto ósseas, o que leva o vaso a perder a maior parte de
sua
distensibilidade
(GUYTON
e
HALL,
2006;
RABAIOLI,
ECHEVEST
e
MASCARENHAS, 2006).
As lesões mais avançadas podem servir de local para a formação de trombos (Figura
1-F) que interrompem o canal do vaso, resultando em síndromes isquêmicas agudas,
abrangendo os quadros de doença arterial coronariana, doença cerebrovascular e doença
vascular periférica (FRANÇOSO e COATES, 2002; RABAIOLI, ECHEVEST e
MASCARENHAS, 2006).
Figura 1- Evolução do processo aterosclerótico, adaptado de FRANÇOSO e COATES, 2002.
(A) Espessamento intimal; (B) formação de células espumosas; (C) pequenos depósitos
lipídicos extracelulares; (D) Núcleo lipídico extracelular; (E) fibroateroma espesso, que pode
ocorrer com ou sem calcificação; (F) formação de trombos.
8
Vários processos crônicos, como diabetes, artrite, osteoporose e problemas
pulmonares, muitas vezes iniciam-se silenciosamente na infância, progredindo na fase adulta,
quando causam maiores transtornos (SEKI et al. 2006, CARVALHO et al., 2007). Do mesmo
modo, a formação de placas ateroscleróticas na aorta também tem início na infância a partir
dos três anos de idade, progredindo lentamente (CARVALHO et al., 2007). Antes disso, a
ingestão de gorduras durante a lactância é fundamental para a formação do sistema nervoso
central (SNC) (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2005). Crianças
alimentadas apenas com leite materno apresentam níveis superiores de colesterol, isto porque
o leite materno é rico em ácidos graxos saturados. Essas crianças podem desenvolver uma
regulação hepática do metabolismo das lipoproteínas, influenciando no desenvolvimento de
um perfil lipídico mais favorável na adolescência quando comparadas a crianças que
receberam fórmulas artificiais (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2005).
Estudos do perfil lipídico em crianças e adolescentes mostram que os níveis de
colesterol na infância são fatores preditivos para o aumento dos níveis de triglicerídeos e
colesterol total na fase adulta (CARVALHO et al., 2007). As medidas de prevenção iniciadas
ainda nesta fase podem de fato assegurar um sistema cardiovascular adulto mais saudável,
tendo em vista que os primeiros anos de vida são tão importantes na programação da saúde e
da doença quanto a vida intrauterina (ABRANTES, LAMOUNIER e COLOSIMO., 2002;
BRANDÃO et al., 2004; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2005).
Nesse sentido, a cada dia aumenta ainda mais o consenso de que os cuidados para
prevenção e tratamento da aterosclerose devem ser iniciados logo na infância (FRANÇOSO e
COATES,
2002;
BRANDÃO
et
al.,
2004;
SOCIEDADE
BRASILEIRA
DE
CARDIOLOGIA, 2005). Assim, a avaliação do perfil lipídico tem se tornado de grande
importância na identificação de fatores de risco e tem como objetivo central a prevenção de
doenças secundárias e variações inadequadas de concentrações de colesterol plasmático,
sobretudo a partir de intervenções médicas no estilo de vida de pacientes – mudanças de
hábitos alimentares e exercícios – (SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2005).
Segundo as orientações do Ministério da Saúde (BRASIL, 2002), deve ser dada maior
ênfase ao tratamento não farmacológico, pois, nesta situação, a redução da ingestão de
lipídeos e de carboidratos é reconhecida como a intervenção mais importante do tratamento,
tendo em vista que a quantidade diária de colesterol total, energia total e gordura saturada
9
provenientes dos alimentos ingeridos são os fatores que mais colaboram para a concentração
plasmática de colesterol (GUYTON e HALL, 2006, SEKI et al, 2006). Esses fatores também
contribuem ainda mais para o fortalecimento de outros fatores de risco da doença
aterosclerótica, como obesidade e sobrepeso, que são relacionados às dislipidemias
(BRANDÃO et al., 2004; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA, 2005;
CARVALHO et al., 2007; GOTTHELF e JUBANY, 2007).
Os estudos com crianças e adolescentes apontam a obesidade como fator preditivo
para pressão arterial, colesterol total e lipoproteínas séricas (BRANDÃO et al., 2004). De
acordo com Abrantes Lamounier e Colosimo (2002), cerca de 50% das crianças obesas aos
seis meses de idade e 80% das crianças obesas aos cinco anos de idade permanecerão obesas.
As crianças obesas têm ainda um outro agravante no perfil lipídico, pois de acordo
com a Sociedade Brasileira de Cardiologia (2005), quanto menores as partículas de LDL-c,
provavelmente maior seu poder de aterogênese e crianças obesas parecem ter maior
percentual de LDL-c de padrão B (partículas menores) do que as crianças com peso normal
para a estatura. Assim, mesmo as crianças obesas com níveis normais de LDL-c podem ter
um perfil lipídico menos favorável que as crianças com peso normal para a idade. Um estudo
realizado em estudantes com idade entre 4 e 9 anos aponta para uma associação
estatisticamente significativa de TG e LDL-c em crianças com sobrepeso (SEKI et al., 2006).
De acordo com Silva et al. (2007), as dislipidemias podem ser classificadas em
primárias (de origem genética) ou secundárias (causadas por outras doenças, uso de
medicamentos ou hábitos de vida inadequados). Desse modo, anomalias genéticas no
mecanismo de uma ou mais lipoproteínas podem produzir aumento nos níveis de colesterol
total e/ou triglicérides. Mesmo assim, a ingestão alimentar com excesso de ácidos graxos
saturados, de colesterol total e outros alimentos de elevado valor energético, bem como
associações de fatores de risco são os elementos que mais influenciam na elevação do
colesterol total dos indivíduos (BRANDÃO et al., 2004; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2005; SEKI et al., 2006; VIEIRA, 2007).
Os diferentes hábitos alimentares culturalmente estabelecidos são resultantes de ações
e intervenções humanas e caracterizam processos históricos em diferentes regiões brasileiras,
podendo influenciar nas concentrações de lipídeos e lipoproteínas (GERBER e ZIELINSKY,
10
1997; SEKI et al., 2006; VIEIRA, 2007). Dessa forma, torna-se importante realizar este tipo
de estudo nas diferentes áreas de um país, em especial quando se trata de uma nação tão
diversificada e de tamanha distribuição geográfica como o Brasil.
As análises aqui verificadas pretendem evidenciar a presença de dislipidemias nas
crianças com idade entre dois e treze anos que possuem alterações lipídicas e fizeram
acompanhamento pediátrico, ressaltando a prevalência de dislipidemias secundárias,
identificando fatores de risco e visando reforçar a importância de melhorias nos hábitos de
vida da população desde a infância.
11
2 Objetivos
2.1 Objetivo Geral
Analisar, em protocolos médicos, o perfil lipídico de crianças com idade entre dois e
treze anos, de um consultório pediátrico da cidade de Goiânia-GO.
2.2 Objetivos específicos
Procurou-se entre os pacientes que apresentam alterações lipídicas:
i. Verificar a faixa etária de maior alteração nos valores das partículas lipídicas;
ii. Analisar se existem diferenças ignificativas nas alterações lipídicas de acordo com o
sexo, tipo sanguíneo e parâmetros biométricos dos pacientes;
iii. Analisar a efetividade do tratamento utilizado no controle das lipoproteínas de
colesterol, baseado em mudanças de hábitos alimentares e na prática de atividades
físicas.
12
3 Material e Métodos
Os valores correspondentes às taxas de CT, HDL-c, LDL-c e TG compõem o perfil
lipídico. Estes dados foram coletados a partir de protocolos médicos de um consultório
pediátrico da região central de Goiânia-GO, onde estão arquivados os documentos utilizados
para realizar este estudo.
Os dados que constituem esse estudo foram coletados no mês de julho de 2010, com
autorização do médico responsável pelos protocolos através de um documento que permitiu o
acesso aos dados dos pacientes (Apêndice 1). Até o último dia de coleta, o consultório possuía
2.315 protocolos contendo os dados de todos os pacientes. Os 335 protocolos selecionados
que compõem material desse estudo são referentes aos pacientes com idade entre dois e treze
anos, que apresentaram alteração do perfil lipídico (limítrofe, ou aumentado no caso de CT,
LDL-c e TG, ou diminuído no caso de HDL-c), foram excluídos os protocolos que não
atenderam aos objetivos deste trabalho (crianças sem alteração do perfil lipídico e com idade
abaixo de dois anos). Os pontos de corte utilizados foram propostos pela Sociedade Brasileira
de Cardiologia (2005) para indivíduos com idade entre 2 e 20 anos (Tabela 1).
Tabela 1 – Valores de referência lipídica propostos pela Sociedade Brasileira de Cardiologia
(2005)
Lípides
Reduzido*
Desejáveis
Limítrofes
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
CT
< 150
150-169
LDL-c
< 100
100-129
HDL-c
< 44
≥ 45
TG
< 100
100-129
* Valor de referência adaptado para melhor visualização dos dados referentes a HDL-c.
Aumentados
mg/dL
≥170
≥130
≥130
Os dados das crianças referentes a idade, sexo, tipo sanguíneo, concentração de
partículas lipídicas e acompanhamento do tratamento (a partir de dados fornecidos pelos
exames periódicos) foram anotados em uma planilha conforme Apêndice 2. A coleta destes
dados foi realizada in loco e com a autorização do responsável pelo consultório e pelos
protocolos nos dias em que não haviam consultas agendadas. Os dados coletados foram
armazenados e organizados pelo número de seu prontuário médico, de modo a preservar a
identidade das crianças envolvidas.
13
Com base nas medidas antropométricas, os pacientes tiveram o índice de massa
corporal (IMC) calculado pela fórmula peso/altura2 para verificar a correlação entre obesidade
e sobrepeso com as taxas das lipoproteínas, classificando-os nas categorias: desnutrido,
normal, sobrepeso ou obeso, de acordo com o percentil apresentado. O IMC possui boa
correlação com o percentual de gordura corporal, já descrita em trabalhos anteriores
(ROSNER et al., 1998; COSTA et al., 2009; LUNARDI e PETROSKI, 2008).
O tratamento dos pacientes seguiu as recomendações do Ministério da Saúde
(BRASIL, 2002) e da Sociedade Brasileira de Cardiologia (2005), sendo constituído de
mudanças de hábitos alimentares (redução de alimentos com alto teor de colesterol e gorduras
saturadas) e atividades físicas regulares (como a prática de esportes, por exemplo). O
acompanhamento do tratamento desses pacientes foi verificado através dos resultados dos
lipidogramas realizados, registrados em seus respectivos protocolos a cada consulta.
As diferenças entre os valores alterados das partículas lipídicas e a idade dos pacientes
foram verificadas através da análise de variância – ANOVA. Para a realização das avaliações
da relação entre os pacientes com alteração lipídica e seu sexo, tipo sanguíneo e parâmetros
biométricos, foram utilizadas comparações das médias obtidas em cada grupo através do
Teste-t. Para a análise da efetividade do tratamento, foram executados a análise de variância e
o Teste-t. Todas as análises estatísticas foram realizadas com o uso do programa Statistica
versão 7.0, considerando o nível de significância de 95% (p<0,05). Os resultados encontrados
foram discutidos com base em trabalhos semelhantes disponíveis na literatura científica.
14
4 Resultados
Dos protocolos analisados, 49,3% correspondem a pacientes do sexo feminino e
50,7% do sexo masculino. Os dados da quantidade de pacientes no primeiro lipidograma em
cada categoria de classificação, de acordo com a proposta da Sociedade Brasileira de
Cardiologia (2005), são expressos em porcentagem na Tabela 2.
Tabela 2 – Distribuição de pacientes de acordo com os valores de referência, verificados no
primeiro lipidograma
Partícula
Reduzido*
Desejável
Limítrofe
CT
0%
1,5%
LDL-c
13,6%
57,6%
HDL-c
30,3
69,7%
TG
58,7%
12,7%
* Valor de referência adaptado para melhor visualização dos dados referentes a HDL-c.
Aumentado
98,5%
28,8%
28,6%
Somente 158 pacientes (47,5%) com alterações lipídicas continuaram a se tratar,
verificando periodicamente suas taxas lipídicas. Destes pacientes, 48,73% são do sexo
feminino e 51,27% são do sexo masculino, apenas 43,39% realizaram lipidograma completo e
os demais fizeram apenas a verificação de CT.
Foi observado que todos os pacientes que possuíam valores médios da taxa de CT
limítrofes ou aumentados na primeira visita (Tabela 2) continuaram nessa mesma condição
em sua última visita (Tabela 3). No último lipidograma, observou-se cerca de 1% de pacientes
a mais que no primeiro lipidograma apresentando taxas desejáveis (14,1%) e
aproximadamente 2% dos pacientes tiveram suas taxas de TG reduzidas, aumentando a
proporção de pacientes com taxas desejáveis dessa lipoproteína (60%), entretanto, a
proporção de pacientes com taxas limítrofes ou aumentadas para estas lipoproteínas continuou
elevada (aproximadamente 40%). Por outro lado para as taxas de HDL-c houve redução na
quantidade de pacientes com taxas desejáveis
A Tabela 3 representa os valores das porcentagens verificadas de cada categoria,
considerando a última visita registrada de cada paciente.
15
Tabela 3 – Distribuição de pacientes de acordo com os valores de referência, verificados no
último lipidograma
Partícula
Reduzido*
Desejável
Limítrofe
CT
0%
1%
LDL-c
14,1%
56,2%
HDL-c
33,3%
66,7%
TG
60%
11,7%
* Valor de referência adaptado para melhor visualização dos dados referentes a HDL-c
Aumentado
99%
29,7%
28,3%
As médias, desvios-padrão e significância (Teste-t) encontrados para os valores das
lipoproteínas, no primeiro e no último lipidogramas realizados na população pesquisada são
apresentados na Tabela 4.
Tabela 4 – Concentração das partículas lipídicas (mg dL-1) da população estudada, no
primeiro e no último lipidograma registrado.
Lipoproteínas
Primeiro lipidograma*
Último lipidograma*
p
CT
LDL-c
HDL-c
TG
190,00 ± 20,2
123, 30 ± 34,29
51,51 ± 16,92
109,16 ± 62,8
170,66 ± 33,06
109,91 ± 33,56
51,20 ± 14,66
82,20 ± 29,45
0,00
0,01
0,90
0,00
*Médias ± desvios-padrão, dados expressos em mg/dL
Através do Teste-t, pode se verificar que houve diferença significativa na redução das
taxas de CT, LDL-c e TG (p < 0,05), mas não houve mudança significativa nas taxas de HDLc (p > 0,05).
A distribuição dos pacientes de acordo com a idade, variou entre 1 (0,3%) e 77 (23%)
pacientes na primeira visita, e 3 (1,9%) e 27 (17,1%) pacientes na última visita (Figura 2).
16
Quantidade de pacientes
80
70
60
50
40
1ª lipidograma
30
Último
lipidograma
20
10
0
2
3
4
5
6
7
8
Idade
9
10
11
12
13
Figura 2 - Distribuição da quantidade dos pacientes nas idades verificadas, no primeiro e no
último lipidograma documentados.
Também não foram observadas diferenças significativas entre os valores médios das
taxas de CT, LDL-c e HDL-c e o sexo dos pacientes (p > 0,05), entretanto houve diferença
significativa para a taxa de TG (p < 0,05). Os valores médios de cada grupo podem ser
observados na Tabela 5.
Tabela 5 – Valores médios das partículas lipídicas (mg dL-1) verificados de acordo com o
sexo dos pacientes
Lipoproteína
Sexo Feminino*
Sexo Masculino*
p
CT
HDL-c
LDL-c
TG
190,40 ± 21,50
49,50 ± 14,54
121,41 ± 34,30
124,05 ± 70,02
189,37 ± 18,80
50,25 ± 19,63
125,82 ± 34,74
87,96 ± 43,02
0,64
0,26
0,60
0,02
*Médias ± desvios-padrão, dados expressos em mg/dL
Na Tabela 6 pode ser observada a distribuição de pacientes de acordo com os percentis
de valores de IMC (Índice de Massa Corpórea) propostos por Kuczmarski et al. (2002).
Tabela 6 – Distribuição dos pacientes, de acordo com a classificação de percentis dos valores
de IMC propostos por Kuczmarzi et al. (2002)
Classificação
Desnutridos
Normal
Sobrepeso
Obeso
Primeiro lipidograma (%)
7,5
69,1
13,1
10,3
Último lipidograma (%)
4,2
64,34
13,92
17,48
17
Quando comparadas as médias das taxas de CT, HDL, LDL e TG entre os grupos de
pacientes com peso normal, sobrepeso, obeso e desnutridos não foram observadas diferenças
significativas para essas taxas (p>0,05), exceto entre o grupo de pacientes obesos com os
pacientes com sobrepeso para as taxas de HDL (p<0,05) (Tabela 7).
Tabela 7 – Valores significância (p) verificados no Teste-t entre os grupos de
pacientes
Grupos testados
Normais x desnutridos
Normais x desnutridos
Normais x desnutridos
Normais x desnutridos
Normais x sobrepeso
Normais x sobrepeso
Normais x sobrepeso
Normais x sobrepeso
Normais x obesos
Normais x obesos
Normais x obesos
Normais x obesos
Sobrepeso x desnutridos
Sobrepeso x desnutridos
Sobrepeso x desnutridos
Sobrepeso x desnutridos
Sobrepeso x obesos
Sobrepeso x obesos
Sobrepeso x obesos
Sobrepeso x obesos
Obesos x desnutridos
Obesos x desnutridos
Obesos x desnutridos
Obesos x desnutridos
Taxa testada
CT
HDL
LDL
TG
CT
HDL
LDL
TG
CT
HDL
LDL
TG
CT
HDL
LDL
TG
CT
HDL
LDL
TG
CT
HDL
LDL
TG
p
0,30
0,98
0,66
0,82
0,14
0,36
0,23
0,29
0,92
0,66
0,99
0,55
0,90
0,58
0,98
0,27
0,18
0,03
0,16
0,10
0,26
0,72
0,61
0,94
As frequências de tipo sanguíneo dos pacientes no sistema ABO verificadas nos
protocolos são observadas na Figura 3.
2,99
5,97
9,25
O
A
42,09
39,7
B
AB
Indefinido
Figura 3 – Distribuição das frequências (%) de tipo sanguíneo verificadas nos pacientes.
18
Não foram verificadas diferenças significativas entre os grupos sanguíneos (Tabela 8)
Tabela 8 – Valores de significância para cada lipoproteína,
verificados na análise de variância
Lipoproteína testada
CT
HDL-c
LDL-c
TG
Significância (p)
0,98
0,41
0,83
0,98
19
5 Discussão
A partir da análise dos dados obtidos, foi possível verificar que do total de pacientes,
na primeira consulta, todos os exames apresentaram resultados de CT, entretanto apenas
18,8% realizaram a verificação dos valores das frações de colesterol - CT, HDL-c, LDL-c e
TG. A baixa quantidade de exames contendo as frações de colesterol pode ser relacionada às
recomendações
do
primeiro
consenso
pediátrico
(CHOLESTEROL
EDUCATION
PROGRAM, 1992 apud CASTRO e OLIVEIRA, 2009) que orienta os médicos a pedirem
exames contendo as frações séricas de colesterol em três condições: a) nos casos que o
paciente estiver em grupo de risco (filho de pais obesos ou que tenham problemas
ateroscleróticos); b) o paciente que em sua primeira dosagem de CT apresentar valor
classificado como limítrofe e após repetição do exame ainda continuar limítrofe; ou c) se no
primeiro exame o paciente apresentar CT de nível maior ou igual a 200mg/dL (CASTRO e
OLIVEIRA, 2009).
Apesar de terem sido verificadas diferenças significativas na redução das taxas médias
de CT, LDL-c e TG, não houve mudança significativa nas taxas de HDL-c, contudo, as taxas
de CT e LDL-c continuaram superiores aos valores recomendados pela Sociedade Brasileira
de Cardiologia (2005), a média das taxas de HDL-c mantiveram-se desejáveis e a média das
taxas de TG atingiram os valores recomendáveis.
A continuidade do tratamento, definida por Sánchez et al. (1997), é o
acompanhamento de um problema específico de um paciente pelo mesmo médico. No estudo
em questão, somente 47,5% dos pacientes com alterações lipídicas continuaram a se tratar.
Os dados aqui verificados não permitem associar a relação da continuidade do
tratamento com o grau de escolaridade dos responsáveis pelos pacientes ou com a
presença/ausência de plano de saúde, mas pode ser verificado que os pacientes que
continuaram a se tratar, na maioria dos casos possuíam até 6,5 anos, indicando que os
pacientes mais jovens têm maior continuidade no tratamento. Provavelmente os pais dos
pacientes mais jovens atribuiram maior importância à continuidade do tratamento,
corroborando com o estudo de Nutting et al. (2003).
Não foram observadas diferenças significativas entre os valores médios das taxas de
CT, LDL-c e HDL-c e o sexo dos pacientes o que também foi verificado por Franca e Alves
20
(2006) e por Lunardi e Petroski (2008), entretanto houve diferença significativa para a taxa de
TG sendo que a média das taxas desta lipoproteína foi maior nos pacientes do sexo feminino
que nos pacientes do sexo masculino (Tabela 5). Um resultado similar foi verificado por
Franca e Alves (2006) e Silva et al. 2007, que também verificaram valores superiores de TG
na população feminina.
Pesquisas epidemiológicas relacionadas à distribuição das taxas lipídicas de CT, LDLc e TG realizadas com crianças e adolescentes indicam que essas taxas são mais elevadas em
indivíduos do sexo feminino que em indivíduos do sexo masculino (SEKI et al. 2003; SEKI et
al 2006; CARVALHO et al, 2007).
Apesar da média de HDL-c não ter sido significativamente diferente entre os grupos e
de ter apresentado níveis desejáveis, foi observado que a média de HDL-c nos pacientes do
sexo feminino foi ligeiramente menor que a média observada nos pacientes do sexo
masculino (Tabela 5), o que contribui ainda mais para um perfl lipídico menos favorável aos
pacientes do sexo feminino.
A partir da classificação dos percentis de IMC dos pacientes, segundo a proposta de
Kuczmarzi et al. (2002), foi verificado que 33 (10,3%) e 25 (17,48%) dos pacientes avaliados
apresentaram
obesidade
no
primeiro
e
no
último
lipidograma,
respectivamente.
Aproximadamente 13% dos pacientes apresentou sobrepeso na primeira e última visita. Além
disso, foi observado que 24 (7,5%) e 6 (4,2)% pacientes, respectivamente na primeira e última
visita apresentaram IMC muito baixo para a idade, sendo classificados como “desnutridos”
(Tabela 6).
A porcentagem de pacientes que apresentou sobrepeso no primeiro e no último
lipidograma (Tabela 6) é similar à proporção verificada em uma população saudável no
estudo de Carvalho et al. (2007), no qual foi observada a prevalência de dislipidemias em
66,7% dos adolescentes de escolas de Campina Grande-PB, e a prevalência de sobrepeso em
14,4%. Entretanto, esse resultado diverge do verificado por Franca e Alves (2006), que
também foi realizado em uma população saudável.
Seki et al. (2006), num estudo realizado com crianças em idade escolar, verificaram
valores estatisticamente significativos entre associações de triglicerídeos e LDL-c nas
21
crianças com sobrepeso com idade entre 4 e 9 anos. Neste trabalho não foram verificadas
diferenças significativas entre as taxas lipoproteicas e cada categoria de classificação,
corroborando com os resultados obtidos por Gerber e Zielinsk (1997). Apesar disso, pode ser
observado que os pacientes obesos apresentaram uma média da taxa de HDL-c ligeiramente
mais baixa que os pacientes com IMC normal. Este grupo também apresentou taxa média de
TG superior aos demais grupos. Contudo, como apresentado na Tabela 7, todos os grupos
apresentaram taxas de CT > 180, o que como evidenciado por Zoffi e Zielinsky (1997) faz
com que esses pacientes sejam fortes candidatos a uma futura doença cardiovascular.
A média reduzida de HDL-c em obesos também foi observada em estudos anteriores
(ORCHARD et al., 1983; BERESON, SRINIVISAN e BAO, 1996; CARNEIRO et al., 2000).
Além da média reduzida de HDL-c em obesos, o estudo realizado por Carneiro et al. (2000)
com adolescentes obesos e não obesos da cidade do Rio de Janeiro também verificou que a
taxa média de TG no grupo de obesos da população estudada também apresentou-se
aumentada.
Estudos anteriores evidenciam a associação entre obesidade e elevação dos níveis de
TG (ORCHARD et al., 1983; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 1999; CARNEIRO et
al. 2000), e que esta associação que pode inclusive ser encontrada em populações jovens
(FREEDMAN et al., 1985;EPSTEIN et al.,1990; CARNEIRO et al. 2000 ).
Mesmo o TG não sendo considerado fator independente para doença coronariana
(HULLEY et al., 1980), o excesso desta partícula pode estar associada à redução dos níveis
de HDL-c, favorecendo o fenômeno conhecido como “enriquecimento do LDL-c com TG”.
Durante esse processo de “enriquecimento”, as LDL-c sofrem ação da lipase hepática, o que
resulta em partículas menores e mais densas. Estas partículas menores e mais densas possuem
maior poder aterogênico (SNIDERMAN et al., 1982; SOCIEDADE BRASILEIRA DE
CARDIOLOGIA, 2005).
Por outro lado, os valores reduzidos de HDL-c estão sendo considerados fator
independente para a aterosclerose. Devido ao poder antiaterogênico destas partículas, essa
ação é especialmente atribuída ao Transporte Reverso do Colesterol (TRC) e à proteção
antioxidante conferida por essa lipoproteína (STEINBERG, 1987; LIMA e COUTO, 2006).
22
Através do TRC, o colesterol dos tecidos periféricos é conduzido ao fígado pelo
plasma. No fígado o colesterol pode ser reciclado ou excretado na bile, e pode ainda ser
utilizado como arcabouço para a produção de hormônios. Já a ação antioxidante da HDL-c
reduz significativamente a oxidação da LDL-c, que é considerada o principal evento para o
desenvolvimento da aterosclerose (STEINBERG, 1987; JIALAL e DEVARAJ, 1996;
WESTHUYZEN, 1997 apud LIMA e COUTO, 2006).
É importante o controle de peso durante a infância, levando em conta que crianças
obesas tendem a continuar obesas quando adultas (ABRANTES, LAMOUNIER e
COLOSIMO, 2002). Além disso, alterações clinico-metabólicas são frequentemente
predominantes em obesos que em não obesos (CARNEIRO et al. 2000). Há ainda cada vez
mais o aumento da prevalência de obesidade na população brasileira (BATISTA-FILHO e
RISSIM, 2003), o que foi evidenciado por Balaban e Silva (2001), que ao avaliar o índice de
sobrepeso e obesidade em uma população de crianças e adolescentes do Recife, encontrou um
valor próximo a 30% da população amostrada.
Do total de protocolos analisados, 20 (5,7%) não apresentavam o tipo sanguíneo dos
pacientes e foram classificados como “Indefinido”. Os tipos O e A foram os mais frequentes,
com 141 (42,09%) e 133 (39,7%) respectivamente.
Trabalhos recentes têm apresentado evidências entre grupos sanguíneos e patologias
moleculares, como é o caso do estudo de Novaretti et al. (2008), que verificou predominância
do sangue tipo “O” entre pacientes com leucemia. Tamega et al (2009), apesar de terem
encontrado frequências sanguíneas compatíveis com a frequência regional (sangue tipo A
predominante), obtiveram relação significativa entre as formas disseminadas de lúpus
eritromatoso e o grupo sanguíneo do tipo A.
O estudo de Tursen et al. (2005) verificou entre pacientes com câncer de pele a
predominância de pacientes com sangue tipo A, mas nenhuma evidência entre o sistema ABO
e câncer de pele. Vale ressaltar que estudos da distribuição nacional dos tipos sanguíneos
apontam que o sangue dos tipos O e A são predominantes na população brasileira
(CONCEIÇÃO et al., 1987; GUERREIRO e CHAUTARD-FREIRE-MAIA, 1988; MATTOS
et al., 2001). Para verificar a correlação entre tipos sanguíneos e prevalência de doenças,
especialmente de dislipidemias, há a necessidade de estudos moleculares mais aprofundados.
23
6 Conclusão
Este estudo foi realizado com uma população de crianças atendida em um consultório
pediátrico de Goiânia - GO. Em virtude desta amostra estudada se tratar de uma população
que procurou assistência médica, os dados aqui verificados provavelmente não refletem a
realidade da população desta cidade.
Tendo em vista esses resultados, pode-se considerar que mesmo que as taxas de CT e
LDL-c não tenham atingido os valores desejáveis, o tratamento aplicado aos pacientes foi
eficiente.
Na amostra há predominância de pacientes mais jovens, conforme apresentado na
Figura 3. A análise de variância realizada revelou que não houve diferença significativa entre
os valores lipoproteicos encontrados e a idade dos pacientes, revelando que não houve
predominância de ocorrência de dislipidemia em idade alguma. Esse dado pode indicar que
alterações lipídicas podem ocorrer ainda na infância independentemente da idade do
indivíduo.
Apesar desse estudo não ter apresentado diferenças significativas entre lipoproteínas
(exceto TG), sexo e idade das crianças, as taxas médias dos pacientes femininos apresentaram
valores mais elevados que as taxas médias dos pacientes masculinos. Essa tendência,
apontada por muitos estudos, deve ser levada em consideração, especialmente pelos pais
dessas crianças.
Tendo em vista que existem casos em que há predisposição genética para alterações
lipídicas e casos relacionados ao estilo de vida dos pacientes, principalmente na primeira
situação, é de fundamental importância a participação da família incentivando práticas de vida
mais saudáveis. Vale ressaltar que a infância é a fase da vida em que se desenvolvem diversos
aspectos psicológicos, emocionais e relacionados ao modo de vida, como a prática de esportes
e a adoção de uma alimentação saudável, sendo assim, todas todas as crianças devem receber
orientações nesse sentido.
Neste mesmo sentido vários profissionais, juntamente com a família, representam um
importante papel na vida dessas crianças.O professor e a escola fazem parte deste universo,
24
exercendo forte influência no cotidiano de seus alunos, especialmente nas séries iniciais de
estudo – Ensino Fundamental I – podendo contribuir ainda mais para a sensibilização destas
crianças.
Temos também o pediatra, que ao acompanhar o crescimento e desenvolvimento de
seus pacientes, é um dos profissionais da saúde responsáveis pela investigação e controle dos
fatores de risco para aterosclerose.
Outros profissionais, dentre estes os biólogos, podem realizar trabalhos paralelos a
esses desenvolvendo pesquisas que envolvam desde bases moleculares relacionadas às
doenças ao acompanhamento desses pacientes em tratamento, quanto no que diz respeito à
importância de bons hábitos de vida.
O acompanhamento destes pacientes e o devido engajamento de seus familiares no
sentido de incentivar os bons habitos de vida são muito importantes para a manutenção das
taxas lipídicas e de um sistema cardiovascular mais saudável.
25
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de triglicerídeos: Análise do polimorfismo 1131T/C no gene APOAVEM conjunto com
fatores ambientais e antropométricos. 2007. 59f. Dissertação (Mestrado em Gestão
Tecnológica: Qualidade Ambiental). Centro Universitário FEEVALE. Novo Hamburgo,
2007.
WOLD HEALTH ORGANIZATION. Health consequences of overweigth and obesity in
adults and children. In:______. Obesity: preventing and managing the global epidemic –
report of a WHO consultation on obesity. 1 ed. Geneva: WHO Technical Report Series, 1999.
p. 39 – 68.
30
Apêndices
31
Apêndice 1: Modelo do Termo de Utilização e Manuseio de Dados
Termo de Utilização e Manuseio de Dados
As pesquisadoras Dra. Samantha Salomão Caramori (telefone para contato 9090
81271772) e M.Sc. Luciana Damacena Silva (telefone para contato 9090 92097133), docentes
da Universidade Estadual de Goiás, juntamente com a acadêmica participante Joaby Divina das
Neves Lima (telefone para contato 9090 92545173), solicitam autorização para manuseio dos
protocolos médicos dos pacientes do Dr. Andraus Mikhael Georges, sob responsabilidade do
mesmo em seu consultório médico, localizado à Av. Tocantins nº 1370, Setor Aeroporto, na
cidade de Goiânia – GO, de modo a desenvolver o projeto de pesquisa: Análise do perfil
lipídico em crianças a partir de dois anos de idade, baseada em protocolos médicos de um
consultório pediátrico em Goiânia-GO.
O objetivo desta pesquisa é verificar, a partir do manuseio e análise dos protocolos dos
pacientes com idade a partir de dois anos e que apresentam alterações lipídicas, a remissão
destas alterações ao estilo de vida destes pacientes, verificando nestes protocolos a faixa etária
de maior alteração lipídica, a predominância por sexo, sobrepeso, a efetividade do tratamento
sem utilização de remédios nos pacientes que continuaram a se tratar, e a variação da quantidade
de pacientes com alterações lipídicas em diferentes períodos (anos).
Serão utilizados apenas os dados dos protocolos dos pacientes que apresentarem
alterações lipídicas, sendo excluídos os casos que não atendam aos objetivos deste trabalho. O
manuseio dos protocolos será feito de maneira correta, evitando qualquer dano que possa ser
ocasionado, bem como a sua integridade, tanto do prontuário como de todo o arquivo utilizado.
Haverá total resguardo de informações pessoais ou sigilosas dos protocolos, sem qualquer
utilização de dados pessoais (nome, telefone e endereço) dos pacientes. O responsável pelos
protocolos poderá entrar em contato com os responsáveis pela pesquisa a qualquer momento,
para sanar qualquer dúvida, antes, durante e mesmo após o estudo.
Os resultados a serem alcançados poderão ser utilizados como um parâmetro de
avaliação da qualidade de vida destes pacientes, bem como alerta à população no que diz
respeito à importância de uma alimentação saudável e da prática de exercícios físicos para
manutenção da qualidade de vida do indivíduo e de sua família.
Responsável pelos protocolos
Goiânia,
Pesquisador Responsável
de julho de 2010.
32
Apêndice 2: Modelo de planilha utilizada para a coleta de dados dos protocolos médicos.
Nº do
Sexo Tipo
Data de
Data de Idade Colesterol HDL-c LDL-c
TGL
VLDL
Peso Estatura
Prontuário
sanguíneo nascimento consulta (anos) total
(mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) (mg/dL) (Kg) (m)
(mg/dL)