ENTEROCOLITE NECROSANTE (ECN):
UMA COMPLICAÇÃO EVITÁVEL?
Resumo de artigos sobre novas abordagens
em Enterocolite e outras doenças
intestinais adquiridas do Recém-Nascido
(RN)
Unidade de Neonatologia do Hospital
Regional da Asa Sul
Martha Vieira
Novembro 2008
www.paulomargotto.com.br
ECN: NOVAS PERSPECTIVAS
TENDÊNCIAS EMERGENTES NA DOENÇA
INTESTINAL ADQUIRIDA NEONATAL: É HORA
DE ABANDONAR OS CRITÉRIOS DE BELL?
(por GORDON, SWANSON et al)
J. Perinatology, novembro de 2007


Desde O FINAL DOS ANOS 70, quando surgiram
os critérios de Bell, já se falava em um espectro
de doenças e não em uma entidade específica.
Ainda assim, esse espectro caberia debaixo do
mesmo “guarda chuva” dos critérios e Bell, e se
beneficiariam de sua aplicação. A ECN esta
época atingia preferencialmente RN>30s.
NA ERA DO SURFACTANTE o perfil da ECN
mudou: bebês menores sobreviveram, e
apresentavam-se mais suscetíveis ao
supercrescimento bacteriano intestinal.


Nesse período 3 FERRAMENTAS IMPORTANTES
NA PREVENÇÃO DA ECN foram
desenvolvidas/descobertas: A primeira foi o
LEITE HUMANO. A segunda, embora ainda
controversa em termos de como ser aplicada é
UMA FASE DE DIETA TRÓFICA DE PROVA nos
RN EBP. O terceiro pode em pouco tempo
aparecer, são os PROBIÓTICOS.
Embora todo esse progresso tenha ocorrido
graças ao manejo orientado pelos critérios de
Bell, o surgimento de outras DOENÇAS
INTESTINAIS NEONATAIS ADQUIRIDAS
(DINA’s) nessa nova era da neonatologia
solicita uma modificação desses critérios.


PERFURAÇÃO INTESTINAL ESPONTÂNEA (PIE)
é umas dessas entidades. A primeira citação
consistente na literatura é de ASCHNER/1988,
mas só 10 anos depois começou a chamar mais
atenção. A associação de ESTERÓIDE PÓSNATAL e INDOMETACINA aumenta muito o risco
da lesão.
A mucosa intestinal na PIE é robusta, e não
necrótica; tem uma submucosa afinada com
ausência ou necrose asséptica da muscular no
sítio da perfuração. Há AUSÊNCIA DE
PENUMATOSE; são RN que receberam
surfactante, mais propensos a ter PCA, a
receber tratamento para isso e a receberem
drogas vasoativas. Isso torna a PIE uma
entidade diferente da ECN.

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


OUTRAS DINA´s:
ECN do RNPT EXTREMO: os fatores são alimentação,
supercresimento bacteriano e comprometimento das barreiras
inatas da parece intestinal. Não são muito ligados à isquemia.
ECN do RNT, que surge precocemente, tem uma fisiopatologia
isquêmica. As seguintes condições a favorecem: cardiopatia
congênita cianótica, policitemia, RCIU, e eventos hipóxicos
perinatais.
ENTERITE VIRAL DA INFÂNCIA: Há relatos de séries de surtos
de ROTAVIRUS e ADNEOVIRUS, em berçários, cujos sintomas
simulam a ECN. Tem morbidade alta, e chega a causar sepse e
morte porque facilita a entrada de microorganismos patogênicos na
parede intestinal. Pode causar necrose e necessitar cirurgia, como
em outras ECN´s. Relato de serem responsáveis por 30% dos casos
de “ECN” em um estudo, mas seu desfecho em RN EBP e MBP é
bem melhor do que o da ECN.
ALERGIA AO LV mais rara em bebês < 2kg e < 6 semanas, mas a
clínica é de sangue vivo, distensão abdominal e peneumatose.
Evolução mais benigna. Acontece também com fórmulas de soja e
fortificantes à base de proteína de LV.






CRÍTICAS AOS ESTÁGIOS DE BELL:
Estágio I. Nos EBP e MBP os sintomas desse estágio são
vistos em qualquer suspeita de sepse, são inespecíficos
demais.
Estágio IIA É incomum haver fezes sanguinolentas no
RN< 30 sem (afecção no íleo terminal, as fezes com
sangue não progridem através de todo o cólon).
Estágio IIIB . continua OK
Estágio IIIA A ausência de perfuração não implica em
doença mais branda (necrose maciça).
Estágio IIIB Nesse estágio, diagnostica-se muitas PIE
como ECN porque se dá muito valor aos achados de
pneumoperitônio e perfuração, a despeito dos demais.
Não é acurado.
NOVOS PARÂMETROS PARA
CONDUTA:
DINA’s EM <1250g:
3 Categorias
1. INTOLERÂNCIA ALIMENTAR DA PREMATURIDADE
 ELB = feto com imaturidade intestinal distal e peristalse
incoordenada. Não é bem um íleo, mas uma
dismotilidade fisiológica para a IG.
 Pela retenção do bolo alimentar, favorece
supercrescimento, migração e translocação bacteriana, e
ECN.
 Sintomas









Resíduos
Distensão ou plenitude abdominal
Ausência de evacuações
Apnéias
Manejo:
Dieta trófica
Progressão cautelosa da dieta
Enema glicerinado
Atenção
2. ECN DO PRÉ TERMO

Excluir os critérios de BellIIA menos
específicos.

Valorizar: Distensão abdominal, penumatose,
resíduos freqüentes com parada de evacuações,
acidose e coagulopatia.

Fezes sanquinolentas são incomuns nessa
fase...

Pode haver aumento de episódios de apnéia

Pouca chance de ocorrer com <80ml/kg/dia
de dieta e sem pneumatose

Pouca chance após atingir 120 ml/k/dia e um
bom padrão de evacuações.

Exceção: ECN fulminante
3. ENTERITE VIRAL
 Iatrogênica = veiculada pelos cuidadores.
 Culturas de vírus nas fezes : pouco utilizadas
 Critérios sugeridos:







Não se associa a íleo precocemente
Associa-se a sangramento fecal precoce e múltiplo
Grande distensão abdominal (3º espaço)
Penumatose incomum
Associa-se a sepse, ITU, meningite...
Surtos
Associa-se com volumes de dieta >120ml/k/d
4. PERFURAÇÃO INTESTINAL ESPONTÂNEA
 Critérios:







Não se associa com pneumatose
Mais associada com pneumoperitônio nas 2 primeiras
semanas de vida
PIE oculta ocorre em IG <24sem, entre as semanas 2
– 4, após um período longo de ausência de gás no
abdome ao RX.
Ocorre com dietas mínimas ou mesmo ainda em dieta
zero
Após uso de indometacina e corticóide pós natal ou
alto cortisol endógeno (stress)
Rara em RN > 1000g (e nesses casos, é precoce =
1as 72h)
Localiza-se de preferência no íleo.
DINA´s EM >1250g:
1. ECN ISQUÊMICA
 Pacientes em risco:





Cardiopatia congênita
Policitemia
RCIU
Asfixia perinatal
Critérios:





Distensão abdominal
Pneumatose focal
Fezes sanguinolentas
Acidose moderada e CIVD (evolução catastrófica)
Após avanço rápido da dieta
2. ENTERITE VIRAL
 Severidade menor nessa categoria de
peso

Critérios:




Fezes sanguinolentas e mais freqüentes
Distensão abdominal (3º espaço)
Sepse secundária (<2500g)
Surtos
3. ALERGIA A PROTEINA DO Leite de
Vaca (LV)
 Rara.
 Critérios:







Exposição à proteína do LV
Distensão abdominal
Aumento da freqüência de evacuações
Progride para fezes sanguinolentas
Pode haver pneumatose...
Responde a suspensão da dieta/LV
Rara antes de 6 semanas
4. PERFURAÇÃO INTESTINAL
ESPONTÂNEA
 Rara
 Critérios:






Não se associa a pneumatose
Sempre com pneumoperitônio – 1as 72h de
vida
Independe da alimentação
Aspecto geral é bom (BEG)
Afeta mais comumente o íleo
Responde bem a anastomose primária

LABORATÓRIO:



Investir mais em pesquisa de vírus nas fezes.
Valorizar hemoculturas x situação clínica
pregressa
FUTURO:

Trabalhar com a perspectiva de conhecer
melhor as diversas entidades clínicas e seu
manejo.
ECN NA PRIMEIRA SEMANA DE VIDA
(por STOUT, LAMBERT ET AL)
Journal of Perinatology, Agosto de
2008


Prevalência de ECN não decresceu muito
nas últimas 4 décadas, parte porque o
tamanho dos RN diminuiu, mas também
porque as estratégias preventivas são
falhas.
Porque falham? Porque a ECN é
multifatorial...
ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA


Abordagem do artigo: limitar um tipo de
ECN para analisá-lo, e foi escolhida a ECN
na primeira semana de vida.
(estágio >= II)
Pareados com os que não apresentaram
ECN sob as mesmas condições de
cuidados =2001 a 2006.
ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA

É possível que a ECN precoce difira em modos
fundamentais da variedade clássica que ocorre mais
tarde:



Ocorre quase que exclusivamente em bebes
(porque recebem alimentação mais generosa??)
IG >31s
Não há diferença concernente a modo de nascimento, peso ou
apgar 5o na mesma IG do grupo controle.
Os únicos fatores preditivos encontrados foram presença de
abuso de droga materno, sepse precoce, SDR , fórmula artificial
exclusiva e volumes alimentares “maiores”do que aqueles
pretendidos pela natureza.
ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA



OUTRO RARO SUBTIPO DE ECN: RN a
termo.
Ele acha várias semelhanças entre as ECN
do bebê de termo e aquelas que ocorrem
na primeira semana de vida.
Advoga que existe um evento básico: as
várias precondições levam a uma
irrigação mesentérica aberrante. Se essa
condição dura mais ou menos tempo,
depende muito da precondição.
ECN NA 1ª SEMANA DE VIDA


Sugere que a ECN é na verdade uma série
de entidades diferentes, e por isso ela se
mantem enigmática.
De qualquer forma a alimentação com
fórmula é fator causal super-envolvido.
Orienta que ao identificar tais
precondições, esses bebês de risco
deveriam progredir a dieta de forma mais
moderada e com leite humano.
EVIDÊNCIA X EXPERIÊNCIA NAS
PRATICAS NEONATAIS NA ECN
(HUNTER, PODD ET AL)
J. Perinatology - suplemento de maio 2008



ECN: Diagnosticada em 5% das internações da UTIN.
>75% são de RN < 36s e <2000
Tempo de aparecimento inversamente proporcional à
IG:




3 sem < 32s
2 sem 32-36s
1 sem >36s
10% dos casos acontecem nos RNT
EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRÁTICAS NEONATAIS NA ECN

EVENTOS CAUSAIS MULTIFATORIAIS E
COMPLEXOS:



FATORES EPIDEMIOLÓGICOS DE RISCO:



Historia de evolução neonatal precoce complicada.
Ambiente intra-uterino ruim ou transição perinatal
ruim
Prematuridade
História de alimentação enteral (com progressão de
volume rápido ou fórmula)
NOS RNT:

História de cardiopatia congênita cianótica,
policitemia e EST.
EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN



ECN de progressão rápida tem
mortalidade de praticamente 100%
Casos clássicos: 10 a 50%
Sua clínica se confunde com muitas outras
entidades, e a pneumatose, sinal
radiológico “patognomônico”, pode
também ocorrer na enterocolite por
megacólon ou na gastrenterite severa.
EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN



PNEUMATOSE: ocorre por invasão, fermentação
e liberação de hidrogênio na parede intestinal.
Esse gás absorvido pela circulação mesentérica
dá a imagem de ar na veia porta.
ALÇA FIXA por 24-48h indica em geral necrose
transmural.
Pneumoperitônio sem pneumatose é mais
sugestivo de PIE, entidade à parte.

(PIE geralmente ocorre no 7º dia de vida, mesmo antes da
alimentação, e ocorre 3% dos pacientes <26s e 1000g, sem
sinais Rx de pneumatose anteriormente, ou histológicos.
Fatores associados: o uso pós natal de dexametasona e
indometacina combinadamente dobra o risco de PIE)
EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN


A COLONIZAÇÃO por bactérias multirresistentes e a não
colonização por por bactérias comensais, presentes nos
bebês não hospitalizados e alimentados no peito,
também aumenta o risco de ECN nos bebês internados.
A IMUNODEFICIÊNCIA sistêmica e local permite o
supercrescimento bacteriano e a invasão da mucosa.
Dentre as muitas variedades de defesa existentes no
TGI, as células de Paneth do prematuro têm atividade
diminuída e produzem menos produtos antibacterianos.
Há ainda pouca IgA, além das deficientes ações dos
Polimorfonucleares e linfócitos B e T. Isso torna plausível
que ocorra no intestino do RNPT uma resposta alterada
do hospedeiro aos micróbios comensais, contribuindo
para a patogenesia da ECN.
EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN



ANTIBIÓTICOS : Há atualmente evidência insuficiente
quanto ao regime ou duração do tratamento antibiótico,
mas terapia apropriada melhora o prognóstico. Melhor
se basear na microbiota hospitalar.
ALIMENTAÇÃO com fórmula aumenta 10x a incidência
de ECN.
PROBIÓTICOS há evidências recentes de diminuição de
12 a 40% na incidência de ECN com o uso de probióticos
(Bifidobacterium e Streptococcus sp) , mas há um
estudo que não mostrou benefício. É preciso fazer
estudos uniformizando o probiótico usado. É uma
terapêutica promissora, que requer mais estudos.
EVIDÊNCIA X EXPERIENCIA NAS PRATICAS NEONATAIS NA ECN






APESAR do tratamento imediato e
cuidados adequados, 30% dos casos de
ECN vão para cirurgia. A regra é:
Vigilância Clínica
Pronto diagnóstico
Ressuscitação fluidoterápica intensiva
Antibioticoterapia
Estratégias preventivas
EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO
MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE
(HUNTER, CHOKSI e FORD) J.
Perinatology, suplemento de maio de
2008

O prognóstico dos pacientes com PIE é melhor
do que os de ECN, e a despeito do diagnóstico e
tratamento no tempo certo, 30% dos pacientes
com ECN e praticamente todos pacientes com
PIE precisam ser operados.
EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE
OPÇÕES CIRÚRGICAS EM RN >1500g
 Laparotomia com ressecção do intestino necrótico é geralmente a
abordagem preferida.
 A necrose é uni ou multissegmentar, entremeada por áreas de
viabilidade questionável.
 O objetivo é ressecar o mínimo de intestino possível.
 Após a ressecção é deixado um estoma. É menos comum fazer
anastomose primária.
 Em casos de acometimento extenso, fechar sem agir e voltar a abrir
24 -48h após (second look= revisão).
 O autor advoga nesses casos: ressecar o mínimo e deixar
ileostomia.
 Em casos de alta instabilidade clínica, fazer a drenagem peritoneal.
 Igualmente para os raros casos de PIE nessa faixa, o mesmo
procedimento cirúrgico é recomendado e não uma anastomose
primária.
EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE
OPÇÕES CIRÚRGICAS EM < 1550g : Drenar ou não
drenar?
 A drenagem peritoneal (DP)foi inicialmente feita em
1977. Eles postularam que a DP permitia o alívio da
pressão intra-abdominal, drenagem da secreção
intestinal e tempo para a estabilização e otimização
cirúrgica.
 Hoje ela é amplamente feita, como medida precirúrgica
ou como tratamento único para RN EBP com ECN
estágio III de Bell.
 Moss et al : estudo controlado randomizado em 10
centros comparando DP primária vs. Laparotomia em
ECN<1500g: Nenhuma diferença em mortalidade,
dependência de NPT ou duração da hospitalização entre
os grupos e 38% das DP necessitaram de laparotomia
posteriormente. Uma avaliação caso a caso por um
cirurgião experiente é o recomendado.
EVIDÊNCIA VS EXPERIÊNCIA NO MANEJO CIRÚRGICO DA ECN E DA PIE
COMPLICAÇÕES
 Estenoses intestinais pós-ECN : clínica
tardia de semi-oclusão, exige ressecção e
anastomose após diagnóstico (RX).
 Síndrome do intestino curto (10%).
 Problemas no neurodesenvolvimento
chegam a 50% dos casos.
PAPEL DOS PROBIÓTICOS NA
FISIOPATOLOGIA E
PREVENÇAO DA ECN
(Seminars on Perinatology,
2008) Camilia Martin et al.
PROBIÓTICOS


Barreiras inespecíficas locais e mecanismos
celulares específicos defendem o intestino:
Locais:





Acidez estomacal
Enzimas digestivas
Muco: impede aderência bacteriana
Peristalse: evita estase bacteriana e elimina
imunocomlexos
IgA secretória
PROBIÓTICOS

Barreiras específicas:

Proteínas receptoras especializadas ( TLR e NOD) em
reconhecer padrões de patógenos na membrana do
enterócito e apresentá-lo a um fator (NF- Kb) que
estimula o processo inflamatório intestinal. Ele é
estimulado pelos patógenos e abrandado pelos
comensais. No feto, o seu fator inibidor está inibido.
Além do mais, reage tanto a patógenos quanto a
comensais.
PROBIÓTICOS

Funções de uma boa relação comensais- mucosa
intestinal:




Manter integridade da barreira mucosa (reduzindo a
permeabilidade da mucosa, reforçando os complexos juncionais,
estimulando produção de muco, Inibindo translocação)
Propiciar colonização adequada (diminuindo a aderência de
patógenos através de produção de substancias tóxicas contra
eles, competindo pelos sítios e acidificando o pH)
Ativação adequada da resposta imune (estimulando a secreção
de IgA e triglicerídeos de cadeia curta, aumentam a atividade
fagocítica dos leucócitos)
Modula a atividade inflamatória (estimula produção de citocinas
anti-infalamtórias por linfócitos e macrófagos, inibe a produção
de citocinas pró-inflamatórias)
PROBIÓTICOS



Os nascidos de cesariana tem colonização
intestinal mais demorada e com menos
anaeróbios estritos (bifidobacterium e
Bacteroides ) e mais Clostridium difficile.
Bebês internados tendem a ter mais coliformes,
bacteróides e clostridium. Bebês em casa tem
mais bifidobacterias, lactobacilos, estafilos e
estreptococos.
Antibióticos diminuem a bifidobacteria e o
bacteróides. Depois de suspenso, só o
bifidobacteria se recupera.
PROBIÓTICOS



PREMATUROS têm colonização anômala, que se
prolonga por muito tempo. A glicosilação imatura diminui
a aderência de comensais, favorecendo as bactérias
patogênicas. Flora: enterococos, enterobacter, E. coli,
estáfilo, estrepto, clostridium, bacteróides. PNPT
demoram a estabelecer bifidobacterium.
ANTIBIÓTICOS propiciam a colonização por klebsiella sp
e estáfilos. Retardam a instalação de lactobaccilus e
decresce a variedade de anaeróbios.
OS PROBIÓTICOS são microorganismos vivos que
quanto administrados em quantidades adequadas
conferem benefícios à saúde do hospedeiro.
PROBIÓTICOS








CARACTERÍSTICAS:
Microorganismo de origem humana, não patogênico por
natureza,resistente ao processamento técnico e à
passagem pelo estômago e bile,
Aderência ao epitélio intestinal,
Colonizar por algum tempo o TGI,
Produzir substancias antimicrobianas,
Modular a resposta imune,
Influenciar atividades metabólicas humanas( assimilação
de colesterol, fabricação de vitaminas...)
Tipos: Lactobaccilus, bifidobacterium e streptococcus
termophilus, sacharomyces boulardii
PROBIÓTICOS






Uso no RNPT : normalizar a flora e prevenir a ECN.
Estudos mostram que o padrão de colonização pode ser
favoravelmente influenciado pelos probióticos.
Benefícios na prevenção da ECN comprovados em
estudos piloto com animais.
Benefícios também quanto à intensidade da ECN/Sepse
Estudos comprovando a eficácia de probióticos
específicos e sua segurança de uso a curto e longo prazo
necessitam ser feitos
Surge ainda a possibilidade de uso de produtos de
probióticos, e não dos microorganismos vivos.
Nota, do Editor do site
www.paulomargotto.com.br, Dr.
Paulo R. Margotto
Consultem:
:: Probióticos para prevenção de profilaxia
de enterocolite necrosante no recémnascido de muito baixo peso
Autor(es): Moumita Samanta et al.
Apresentação:Humberto Senna, Márcia Pimentel