DISLIPIDEMIAS
Ms. Roberpaulo Anacleto
Considerações
• Na doença arterial coronária o principal mecanismo patogênico
é a obstrução causada por uma placa aterosclerótica
• Aterosclerose é uma doença crônica, difusa com complicações
focais em diferentes leitos vasculares
Considerações
• A hipercolesterolemia é o maior fator de risco documentado
para o desenvolvimento da aterogênese
• A chave inicial do processo inicial de aterosclerose é a retenção
subendotelial de apo lipoproteína B contendo lipoproteína
Considerações
• A resposta biológica a está retenção é caracterizada por:
• Macrófagos cronicamente mal adaptados
• Resposta inflamatória mediada – linfócitos T
• Está resposta induz a mudanças nas células musculares lisas
Base fisiopatológica
• Tem base multifatorial tanto genética como ambiental, sendo
difícil separar os componentes implicados na sua manifestação
Sinais clínicos
• Exame físico
• Geralmente a primeira manifestação é a de doença aterosclerótica,
especialmente DAC
• Em alguns casos pode ocorrer
• arco corneano em adolescente e adulto jovem
• Em idosos é comum e tem pouca importância
• xantelasma
• xantomas eruptivos, tendinosos, tuberosos e túbero-eruptivos
Sinais clínicos
• Hipercolesterolemia familiar
• Xantomas tuberosos tendíneos
• Arco corneal
• Xantelasmas
• Hipertrigliceridemia
• Xantomas eruptivos
• Alterações retinianas
Avaliação laboratorial
• O perfil lipídico é definido pelas determinações bioquímicas
• Colesterol total ou CT
• Colesterol ligado à HDL ou HDL-colesterol (HDL-C)
• Triglicerídeo ou TG
• Colesterol ligado à LDL ou LDL-colesterol (LDL-C)
• Após jejum de 12 a 14 horas
Avaliação laboratorial
• A determinação do perfil lipídico deve ser feita em indivíduos
com dieta habitual, estado metabólico e peso estáveis por pelo
menos duas semanas antes da realização do exame
• Deve-se evitar
• Ingestão de álcool – 72 horas
• Atividade física vigorosa – 24 horas
Classificação
• A classificação fenotípica ou bioquímica considera os valores do
CT, LDL-C, TG e HDL-C
• Compreende quatro tipos principais:
• Hipercolesterolemia isolada
• Hipertrigliceridemia isolada
• Hiperlipidemia mista
• HDL baixo
Classificação
• Hipercolesterolemia isolada
• Elevação isolada do LDL-C (≥ 160 mg/dL)
• Hipertrigliceridemia isolada
• Elevação isolada dos TG (≥150 mg/dL),
• Reflete o aumento do volume de partículas ricas em TG como VLDL, IDL e
quilomícrons
Classificação
• Hiperlipidemia mista
• Valores aumentados de ambos
• LDL-C (≥ 160 mg/dL)
• TG (≥150 mg/dL)
• Nos casos com TG ≥ 400 mg/dL, considerar-se-á hiperlipidemia mista se o
CT for maior ou igual a 200 mg/dL
Classificação
• HDL-C baixo
• Redução do HDL-C
• Homens <40 mg/dL
• Mulheres <50 mg/dL
• Isolada ou em associação com aumento de LDL Colesterol ou de TG
Dislipidemia secundária
• Doenças
• Obesidade ( CT ,  TG  HDL )
• Diabetes ( TG,  HDL )
• Hipotireoidismo ( CT ,  TG )
• Síndrome nefrótica ( CT ,  TG )
• Insuficiência renal crônica ( CT )
• Hepatopatias colestáticas crônicas
(  CT )
Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Dislipidemia secundária
MEDICAMENTO
CT
TG
HDL-C
Diuréticos tiazídicos
Beta bloqueadores
(sem at. simpatomimética intrínseca )
–


–


Anticoncepcionais


–
Corticosteróides
Estradiol
(Transdérmico não altera TG )


–



Ciclosporínas



Inibidores de Protease


–
Estratificação de risco
1. Presença de doença aterosclerótica significativa ou de seus
equivalentes
2. Escore de risco
3. Fatores agravantes
4. Metas terapêuticas e reavaliação do risco
Doença aterosclerótica
• O risco de doença aterosclerótica é estimado com base na
análise conjunta de características que aumentam a chance de
um indivíduo desenvolver a doença
Doença aterosclerótica
• O mais claro identificador de risco é a manifestação prévia da
própria doença ou de seus equivalentes
• Indivíduos assim identificados possuem risco maior do que 20% em 10
anos de apresentar novos eventos cardiovasculares
Escore de risco
• Pode-se estimar pelo Escore de Risco de Framingham (ERF)
• Risco baixo (probabilidade menor que 10% de infarto ou morte
por doença coronária no período de 10 anos)
Escore de risco
• Risco intermediário (probabilidade entre 10% e 20% de infarto
ou morte por doença coronária no período de 10 anos), maior
atenção deverá ser dada aos fatores agravantes
Escore de risco
• Risco alto (probabilidade maior do que 20% de infarto ou
morte por doença coronária no período de 10 anos)
Escore de Framingham
• Idade
• Gênero
• Colesterol total
• Colesterol HDL
• Tabagismo
• Pressão sistólica
• Tratamento
Fatores agravantes
• A estimativa do risco de eventos coronarianos pelo ERF é
menos precisa nos indivíduos de risco intermediário, na
avaliação do risco cardiovascular de curto prazo e nos jovens e
nas mulheres
• Os critérios agravantes levam o indivíduo à categoria de risco
imediatamente superior
Influência
• Perda de peso (5Kg)
•  LDL- C de 5 a 8%
•  TG 15%
• Exercício regular
•  TG 24%
• Não altera o Colesterol e LDL- C
•  HDL-C 8%
Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Influência
• Dieta
•  Gordura saturada ( LDL- C de 8% a 10%)
•  Colesterol - 200mg/dia - (LDL- C de 3% a 5%)
•  Fibras solúveis 5 a 10g/dia (LDL- C de 3% a 5%)
• Fitosteróis 2g/dia ( LDL- C 6% a 15%)
Material cedido pelo Professor Murilo Bittencourt
Medicamentos para Colesterolemia
• Na
hipercolesterolemia
isolada,
os
medicamentos
recomendados são as estatinas, que podem ser administradas
em associação à ezetimiba, colestiramina e eventualmente a
fibratos ou ácido nicotínico
Medicamentos para Colesterolemia
• Estatinas ou inibidores da HMG-CoA redutase
• Sua inibição reduz o conteúdo intracelular de colesterol e, como
consequência, há aumento do número de receptores de LDL nos
hepatócitos que então removem mais VLDL, IDL e LDL da circulação para
repor o colesterol intracelular
Medicamentos para Colesterolemia
–6%
20
mg
Estatina 10 mg
0
10
20
–6%
30
40
% DE REDUÇÃO DO LDL-C
–6%
40
mg
80
mg
50
Titulação
em três
etapas
60
•ATEROSCLEROSE
• Fisiopatologia
• e Manfestações Clínicas
ATEROSCLEROSE
Aterosclerose é uma doença inflamatória crônica, sistêmica e
progressiva com múltiplos estágios caracterizada por um
endurecimento e estenose da camada íntima com acúmulo de
placa contendo partículas de lipoproteínas intra e extracelular e
macrófagos.
FISIOPATOLOGIA
• Os estágios do desenvolvimento da aterosclerose
Parede Arterial:
estruturae função
Adventícia
-Vascularização
-Inervação
Media
-Tônus
Vascular
Íntima
Endotélio
-Hemostasia vs trombose
-Regulação do Tônus vascular
-Regulação da permeabilidade
vascular
Endotélio
Endotélio
Moléculas de adesão
Diferentes estágios do desenvolvimento da
placa aterosclerótica
Grau I
Células
espumosas
Grau II
Grau III
Grau IV
Grau V
Grau VI
Linha gordurosaLinha gordurosa Núcleo lipídico Núcleo lipídico
Placa
extracelular
de placa
aterosclerótica
aterosclerótica
complicada
envolvido na (Rotura da placa,
fibrose
trombose,
hemorragia)
•Acúmulo de lípides Intra- e
Extracelular
•Formação de núcleo lipídico
Assintomático
Desenvolvimento da
fibrose que circunda
o núcleo lipídico
•Crescimento da placa
•Aterotrombose
•Rotura da placa
Eventos Clínicos eventuais
Da placa para trombose, evento chave:
rupturada placa
Trombose oclusiva
parcial
Trombose
oclusiva
FISIOPATOLOGIA
• O papel dos macrófagos
Placa Vulnerável
O papelchavedos macrófagosna
inflamação daparedevascular
Inflamação
Recrutamento
de
outras células
LDL Oxidada Fator tissular
Diminuição da
resistência
da capa fibrótica
Citocinas
Macrófagos
Céls musculares lisas
Fibrinogênio como um fator de risco
independente para aterosclerose
Liberação dos
mediadores
inflamatórios
por macrófagos
Aumento da
expressão do
fibrinogênio B
hepático
Aumento da
concentração
plasmática
de fibrinogênio
Risco cardiovascular
aumentado
LDL
Oxidada
Macrófagos
Risco
Relativo
Fibrinogênio (mg/dL)
Fator tissular:
O iniciadorda coagulaçãoe da trombogênesein vivo
Plaquetas
Plaquetas
Fator Tissular
Trombogênese
Agressão
Vascular
Cél.
Endotelial
Fator Tissular
FISIOPATOLOGIA
• O papel das lipoproteínas aterogênicas
LDL Oxidada e trombogênese
Hipercoagulabilidad
e
Plaquetas
Estimula expressão de
Fator Tissular
LDL Oxidada
Inibição da fibrinólise
Aumento da produção
de PAI-1
FISIOPATOLOGIA
• A influência dos fatores de risco
Diabetes e aterosclerose
Hiperglicemia CrônicaAcúmulo sangüíneo
de proteínas glicadas
Aumento da
permeabilidade vascular
Liberação de citoquinas
IL-1, TNFα
Aumento do LDL oxidada
Leve proliferação de
células musculares lisas
Vasoconstr
ição
Ativação
da
coagulaç
Tabagismo e aterosclerose
Nicotina
Citoquinas
Radicais livres oxidativos
Citotoxicidade
direta
Aumento da oxidação do LDL
Inflamação
Vasospasmo
Dislipidemia e aterosclerose
Aumento da
expressão
de moléculas de
Aumento do LDL
adesão
Lp-B; C-III
Aumento da captura
das lipoproteínas
Aumento da
penetração do LDL