Lactobacillus reuteri para a prevenção da enterocolite necrosante nos
recém-nascidos de muito baixo peso: ensaio randomizado e controlado
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed2014;99:F110–F115
Internato em Pediatria –
HRAS/HMIB/SES/DF
Ana Flávia Oliveira
Carlay Antunes
Ludimilla Alves
Coordenação:Paulo R. Margotto, Márcia Pimentel de Castro
Brasília, 25 de março de 2014
www.paulomargotto.com.br
Doutorando Carlay, Ana e Ludimilla
ESCS!
Que já é conhecido
Enterocolite necrosante (ECN) é uma importante
causa de morbidade e mortalidade em crianças prematuras.
Os resultados sobre os benefícios de probióticos em
redução da freqüência da ECN são conflitantes.
INTRODUÇÃO

A Enterocolite necrosante (ECN) representa a mais frequente
emergência intra-abdominal adquirida nos pré-termos com risco
inversamente proporcional a idade gestacional (IG) e peso1.


85% dos casos ocorrem em bebês de muito baixo peso
Prevalência estimada exagerada de 7% a 11%2,3.

Causa de morbi/mortalidade em UTIN

Fatores que contribuem para enterocolite necrosante4
Imaturidade intestinal
Uso de fórmula alimentar
Resposta inflamatória intestinal a microorganismos locais
A despeito de grandes avanços no cuidado intensivo, a ECN constiui
importante causa de morbimortalidade na UTI Neonatal,1,5.
•
•
•
•

Probióticos: microorganismos vivos que colonizam de forma
comensal o intestino e tem mostrado efeito protetor contra a ECN
INTRODUÇÃO

Fator protetor do probiótico6-11:
•
Regula resposta imune
•
Aumenta citocinas anti-inflamatórias
•
Compete com bactérias patogênicas
•
Reduz intolerância alimentar
•
Reduz tempo de internação hospitalar

Não há comprovação desses fatores protetores- resultados de
estudos são conflitantes (probióticos contendo Bifidobacterium e
Lactobacillus species tem–se mostrado protetores12,13, no entanto,
outros estudos não relataram proteção14.)

Metanálise da Cochrane não mostrou evidência de significante
redução da sepse nosocomial na UTI Neonatal com o uso de
probióticos5.

Objetivo: avaliar o efeito da administração profilática de
probióticos ( Lactobacillus reuteri) para prematuros


Objetivo primário: enterocolite necrosante ou morte;
Objetivo secundário: sepse, intolerância alimentar, duração da
hospitalização
MÉTODOS

Estudo prospectivo duplo-cego randomizado por placebo

UTIN de Zekai Tahir Burak Maternity Hospital, Ankara – Turquia

Fevereiro de 2012 a Fevereiro de 2013

Seleção de pacientes
Pais autorizam participação no estudo
Prematuros <= 32 semanas e peso <= 1500g que se alimentam por via entérica
Exclusão: malformação congênita e falta de consentimento dos pais
•
•
•

•
•
•
Randomização
Sequências geradas pelo centro de informação da UTIN
Placebo e probiótico eram manipulados da farmácia do hospital, eram idênticos e
tinham um número de identificação/randomização
Iniciados com a primeira alimentação da criança fosse fórmula ou leite humano- 10
a 20ml/kg, administrado 5 gotas 1x/dia

•
•

•
•
•
•

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•
MÉTODOS
Desfechos primários
Morte além do 7 dia de vida
ECN >= 2 (Classificação Bell)
Desfechos secundários
Sepse comprovada por cultura
Intolerância alimentar
Tempo para atingir a nutrição enteral plena
Duração da hospitalização
Seguimento
Dieta enteral quando: sinais vitais estáveis, ruídos hidroaéresos
presentes , sem distensão abdominal, sem bile ou sangue por sonda
nasogástrica
Se sinais de intolerância- resíduos gástricos > a metade do
administrado, distensão abdominal, sangue nas fezes- a dieta enteral
seria interrompida
Bebê menos 1000g recebiam Nutrição parenteral total até que metade
das calorias fossem supridas pela via enteral.
Se suspeita de ECN, o bebê foi avaliado por 2 médicos cegos aos
grupos (estágio 2 de Bell foram considerados).
Se dieta fosse suspensa por intolerância alimentar ou ECN, o probiótico
foi suspenso, retornando ao voltar com a dieta.
Todos receberam nistatina profilática- rotina na Unidade
MÉTODOS

•
•
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•
•
•
•
Análise estatística
Cálculo da amostra baseado na incidência de
desfechos primários na UTI
Taxa de 15% de desfecho primário, erro alfa 0.05 e erro
beta 0.2, redução relativa de 50% dessa taxa, ou seja
amostra de no mínimo 190 bebês em cada grupo
SPSS Windows v 17.0
Teste t para amostras independentes para
variáveis ​contínuas.
Teste χ2 foi usado para variáveis ​categóricas.
Análise dos pacientes foram estratificados de acordo
com o peso ao nascer (<1000 g e 1000-1500) para a
avaliação de desfechos primários e secundários.
p< 0.05 é estatisticamente significativo
RESULTADOS
Um total de 400 RN completaram o estudo, sendo 200 no grupo do probiótico
e 200 no grupo placebo
Sem diferenças nas características
demográficas e clínicas

Desfechos primários:

Semelhança na freqüência de morte ou ECN entre
os grupos
(RR=1,4;IC a 95%:0,76-2,59-p=0,27)
 Freqüência de morte e ECN individualmente
também foram semelhantes nos 2 grupos
(MORTE: RR=1,37;IC a 95%:0,68-2,76
ECN:RR=1,26;IC a 95%:0,48-3,27)
Tabelas 2 e 3
 Ausência de diferença na incidência de morte por
NEC entre ambos os grupos(3 de 200 versus 4 de
200)

Resultados primário sem diferença significativa ao
avaliar RN < 1.000 g ou entre 1000 e 1500g

Observou-se menor idade mediana de diagnóstico da
ECN no grupo placebo (19 dias-14-48) versus tratado
com probiótico 925 dias-14-41) (veja tabela 1)

Desfechos secundários:veja a tabela 4

Sepse comprovada por cultura foi menos frequente no
grupo do probiótico (GPb) do que no grupo placebo (GPl)
( RR 2,05 IC 95 % 1,01-4,14, p = 0,041)

Etiologia nos lactentes sépticos de cultura positiva:
 53% (n=20) Gram + (GPb (n = 6 , 46,1 %) vs GPl (n = 14 ,
56%))
 37 % (n = 14) Gram- (GPb (n = 6 , 46,1 %) vs GPl (n = 8 , 32))
 10 % (n = 4) fungos (GPb (n = 1 , 7,7 %) vs GPl (n = 3 ,12%))
Não houve diferença significativa para a distribuição de
patógenos entre os grupos

Nenhuma das hemoculturas positivas cresceu Lactobacillus
reuteri - L. reuteri (que foi o probiótico usado)

Sem outros eventos adversos atribuídos ao L reuteri
administração foram observados em qualquer um dos lactentes
incluídos na análise

Menor intolerância alimentar no GPb (28% vs 39,5 %, p
= 0,015 )

Menos de 72 h de intolerância alimentar em ambos
os grupos

16 (8%) crianças do GPb e 22 (11%)do GPl tiveram
mais de 2 episódios de intolerância alimentar

Tempo menor para atingir a dieta enteral plena no GPb
(9 dias±3,2 no grupo do probiótico x 10 dias±4,3 no
grupo placebo – p=0,006)


Duração da hospitalização foi menor no GPb (38 dias10-131 versus 46 dias -10-180 - p = 0,022)

Desfechos secundários com diferenças significativas
em RN com peso de nascimento < 1000g

Nos RN entre 1000 e 1000g, diferenças significativas
apenas na duração da hospitalização
DISCUSSÃO
 Este estudo demonstrou que a suplementação com L reuteri:
 Reduziu significativamente a frequência de sepse documentada, a
taxa de intolerância alimentar e a duração da hospitalização;
 Sem redução estatisticamente significativa na
redução da taxa de ECN/morte.
 Resultados conflitantes em estudos prévios12-14,20,21
 Metanálise Cochrane por Alfaleh et al (2011)5:
 Probióticos diminuíram a frequência de ECN graus II e III com RR
de 0,35 (IC 95%: 0,24-0,52);
 Subgrupo de crianças com peso ao nascer < 1500g: IC 95% 0,230,50
 Subgrupo de crianças com peso ao nascer < 1000g: dados
insuficientes
Consultem a metanálise!
Probiotics for prevention of necrotizing enterocolitis in preterm infants

O efeito dos probióticos nessa metanálise (10 estudos)5:

Taxa de mortalidade em prematuros -> RR=0,40 (IC 95% 0,27-0,60)
 Taxa de mortalidade relacionada à ECN -> RR=0,31 (IC 95% 0,10-0,94)
 Frequência de sepse (sem diferença significativa) -> RR=0,90 (IC 95% 0,761,07)
 Redução significativa na duração da NPT (2 estudos) e da nutrição enteral (3)

Metanálise Cochrane incluiu todas as espécies de probióticos
utilizadas nas literatura, que pode ter sido a maior limitação para
conclusões para espécies específicas

Quando foi usado somente o probiótico específico (L. reuteri) ->
Rojas et al22:





Coorte
750 crianças com peso ao nascer <2000g
Diminuição na taxa de infecção hospitalar no grupo probiótico (p=0,06)
Sem redução estatisticamente significativa na frequência de ECN/morte
Diminuição nas taxas de intolerância alimentar e na duração da internação
hospitalar (crianças com peso ao nascer<1500g)

Dois agentes probióticos x agente probiótico único (L reuteri)
O uso de um único probiótico neste estudo poderia explicar, em
parte, o menor efeito do tratamento ocorrido neste estudo

Mecanismo da diminuição da intolerância alimentar: regulação da
motilidade intestinal; estímulo à atividade da lactase da mucosa
intestinal; redução do pH intestinal

Redução no tempo de internação hospitalar: devido a melhora do
funcionamento intestinal e diminuição da intolerância alimentar

Prevenção da sepse: mudança na microflora intestinal

Pouco conhecimento sobre o uso e eficácia de probióticos em crianças
com peso ao nascer < 1000g

Ensaio clínico randomizado por Al-Hosni et al24:

50 crianças no grupo probiótico (2 probióticos: L. rhamnosus GG e
Bifidobacterium infantis) X 51 no grupo controle
 Incidência de ECN, morte e sepse foram similar entre os dois grupos

Coorte por Hunter et al25 (agente único: L. reuteri):

311 crianças
 Redução significativa da incidência de ECN no grupo probiótico (p=0,0475)
 Não houve diferença estatística na taxa de sepse tardia entre os 2 grupos

Limitações do estudo:

Foi conduzido em um único Centro; desenho retrospectivo; único probiótico
 Não houve randomização adequada no subgrupo de crianças com peso ao
nascer < 1000g, tendo diferença no número da amostra entre os 2 grupos e
houve falhas na análise deste subgrupo
 Não foi possível realizar swab retal de forma aleatória para confirmar a presença
de colonização
CONCLUSÕES

Maior estudo na avaliação da eficácia do probiótico (L. reuteri) na
prevenção de ECN em prematuros com peso ao nascer < 1500g

Não houve redução estatisticamente significativa nas taxas de
ECN/morte no grupo estudado

Apenas redução em relação à sepse documentada, intolerância
alimentar e duração da internação hospitalar
O que este estudo acrescenta
▸ Lactobacillus reuteri reduz taxas de sepse
comprovada, intolerância alimentar e duração da
internação hospitalar.
▸ L. reuteri não parece afetar a taxa total de
enterocolite necrosante e/ou morte
Nota do Editor do site, Dr. Paulo
R. Margotto
Consultem também! Estudando juntos Aqui e
Agora!
Probióticos e Enterocolite necrosante
MICROBIOTA INTESTINAL
Incidência de Enterocolite necrosante na Unidade de
Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Materno
Infantil de Brasília/SES/DF
Clique Aqui!
[Survival and morbidity of premature babies with less than 32 weeks of gestation in the
central region of Brazil].
de Castro MP, Rugolo LM, Margotto PR. Rev Bras Ginecol Obstet. 2012 May;34(5):235-42.
Portuguese. PMID: 22584859 [PubMed - indexed for MEDLINE] Free Article. Artigo
Integral
Risco de óbito entre grupos 25sem e 30 sem: 2,1 (IC a 95%:1,2-3,8-p=0,02)
Probióticos reduz o risco de enterocolite
necrosante em recém-nascidos pré-termos:
metanálise
Autor(es): Alfaleh K, Anabrees J, Bassler D.
Apresentação: Rafael Andrade, Josileide G Castro
probióticos preveniram a enterocolite
necrosante severa em 68%
(40% a 83%): OR de 0,32 com intervalo de
confiança 0,17-0,60). O número necessário
para tratar foi de 25, ou seja, para evitar uma
enterocolite necrosante você precisa de
tratar 25 recém-nascidos

Os mecanismos pelos quais os probióticos protegem os RN do risco
de desenvolver ECN e/ou sepse são.
*Maior barreira para migração de bactérias e seus produtos
através da mucosa.
*exclusão de agentes patogênicos
*modificação da resposta do hospedeiro
*aumento da resposta da IgA secretada pela mucosa.
*aumento da nutrição enteral que inibe o crescimento de
patógenos.
*upregulation das resposta imune
Estudo de coorte de probióticos na Unidade de Cuidado Intensivo
Na América do Norte
Cohort Study of Probiotics in a North American Neonatal Intensive
Care Unit.
Janvier A, Malo J, Barrington KJ.
J Pediatr. 2014 Jan 7
 Numa coorte de 317 RN com uso de prebióticos versus 294
RN com o uso de probióticos, os autores mostraram,
redução significativa de enterocolite necrosante (ECN) e
Morte ou ECN.
 Não houve caso de sepse ocasionado pelos microrganismos
do probiótico.
 Não houve diminuição da sepse pelo uso do probiótico
(HCAI, na tabela: Health care-associated infection) (Tabela
II).
 Houve redução da duração da nutrição parenteral
Foram usados 4 misturas de diferentes bifidobactérias
(0,5g/dia), iniciando com a primeira dieta até 34
semanas de idade gestacional.
HCAI: Health care-associated infection


Para os RN <1000g ao nascer, as percentagens de redução
de ECN, ECN/Morte foram semelhantes entre os grupos e
os autores atribuem a falta de poder suficiente para este
subgrupo de recém-nascidos (Tabela III).
Porque o pouco uso do probiótico?
-falta de melhor entendimento do seu mecanismo
-falta de preparação disponível e a preponderância de
estudos de Unidades e Redes com alta incidência de ECN
-falta de estudos nos Estados Unidos
Suplementação com probiótico nos recém-nasciods pré-termos:
É hora de mudar a prática
Probiotic Supplementation in Preterm Infants: It Is Time to
Change Practice.




Editorial
Tarnow-Mordi W, Soll RF.
J Pediatr. 2014 Feb 8
Os probióticos são pouco usados nos EUA (em 2012,
somente 8%-9% dos RN de muito baixo peso na Vermon
Oxford Network receberam probióticos).
A rápida introdução do colostro e leite humano fresco é uma
estratégia racional (evidência de ensaios com 343 recémnascidos e recentes dados observacionais).
No entanto, o uso do probiótico pode prevenir em torno de
2500 casos de ECN por ano nos EUA ou 200 casos por mês.
Os probióticos reduzem a mortalidade como o
surfactante para a doença da membrana hialina,
hipotermia para síndrome hipóxico-isquêmica e o uso
de corticosteróide antenatal no parto prematuro
Ecologia microbiana intestinal e fatores ambientais que afetam a
enterocolite necrosante
Intestinal microbial ecology and environmental factors affecting necrotizing
enterocolitis.
Torrazza RM, Ukhanova M, Wang X, Sharma R, Hudak ML, Neu J, Mai V.
PLoS One. 2013 Dec 30;8(12):e83304. Free PMC Article. Artigo Integral!
-Parece que a microbiota de bebês que desenvolver posteriormente
enterocolite necrosante (ECN) é diferente daquela dos que não
desenvolvem.
-Diferenças nos padrões de colonização e ECN foram vistos dependendo
da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal.
- A utilização de leite humano ao invés de fórmula foi também associada
com uma taxa inferior de ECN
A manutenção da integridade e promoção do
crescimento intestinal pós-natal requer um delicado
equilíbrio entre microbiota intestinal e o sistema imune
dos prematuros, que podem ser afetadas por vários
fatores ambientais .
 Padrões de colonização microbiana aberrantes ou
respostas anormais à microbiota normal pode perturbar
este equilíbrio e contribuem para o desenvolvimento da
ECN .

No presente estudo, os autores abordam
estas questões, testando a
hipóteses de que:
 a) a ontogenia da microbiota fecal difere em
crianças que posteriormente desenvolvem ECN
daqueles que permanecem livre da ECN e
 b) fatores ambientais (por exemplo, antibióticos
exposição, dieta) podem ajudar a explicar a
variação na prevalência ECN na UTI Neonatal
Amostras de fezes de bebês prematuros <32 semanas de
gestação foram analisadas com base em métodos 16S
rRNA com 2, 1 e 0 semanas, antes do diagnóstico da ECN
em 18 casos com ECN e 35 controles. Fatores ambientais,
como o uso de antibióticos, tipo de alimentação (leite
humano contra fórmula) e a localização da Unidade de
Terapia Intensiva neonatal (UTIN) também foram
avaliados.
 Composição da microbiota diferiu entre as três Unidades
Neonatais onde foram observadas diferenças no uso de
antibióticos. Em casos de ECN os autores observaram
uma proporção mais elevada de Proteobacteria
(61%), duas semanas e de Actinobactérias (3%) 1
semana antes de diagnóstico de ECN em
comparação com controles (19% e 0,4%,
respectivamente) e menor número de contagens de
Bifidobacteria e proporções Bacteroides nas
semanas antes do diagnóstico de ECN.


Muitos fatores podem afetar um padrão normal de colonização intestinal, como tipo de
parto, tipo de alimentação e exposição a antibióticos.
Estudos epidemiológicos mostram ASSOCIAÇÃO entre DURAÇÃO DA
ANTIBIOTICOTERAPIA e ECN
Exposição a antibiótico na UTI neonatal e o risco de enterocolite
necrosante
Autor(es): Alexander NV et al. Apresentação: Juliana Lobato, Mariana Amui,
Mariana Fontenele, Paulo R. Margotto
Antibioticoterapia empírica prolongada associa-se com resultados
adversos nos recém-nascidos pré-termos
Autor(es): Kuppala VS, Menzen-Derr J, Morrow AL, Schibler KR. Realizado por
Paulo R. Margotto



Cesariana e parto normal não foram relacionados com o desenvolvimento da doença, mas
o consumo de leite humano exclusivo versus fórmula comercial foi
maior em pacientes que não desenvolveram ECN.
Estudos anteriores sugerem que crianças nascidas por cesariana e / ou que são
predominantemente alimentadas com fórmula infantil tem um padrão similar de
colonização intestinal composto de Proteobacterias predominantemente tais como
Escherichia coli, e Firmicutes, incluindo alguns patógenos potenciais, tais como
Clostridium e Staphylococcus.
Em contraste, os lactentes alimentados predominantemente com leite humano
desenvolvem uma mais desejável flora intestinal “saudável”, composta principalmente de
Lactobacilos, Bacteroides e Actinobactérias
(Bifidobacterium).
A predominância de Proteobacteria duas semanas
antes
do diagnóstico da ECN e Actinobacteria uma semana
antes do diagnóstico de ECN nos casos em relação aos
controles poderia, em parte, sugerir que a diferença no
tipo de alimentação ou a exposição a antibióticos tenha
desempenhado papel.
Com efeito, a exposição a antibióticos pode reduzir a
diversidade da microbiota intestinal, atrasar a
colonização de bactérias benéficas e potencialmente
predispor os recém-nascidos prematuros a ECN
Bifidobactérias têm sido descritas como bactérias
benéficas para o desenvolvimento intestinal e função e
sua prevalência maior pode ter sido relacionada a uma
maior utilização de leite materno nos recém-nascidos
controle

Estes padrões alterados de microbiota intestinal podem
ser modulados pelas diferentes modalidades de
tratamento que os bebês foram submetidos.
 Uma melhor compreensão dos fatores que estabelecem
uma microbiota intestinal saudável ou que induzem
disbiose, oferece oportunidades para intervenções precoces
que reduzam o risco de ECN.

O microbioma intestinal das crianças e o uso de
probióticos
The intestinal microbiome of infants and the use of probiotics.
Indrio F, Neu J.
Curr Opin Pediatr. 2011 Apr;23(2):145-50. Artigo Integral!

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Os probióticos são microrganismos emergentes de origem humana , não
patogênico, aderente ao epitélio intestinal, colonizam o trato intestinal,
produzem substâncias antimicrobianas e modulam respostas imune. A
hipótese é que os probióticos agem para regular negativamente
organismos patogênicos e proteger contra a inflamação intestinal.
A falta de colonização adequada nos recém-nascidos pré-termos poderia
colocá-los em um risco aumentado para a ECN neonatal. Portanto, vários
estudos clínicos têm sido realizados em lactentes prematuros para avaliar
a segurança e a eficácia da suplementação de probiótico. Uma metanálise
recente sugere uma eficácia.
Apesar destes resultados iniciais promissores, várias questões
permanecem, que impedem o seu uso como um padrão de cuidados para
recém-nascidos pré-termos .
Em primeiro lugar, há diversas espécies que têm sido utilizadas em
vários estudos, os quais possuem diversos efeitos e a preparação não tem
sido esclarecida.
Além das espécies, pouco se sabe sobre a dose ótima, a dosagem e se
probióticos vivos ou atenuados são ideais para esta condição.

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
Além disso , sugere-se que a colonização do intestino com
estes organismos é importante, no entanto, nenhum estudo
têm confirmado que a colonização ativa é necessária para a
prevenção de doenças.
Assim, informações adicionais são necessárias para
confirmar que esta abordagem é segura nesta população de
alto risco. Apesar de mais de 1000 bebês prematuros foram
completadas, a preparações têm divergido na especificidade
do organismo e há pouca regulamentação federal
de probióticos quando comercializado como aditivos
alimentares. Esta regulamentação federal é necessária,
pois estudos demonstraram que algumas preparações não
contêm os probióticos ativos referidos e outras têm
organismos patogênicos na preparação.
Finalmente, os efeitos a longo prazo desta abordagem deve
ser avaliada, uma vez que estes organismos podem alterar
as respostas imunológicas e microbianas e, portanto, pode
resultar em vários efeitos a longo prazo




O intestino funciona como uma grande interface entre nossos ambientes
internos e externos.
A evidência é que os micróbios que residem no interior do trato
intestinal desempenham papéis importantes no desenvolvimento do
sistema imunitário e interragem com o intestino, assim com o sistema
nervoso central.
As implicações destas interações na saúde e na doença
estão tornando-se cada vez mais evidente e em alguns casos, as
manipulações do microbiana sugerem benefício significativo.
A maioria dos estudos até a presente data usando probióticos para
manipular a microbiota intestinal e para evitar ou tratar a doença tem
sido empírico e muito mais precisa ser aprendido sobre a
flora intestinal e suas interações com o desenvolvimento
do trato intestinal antes de podermos rotineiramente
manipular o
ecossistema microbiano intestinal.
Enterocolite necrosante (Necrotizing enterocolitis)
Autor(es): Josef Neu, Alan Walker. Apresentação: Alexandre
J. S. Silva, Rodrigo de Souza Lima, Sérgio do Prado Silveira,
Paulo R. Margotto

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As observações em modelos animais com ECN e
em culturas de células humano-fetais intestinais,
têm sugerido que o feto e o recém-nascido
prematuro tem uma resposta inflamatória excessiva aos
estímulos dos microbianos luminais, tais respostas
alteraram as barreiras de proteção do
intestino. Extensas bases de estudos imunológicos da
mucosa intestinal indicam que após o início da
colonização microbiana pós-natal, o intestino humano
adapta-se ao aumento desse estímulo
microbiano por meio de modificações na resposta imune
inata do epitélio intestinal
A diminuição da diversidade microbiana
pode reduzir a resistência da colonização, pois essa
diversidade protegem o hospedeiro contra patógenos
hospitalares adquiridos que podem causar a
resposta inflamação intestinal

Várias observações clínicas também demonstram que a resposta
inflamatória excessiva serve de estímulos para o desenvolvimento
da lesão intestinal.
Por exemplo, os
níveis séricos de várias
citocinas inflamatórias foram relatadas em níveis elevadas em
pacientes
prematuros
com
ECN
em
relação
aos
não
prematuros. Entre estes aumentos de citocinas, a interleucina8,
36
que é produzida por células epiteliais e medeia a migração de
neutrófilos
para
o
local
da
inflamação
e
sua
ativação,
pode causar necrose e aumento da produção de proteínas de fase
aguda no intestino.37
Probióticos e o mecanismo da enterocolite necrosante
Probiotics and the mechanism of necrotizing enterocolitis.
Chen CC, Allan Walker W.
Semin Pediatr Surg. 2013 May;22(2):94-100
Leite materno versus fórmula na colonização do intestino
Bfiidobactérias são os organismos predominantes nas fezes de
bebês amamentados , enquanto que enterobactérias são
predominantes em crianças alimentadas com fórmula . Em 1 mês de
idade, bifidobactérias são os organismos mais prevalentes em ambos
os grupos de crianças, mas o número desses organismos nas fezes de
crianças alimentadas com mamadeira é aproximadamente um
décimo de crianças amamentadas ao seio . Essa característica do
leite materno, o qual promove o crescimento das bifidobactérias e
inibe o crescimento de coliformes e outros organismos
potencialmente
patogênicos, teoricamente, deveria ajudar a diminuir a
incidência de doenças neonatais causadas por estes organismos.
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Alimentação com o leite materno pode reduzir a colonização por
microrganismos patogênicos e induzir colonização por organismos
comensais . Isto pode modular reações inflamatórias , diminuindo ,
assim, a lesão intestinal.
Prematuros alimentados com leite materno ou colostro parecem têm
uma menor incidência de ECN do que aqueles alimentados com fórmula.
Os mecanismos do efeito aparente protetor estão sob investigação.
O leite de mães de recém-nascidos pré-termos difere daquele das mães
de bebês nascidos a termo .
A interleucina-10, que regula negativamente a inflamação e a produção
de citocinas pró-inflamatórias, é indetectável no leite de mães cujos
recém-nascidos de muito baixo peso desenvolveram ECN.
Embora o leite materno de Banco de Leite é uma alternativa para
prematuros cujas mães são incapazes de fornecer leite suficiente, a
análise de citocinas presentes no leite materno antes e após a
pasteurização mostra que a pasteurização afeta a estabilidade das
citocinas . Essa observação pode explicar porque o leite materno do
Banco de Leite é tão benéfico quanto ao leite da própria mãe.
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Recentemente, dois editoriais publicados no Pediatrics , um pró (Tarnow-Mordi WO et
al, 2010)e um negativo (Soll RF, 2010) avaliaram os vários prós e contras de dados
de metanálise para determinar o potencial papel dos probióticos no tratamento de
rotina para recém-nascidos pré-termos.
O efeito dos probióticos na profilaxia da ECN em recém-nascidos pré-termos pode ser
significativo, mas é importante para desenvolver e testar a apropriada preparação do
probiótico para esta população frágil. Com base nas revisões da literatura, a
recomendação para a profilaxia contra a ECN deve ser em prematuros com peso ao
nascer inferior a 1.500 g e idade gestacional entre 27-37 semanas de idade
gestacional.
A dose deve variar de 1 x 108 a 6x109 CFU /d durante pelo menos 17 dias
a 6 semanas.
As estirpes probióticas comuns que foram utilizados nestes publicações includem
Bifidobacterium breve, B. infantis, B. bifidus, B. lactis, Bifidobacterium longum, L.
GG , L. acidophilus, Lactobacillus casei, Streptococcus thermophilus e Saccharomyces
boulardii .
Os possíveis mecanismos de ação dos probióticos que previnem a ocorrência da ECN
nos pré-termos de alto risco podem estar associados com a redução da translocação
bacteriana e melhora de defeitos da barreira epitelial intestinal.
A resposta inflamatória do inadequado intestino
imaturo, uma característica marcante da ECN , é devido
a imaturidade do desenvolvimento da resposta imune
inata .
 Os efeitos possíveis dos probióticos sobre a profilaxia da
ECN pode ser a redução da translocação bacteriana
e modulação da imunidade da mucosa.
 A administração de probióticos nesses pacientes
pode não só afetar temporariamente a colonização
bacteriana, mas a influência a longo prazo do
padrão bacteriano

7o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio
de Janeiro (24 a 26/6/2010): Enterocolite
necrosante: considerações clínicas e cirúrgicas
Autor(es): Josef Neu (EUA). Realizado por Paulo R.
Margotto
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Quando ocorre a ENC? Ocorre quando os RN estão doentes?
Quando estão no ventilador? A maioria da forma clássica de ECN
acontece depois, ou seja, este conceito de hipoxia/isquemia
primária não é mais considerada uma causa de ENC. A
constrição da artéria mesentéricas inferior por si só poderá causar
a isquemia intestinal, mas isto não é realmente o que acontece
com os RN prematuros; eles tem sim necrose intestinal e isto está
associado com a necrose de coagulação e esta se deve a isquemia,
mas insto não é necessariamente um evento primário; os
mediadores podem diminuir o tamanho de um pequeno vaso
sanguíneo no trato gastrintestinal, mas não pensamos mais que
este seja um grande contribuinte para a ECN.
Medidas preventivas: leite humano, de preferência da própria
mãe e aumentar lentamente a nutrição. Devemos sempre
iniciar a alimentação dos bebês pré-termos logo após o
nascimento para manter a integridade do intestino, para
prevenir a atrofia intestinal e a translocação bacteriana.
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Em maio deste ano, no Pediatric foi publicado estudo da Austrália
de Deshpande G et al ((Updated meta-analysis of probiotics for
preventing necrotizing enterocolitis in preterm neonates.
Deshpande G, Rao S, Patole S, Bulsara M. Pediatrics. 2010
May;125(5):921-30) que fizeram uma metanálise de 11 estudos
sobre o risco de ECN e morte e observaram que o risco de ECN
diminuiu muito no grupo tratado com probiótico. Não houve
diferença na incidência de sepse nesta metanálise. Na discussão
do trabalho, disseram que a evidência é grande e não há mais
necessidade de estudos controlados com placebo, se houver a
disponibilidade de probióticos adequados. Esta afirmação é muito
forte. Então não vamos mais precisar de estudos sobre probióticos
e vamos dar probióticos para todos os prematuros? Associado a
isto, há um comentário de Tarnow-Modi et al (Probiotics reduce
all-cause mortality and necrotizing enterocolitis: it is time to
change practice. Tarnow-Mordi WO, Wilkinson D, Trivedi A, Brok
J.Pediatrics. 2010 May;125(5):1068-70): por quê que há ainda
dúvidas sobre o uso de probióticos? Onde estiver disponíveis
probióticos, deveriam ser usados para os bebes que atendem as
especificações. Sabendo o que sabemos será que temos o direito de
negar esta opção aos pais? Este estudo ainda sugeriu que não
seria ético não administrar probióticos a prematuros.Vejam vocês
que é uma afirmação muito forte.
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Então, vamos pensar sobre o que foi dito:
Um outro comentário de Soll na mesma Edição da Revista
(Probiotics: are we ready for routine use? Soll RF. Pediatrics. 2010
May;125(5):1071-2): os 11 estudos avaliados continham RN mais
maduros do que aqueles bebes com maior risco de ECN. Olhando
estes estudos, a maior parte dos bebês era grande e a análise
fornece poucos dados de estudos randomizados controlados para
tratar dos efeitos nesta população de alto risco. O que é muito
importante dizer é que 10 diferentes probióticos foram
empregados nestes 11 estudos. Será que todos os 11 probióticos
são úteis? As metanálises podem nos levar para caminhos errados
e não devem ser interpretadas de maneira exagerada.
Shuster JJ um especialista em metanálises examinou a
metanálise publicada pelo grupo australiano e observou falhas
graves nesta metanálise. Se a metanálise está com falhas, temos
que ter uma grande preocupação quanto a isto. Os estudos
relatados não cuidaram da causa morte destes RN. Ninguém diz
por que os RN morreram nos estudos.
Há outro estudo realizado na Finlândia de Luoto et al em um
grupo de 5 hospitais com probiótico em um período de 12 anos e
encontraram maior incidência de ECN (Incidence of necrotizing
enterocolitis in very-low-birth-weight infants related to the use of
Lactobacillus GG.Luoto R, Matomäki J, Isolauri E, Lehtonen
L.Acta Paediatr. 2010 Mar 8 (este estudo será publicado em
agosto de 2010, volume 99, pg 1135-1138).

A patogênese da ECN é multifatorial; temos
mais que uma doença na ECN; se quisermos
evitar a ECN temos que considerar alvos
mais realísticos (nutrientes, microbioma). A
ECN é uma doença multifatorial e depende
muito mais do ambiente microbiano e
também de respostas inflamatórias do trato
gastrintestinal. Os resultados dos estudos
parecem ser promissores, mas temos muito
que aprender para prevenir, antes de
recomendar o uso rotineiro de probióticos.
Ensaios adicionais são necessários para
entender a prevenção e a terapia ótima.
Enterocolite necrosante
Autor(es): Martha G. Vieira, Paulo R. Margotto
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Os probióticos são microorganismos vivos que, administrados em
quantidades adequadas, conferem benefícios à saúde do hospedeiro. São,
por natureza, não patogênicos, resistem ao processamento técnico e à
passagem pelo estômago e bile; são capazes de aderir ao epitélio
intestinal, colonizar por algum tempo o trato digestivo, produzir
substâncias antimicrobianas, modular a resposta imune e influenciar
atividades metabólicas humanas (assimilação de colesterol, síntese de
vitaminas...)
A maioria dos probióticos estudados pertencem aos gêneros Lactobaccilus,
Bifidobacteria e Sacharomyces, além do Streptococcus thermophilu. Tem
sido demonstrado que seu uso em prematuros aumenta a resposta da
mucosa à IgA e a produção de citocinas anti-inflamatórias, melhora a
barreira protetora e diminui a permeabilidade da mucosa intestinal.
O padrão de colonização pode ser favoravelmente influenciado pelos
probióticos, que excluem competitivamente os microorganismos
patogênicos do trato digestivo. Estudos vêm apontando para seu benefício
na prevenção da ECN e na menor intensidade do quadro, quando ocorre.
Embora seu efeito benéfico já esteja comprovado em pesquisas com
animais, maiores estudos garantindo a eficácia de probióticos específicos e
a segurança do seu uso a curto e longo prazo em recém nascidos
prematuros necessitam ser feitos.
Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco,
ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013, pg.494-499
Em contato com Josef Neu, um estudioso da microbiota intestinal
neonatal (Department of Pediatrics, College of Medicine University of
Florida, Gainesville, Florida, United States of America)
questionamos a sua opinião sôbre o uso de probióticos na prevenção
da enterocolite necrosante, nos respondeu que “virão comentários
adicionais na literatura nos próximos meses a respeito dos
probióticos e a nossa necessidade de proceder com cuidado”

Dear Paulo,there will be additional commentaries
coming out in the literature in next few months
about probiotic and our need to proceed carefully.
Best regards,
Joe Neu
Vamos acompanhar...
A.S.P.E.N. clinical guidelines: nutrition support of neonatal patients at risk for
necrotizing enterocolitis.
Fallon EM1, Nehra D, Potemkin AK, Gura KM, Simpser E, Compher C; American
Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors,Puder M.
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2012 Sep;36(5):506-23. doi:
10.1177/0148607112449651. Epub 2012 Jun 29.
Artigo Integral!
Os probióticos reduzem o risco de
enterocolite necrosante (ECN)?
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Recomendação : Não existem dados suficientes para
recomendar o uso de probióticos em crianças em risco de ECN
. Mais pesquisas são necessárias.
Justificativa: Tem havido muito debate sobre a
administração de probióticos orais na prevenção da ECN .
Sete ensaios clínicos randomizados avaliando o uso de
probióticos em prematuros e recém-nascidos de muito baixo
peso ao nascer preencheram os critérios de inclusão para
essas diretrizes. A ECN , definida como estágio ≥ II de Bell II,
foi o ponto final primário em 6 de 7 estudos. O tipo de bactéria
, a dosagem, frequência e duração do tratamento variou muito
entre os estudos (probióticos vivos e mortos; comparação de
probióticos com leite humano e fórmulas)
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Todos os sete ensaios clínicos randomizados demonstraram
uma menor incidência de ECN no grupo de crianças que
receberam os probióticos , em comparação com aqueles que
não receberam os probióticos , embora 1 de 7 estudos não
demonstrou significância estatística entre os grupos.
Embora a implementação de um " probiótico " resultou em
uma menor incidência de ECN em todos os estudos, é
importante enfatizar que estes estudos utilizaram
diferentes tipos de probióticos, com alguns administrando
uma combinação de probióticos .
É também importante mencionar que não há aprovação do
Drug Administration (FDA) até o momento para o uso
rotineiro destes produtos.
Mais estudos são necessários para determinar o mais
efetivo
tipo (s) de probióticos , a dose e duração do
 Portanto,
nenhuma recomendação
sobre o uso de probióticos em
crianças em situação de risco para a
ECN pode ser feita até este momento.
E então...
Paulo R. Margotto

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Não temos usado probióticos nos recém-nascidos pré-termos de risco para enterocolite
necrosante, tal como a expressiva maioria dos Centros Neonatais do Brasil, apesar dos
resultados favoráveis das metanálises. Acreditamos que seria inoportuna comparar o
uso de probióticos a estratégias solidamente estabelecidas como o uso de surfactante e
corticosteróides antenatais,como proposto pelo australiano Tarnow-Mordi W em
recente Editorial publicado online no Journal of Pediatrics (2014).Ainda há incertezas
não totalmente resolvidas, como:clareza nas preparações dos probióticos, diversas
espécies com diferentes efeitos, dosagem, vivos ou atenuados, falta de regulação
federal dos probióticos como aditivos alimentares, número insuficiente de recémnascidos<1000g para a avaliação (maior risco de enterocolite necrosante), menor taxa
de uso de leite humano nos estudos e o desconhecimento de efeitos a longo prazo da
alteração da microbiota intestinal.
Usamos precocemente na nossa Unidade colostro e leite da própria mãe o mais
precoce possível para estes recém-nascidos de risco, evidência sólida de que estamos
promovendo o crescimento das bifidobactérias (inibe o crescimento de coliformes e
outros organismos potencialmente patogênicos). A administração de probióticos
nesses pacientes pode influência a longo prazo do padrão bacteriano.
Muito mais precisa ser aprendido sobre a flora intestinal e suas
interações com o desenvolvimento do trato intestinal antes de
podermos rotineiramente manipular o
ecossistema microbiano intestinal.
Após estes esclarecimentos, no futuro talvez venhamos usar probióticos
OBRIGADO!
Doutorandos Carlay, Ludimilla, Ana e Drs. Paulo R. Margotto e Márcia
Pimentel de Castro