Advances in Neonatal Care 2012;12:77-87
Apresentação: Marília L. Bahia Evangelista-R3 de
UTI Neonatal
Coordenação: Dra. Evelyn Mirela
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da
Asa Sul/SES/DF
Brasília, 24 de novembro de 2012
www.paulomargotto.com.br
 Enterocolite necrosante (ENC) é a mais comum e
frequentemente perigosa emergência gastrointestinal em
recém-nascidos prematuros na unidade de tratamento
intensivo neonatal (UTIN).
90% que desenvolvem ECN são prematuros, mas os recémnascidos a termo (RNT) e próximos do termo também tem
risco.
É estimado que aproximadamente 12% dos recém-nascidos
que nascem com peso <1.500 gramas desenvolverão ENC;
desses, cerca de 30% não sobreviverão.
A incidência de ECN é inversamente relacionada à idade
gestacional, mas varia entre os Centros Neonatais e entre
países
O CDC recomenda que os Hospitais monitorizem a
ocorrência de NEC, tal como faz com a infecção nas UTIN
Custos: 19% dos gastos na UTIN e 5 bilhões dólares /ano nos
EUA

A enterocolite necrosante é uma doença multifatorial com uma
patogênese pouco entendida. O fator de risco mais importante de ENC é a
prematuridade e os recém-nascidos mais prematuros correm maior risco.

Múltiplos fatores, incluindo hipóxia, alimentação, sepse, colonização
anormal do intestino e a presença de mediadores inflamatórios estimulada
por uma lesão de reperfusão-isquemia em um intestino imaturo.

Acredita-se que uma cascata inflamatória precipita a ENC como um fator
de necrose tumoral α e um fator de ativação de plaquetas que funciona
sinergicamente, contribuindo para dano da mucosa na ENC. Essa cascata
inflamatória é ativada por um evento ou cadeia de eventos. Tais eventos
podem incluir hipóxia intraútero ou sepse. Com a liberação de mediadores
inflamatórios a ativação de neutrófilos, aumenta a permeabilidade vascular,
liberação de espécies reativas de oxigênio e por fim vasoconstrição com
lesão de reperfusão-isquemia. Conforme a barreira de mucosa é quebrada e
ECN se torna severa, pode acabar em sepse grave e morte nos piores casos.


O propósito deste artigo é descrever e criticar os
fatores de risco de ECN no contexto da gestação,
práticas de alimentação, e fisiopatologia.
Tratamento preventivo também será discutido.
Fatores de risco serão discutidos em relação ao
seu período de ocorrência: pré-natal, intraparto
ou como parte do curso clínico (fatores de curso
clínico). Essa evidência será usada para
desenvolver o perfil clínico do recém-nascido com
maior risco de desenvolver ENC.

Uma análise compreensiva da literatura utilizando os
bancos de dados PubMed, CINAHL, EBSCO, e Web of
Science foi conduzida usando as palavras chave
“necrotizing enterocolitis”, “risk”, “clinical profile” e
“risk factors”. Artigos de pesquisa relevantes
adicionais foram identificados nas bibliografias de
respectivos artigos de pesquisa. A literatura analisada
inclui artigos de pesquisa, estudos e referências à
gestão clínica.
Diferença de ENC entre recém-nascido a termo e prétermo


Os RN após 35 semanas de gestação que desenvolvem
ECN mais provavelmente apresentam, em relação aqueles
que desenvolvem ECN abaixo de 35 semanas: baixos
índices de Apgar, asfixia, sepse ou defeitos congênitos
(anomalias cardíacas ou gastrointestinais)
RN pré-termo tardio*, em particular, são mais suscetíveis a
desenvolver ENC se apresentarem outros fatores de risco,
incluindo restrição do crescimento intrauterino,
policitemia, hipoglicemia, sepse, exsanguinotransfusões,
*RN entre 34 semanas
e 36sem6dias
cateteres
umbilicais,
diabetes gestacional e mãe com
corioamnionite.

Stout et al conduziram um estudo de casocontrole retrospectivo em múltiplos centros
dentro de um único sistema hospitalar de RN
que desenvolveram ENC na primeira semana de
vida, a maioria dos quais era a termo ou prétermo tardio. Sepse precoce, exposição à drogas
e desconforto respiratório estavam associados
com ENC e aqueles que desenvolveram ENC
foram significativamente menos suscetíveis se
tiver recebido leite materno e mais suscetíveis
se tiver alimentado somente com fórmula
(Tabela 1).
Recém-nascidos prematuros
Recém-nascidos a termo e pré-termo
tardio
Peso no nascimento < 1.000g
Cardiopatias congênitas cianóticas
Maior risco com menor GA
Policitemia
Alimentação
Restrição de crescimento intrauterina
Técnica
não
padronizada
de Alimentação por fórmula
alimentação e controle de intolerância à
alimentação
Fatores
de risco
para
ECN
(Tabela
1)
Alimentação por fórmula
Doença hipertensiva maternal
Fortificador de leite materno
Mãe com VIH positivo
Bloqueadores H2
Cateteres umbilicais
Corioamnionite
Exsanguinotransfusões
Sepse
Asfixia perinatal
Número de infecções
Ventilação mecânica
Primeiro curso de antibióticos prolongado Sepse
(>= 5 d)
Persistência do canal arterial
Uso de drogas ilícitas maternal
Tratamento com indometacina
Síndrome do distúrbio respiratório
Glicocorticóides e Indometacina
primeira semana de vida
na Índice Apgar < 7 em 5 minutos
Ausência de cateter umbilical arterial
Ventilação mecânica
Transfusões
Mãe com VIH positivo
Uso de cocaína pré-natal
Asfixia perinatal
Índice Apgar < 7 em 5 minutos
Raça negra
Glicocorticóides antenatais
Uso de morfina
Expulsão vaginal
Sout et al14
1.Hipertensão materna


Hipertensão maternal pode levar a doença placentária, mas não é
claro o impacto que ela tem na ENC. Em um estudo transversal
prospectivo (n = 211), Bashiri et al descobriram que distúrbios
hipertensivos maternos eram um preditor independente de ENC
em recém-nascidos que pesavam menos de 1.500 gramas no
nascimento. Um tratamento comum para hipertensão maternal é
sulfato de magnésio, e Ghidini et al encontraram nenhuma
redução no risco de ENC com a administração de sulfato de
magnésio durante o trabalho de parto.
Se a combinação de doença hipertensiva maternal com outros
fatores de risco pode aumentar a chance do recém-nascido
desenvolver ENC é um quadro que permanece desconhecido mas
aparenta plausível.
2. Infecções maternais


Em um estudo de caso-controle em uma única UTIN
considerando 8,5 anos de admissões (n = 237),
Desfrere et al descobriram relação entre vírus da
imunodeficiência humana (VIH) maternal positivo e
ENC. Mães HIV positivas apresentaram risco de seus
bebês apresentarem ECN de 6,6 vezes mais em
relação àquelas mães sem o vírus
Esta associação não tinha sido previamente reportada
e precisa ser reaplicada. Apesar das limitações do
estudo, os autores recomendam monitoramente
judicioso para ENC de recém-nascidos prematuros
que nascem de mães HIV positivas
3. Uso de drogas


É um fator de risco em recém-nascidos a termo, mas é
incerto se isso leva a ENC nesses que nascem
prematuramente.
Hand et al não encontraram nenhuma diferença em
incidência de ENC entre bebês prematuros expostos a
cocaína no útero e aqueles não expostos.
Reciprocamente, Stout et al analisaram recém-nascidos
que desenvolveram ENC durante a primeira semana
de vida (a maioria a termo ou próximos do termo) e
descobriram que aqueles que desenvolveram eram
mais suscetíveis a ter teste de mecônio positivo para
exposição a drogas ilícitas (p < 0.05).



Problema cardíaco materno, prolapso do cordão umbilical,
ruptura placentária e corioamnionite.
Infecções maternais que se desenvolvem durante o período de
intraparto também podem ser suspeitas.
Corioamnionite histológica com vasculopatia foi associada com
um risco 2,5 vezes maior de ECN (OR 2.6, P = 0.02) em 1 estudo.
Devido à proporção de altas chances mostrada neste estudo, pode
ser importante avaliar todas as placentas por patologia após o
nascimento prematuro.



Recentes estudos de caso-controle identificaram maior risco de
ENC em recém-nascidos que tiveram um início crítico (precisaram
reanimação no parto, ventilação mecânica nos primeiros dias de
vida, ruptura placentária e prolapso do cordão, ou nasceram com
restrição de crescimento por causa da insuficiência placentária no
útero).
Persistência do canal arterial hemodinamicamente significante se
mostrou capaz de colocar um recém-nascido em risco de ENC.
Indometacina tem sido usada para medicamente fechar um canal
arterial persistente, mas é recomendado que ibuprofeno é uma
melhor escolha farmacológica para reduzir o risco de ECN. Em
uma meta-análise de 15 estudos (n = 865) comparando ibuprofeno
com indometacina para fechar um canal arterial persistente, o
risco de ECN diminuiu com ibuprofeno (redução de risco [RR] =
0.68,95% intervalo de confiança [CI]: 0.47-0.99).
(Ohlsson A et al-referência 26)

Gregory avaliou a presença de preditores clínicos para
ECN em RNPT(n = 247), usando um estudo de casocontrole em um único centro para desenvolver um
perfil clínico do RN em risco de ECN. RN em uso de
ventilação mecânica durante o período neonatal foram
13 vezes mais propensos a desenvolver ENC. RN foram
6,4 vezes mais propensos a desenvolver ENC se eles
não tivessem recebido leite materno fortificado e 28,6
vezes necessitasse de suporte respiratório e não
recebessem alimentação de leite materno fortificado.
(referência 21)

1.
2.
3.
4.
5.

Riscos adicionais :
Ventilação por máscara (p < .002)
Entubação endotraqueal na sala de parto (p < .001)
Suporte hemodinâmico(p < .0001)
Um episódio hipotensivo (p < .0001) e episódio
hipotérmico (p < ,002)
Recebimento de leite materno fortificado (p < .054).
Gregory descreve que RN que foi reanimado em sala
de parto e evoluiu com instabilidade hemodinâmica e
foi alimentado(LHB/Formula) tem maior risco de
desenvolver ENC em relação nascido com peso de 500
a 1.500g, com menos de 28 semanas de gestação.



RN afro-americanos mais frequentemente diagnosticados
com ENC do que RN de outra raça.
Em 1 estudo, RN tinham um tubo de alimentação entérica
alocado por 1 semana e quando os tubos foram removidos,
eles foram analisados e 57% (n = 125) dos tubos estavam
contaminados. RN tratados com antagonistas histamina tipo
2 (H2) foram mais suscetíveis a ter tubos contaminados (p <
.05).
(Mehall et al-referência 30)
Antagonistas H2 reduzem a acidez do estômago e
potencializam o crescimento de bactérias. Quando a
alimentação de fórmula se deu por tubo, 75% dos RN
tiveram intolerância à alimentação e 4 RN desenvolveram
ENC cirúrgica por Enterobacter ou Klebsiella identificado
como a mesma bactéria nos tubos contaminados
(Gantz M et al-referência 31)





Bloqueadores H2 (ranitina, famotidine ou cimetidine) estão
associados com um aumento de risco de ENC em RN com
peso muito baixo no nascimento. (OR = 1.71,95% CI: 1.342.19, p < .0001). Este estudo não buscou controle sobre
diferenças de alimentação que podem também ter afetado a
incidência de ENC.
Gantz et al-referência 31)
Dos bebês que desenvolveram ENC nível III, 38% o fizeram
após uma transfusão de sangue profilática nas 48 horas
anteriores ao diagnóstico de ENC. O RN em maior risco de
desenvolver ENC relativa à transfusão é muito prematuro e
está grave. CD et al-referência 34)
Exsanguinotransfusões têm se mostrado relacionadas a
ENC, particularmente em RNT. (Ruangtrakool R et alreferência 35)
Altas doses de imunoglobulina intravenosa também
estiveram associadas com ENC RNT e pré-termo tardio (OR
= 31.66;95% CI: 3.25-308.57). (Ververidis et al-referência 36)
Trombocitopenia está presente em ENC mas também é um
sinal de severidade de doenças



90% dos RN que desenvolvem ENC foram alimentados e RN
alimentados com fórmula desenvolveram mais ENC do que
aqueles que são alimentados com leite materno.
Em uma recente prática clinica, foi recomendado que
alimentações sejam avançadas para uma proporção de 15 a 35
mL/kg por dia. Em uma meta-análise de 4 testes (n = 496),
avanços de alimentação devagar (15-20 mL/kg por dia) e rápido
(30-35 mL/kg por dia) foram avaliados. Nenhuma diferença
estatisticamente significante foi encontrada entre os 2 no risco de
ENC (RR = 1.43, 95% CI: 0.78-2.61) (Morgan J et al-referência 43)
Bertino et al (referência 24) descobriram que um histórico de
resíduos gástricos sanguinolento durante o curso clínico são um
sinal relevante inicial de ECN (n = 17), indica rompimento da
integridade das camadas do intestino.


Em um grande estudo retrospectivo (n = 385), RN com
menos de 1.500g que passaram por alimentação enteral
mais cedo (2,8 dias contra 4,8 dias) estavam menos
propensos a desenvolver sepse a partir de infecções de
cateter centrais, tiveram menos dias de nutrição parenteral
e mostraram nenhum aumento significante de ENC (FideelRamon O et al,- referência 47)
Uma meta-análise de 9 testes revelou nenhum efeito de
alimentação trófica precoce em relação a início mais tardio
na incidência de ENC: risco relativo (RR = 1.07, 95% CI:
0.67-1.70) e diferença de risco (RD 0.01, 95% CI: 0.04-0.05)
(Bombell S-referência 48)
Na tabela a seguir, definições de intolerância alimentar e
critérios
Para suspender a dieta
Kuzma-O Reilly al 82
Patole et al 64
Krishnamurthy et al 44
Distensão abdominal ou
descoloração
Aspirado gástrico bilioso sem
outros sintomas
Resíduos gástricos acima de
50% da refeição anterior
Sinais de perfuração
Aspirado gástrico bilioso com
vômitos e/ou distensão
Vômitos -3x em 24 horas
Sangue nas fezes
Resíduo aspirado 30% da
alimentação entregue
Sangue nas fezes
Resíduo gástrico >/25-50% do
volume de 2-3 alimentações
Aspirado gástrico>/30% da
alimentação com vômito e/ou
distensão abdominal
Sensibilidade abdominal
Resíduos biliares
Eritema de parede
Vômitos biliares
Diminuição RHA
Apnéia e bradicardia
Aumento da circunferência
abdominal 2cm entre as
mamadas
Instabilidade cardiovascular
Sangue oculto nas fezes
Definições de intolerância alimentar e
critérios
Para suspender a dieta
Apneia recorrente/Apreensão
neonatal/Ventilação mecânica
 Christensen
et al (referência 6) afirmam
que somente implementação de
diretrizes de alimentação e aumento da
disponibilidade e uso de alimentação
por leite materno poderiam reduzir a
incidência de ENC pela metade. Outros
emitiram recomendações específicas
para prevenir ENC, usando estratégias
que se mostraram efetivas na metanálise
(Tabela 3).
Recomendações para prevenir a
ENTEROCOLITE NECROSANTE
• RECOMENDAÇÕES PARA PREVENIR A NEC( tabela 3)
• Curso único sobre corticoide no pré-natal
• Uso precoce e preferencial ao leite materno ou leite doador, caso o leite
materno seja indisponível
• Alimentação padronizada com volumes conservadores de (20-25 ml/kg por
dia) para começar
• O Conhecimento dos fatores de riscos potenciais (por exemplo, sepse,
restrição intra-uterina, canal arterial tratado com indomentacina, a fórmula
feeds, bloqueador H2 terapia)
• Usar ibuprofeno ao invés de indomentacina para fechar um canal arterial
• Restringir a ingestão de líquidos, sem comprometer a hidratação e nutrição
Adaptado de Patole5 e NEC Guideline Team, Cincinnati Children´s Hospital Medical
Center



Em uma metanálise, Roberts e Dalziel (referência 49)
descobriram que corticosteróides reduziram o risco de ENC
aproximadamente pela metade (RR = 0.46, 95% CI: 0.290.74, 8 estudos, n = 1675). Tratando 32 mães com esteróides
reduziu a incidência de 1 caso de ENC. Entretanto, outros
demonstraram um aumento no risco de ENC quando mães
usaram esteróides.
Guthrie et al (referência 50) descobriram que esteróides
estão associados com um aumento no risco de ENC que foi
independente do peso no nascimento (OR = 1.6, 95% CI:
1.3-2.0, p < .001).
No estudo de Guthrie et al (n = 14.878), 59% das mães
receberam esteróides antenatais, mas eles foram incapazes
de determinar se elas receberam múltiplas doses. Eles
hipotetizaram que exposição a glicocorticóides no útero
seletivamente estimula a maturação do intestino delgado e
inclina o crescimento de tecido levando a uma barreira de
mucosa fraca, aumentando ECN.
 Em um grande estudo prospectivo, crianças alimentadas com o leite





materno apresentaram dez vezes menos chances de desenvolver
ECN do que os alimentados com fórmula exclusiva e três vezes se
eles receberem uma mistura de leite materno com a fórmula (Lucas
A-referência 41).
O fator de crescimento epidérmico presente no leite humano é
protetor contra ECN
A presença de ácidos biliares que induzem lesão ileal é maior nos RN
que receberam fórmula
Alimentando 10 RN com leite humano exclusivo pode prevenir 1 caso
de ENC e tratando 8 RN com leite humano pode prevenir 1 caso de
ECN cirúrgica ou morte (Sullivan S-referência 56)
Boyd et al (referência 60) encontraram em uma metanálise (7 estudos
randomizados controlados - n = 471) que a doadora de leite diminui
em um bebê o risco para NEC em quase 80% em comparação a
fórmula (RR 0,21, IC 95% = 0,06-0,76).
Cada 1 dólar gasto com mães doadoras, 11 a 37 dólares são
recuperados nos custos da UTIN (menos dias de internação;melhores
resultados)


Probióticos alteram a qualidade do muco intestinal,
melhoram a motilidade do intestino, e controlam a
produção de citocinas inflamatórias. Quando o
intestino do prematuro é colonizado por bactérias
patogênicas, probióticos competem e podem limitar o
crescimento excessivo de tais patogênicos.
Uma recente metanálise de 11 estudos controlados e
randomizados (n = 2176) descobriu que os probióticos
podem reduzir o risco da NEC por cerca de 65% e
estima-se que o tratamento de 25 crianças poderia
provavelmente impedir um caso de NEC (Deshpande
G et al-referência 67).
A
maioria dos estudos controlados e randomizados incluídos na
metanálise utilizada na combinação de bifidobactérias e ensaios que
não usam bifidobactérias ,não mostrou benefício
Os
médicos continuam a serem cautelosos sobre a utilização de
probióticos, devido ao risco de septicemia na população extremamente
vulnerável, particularmente aqueles com peso inferior a 1000g. Não foi
notado aumento de risco de sepse quando os probióticos foram
utilizados. Um único centrado controlado e randomizado demonstrou
que, em crianças com peso 750-1499g ao nascer (N=231), bifidobactéria
e Lactobacillus diminuem o tempo para atingir a nutrição enteral plena
(P = 0,02), nenhum caso da NEC naqueles que receberam probióticos e
4 óbitos no grupo de controle (RR = 0,00, incapaz de calcular CI, P <0.5)
(Braga TD, referência 69).
O uso prolongado de antibióticos rompe a colonização do intestino do
pré-termo, aumentando o risco de ENC, devido a destruição de boas
bactérias que compete com as bactérias patogênicas (Cotten CMreferência 70)
Embora
a investigação está sendo pesquisada para identificar a
preparação mais segura de probióticos, alguns argumentam que futuros
ensaios controlados com placebo são desnecessários, talvez antiético , e
esse é o tempo de mudar a prática e oferecer probióticos aos bebês
(Tarnow-Mordi et al-referência 68)
Os sintomas podem
parecer
insidiosamente ou
de forma aguda.
Aumento da
circunferência
abdominal(66%)
Aumento do
resíduo
gástrico(48%)
Sangue nas
fezes(32%)
Sinais clínicos e
sintomas inespecíficos,
bradicardia,
instabilidade, apneia,
hipotensão, distensão
abdominal, vômitos,
sangue nas fezes,
sensibilidade
abdominal, massa no
quadrante inferior D.
Acidose
respiratória
Acidose
metabólica
Trombocitopenia
Neutropenia
Radiologicamente: inclui
pneumatose intestinal
(presença de ar entre as
camadas do intestino) e a
ECN no estágio avançado
pode aparecer
pneumoperitônio ((indica
perfuração)


Inclui repouso intestinal, descompressão gástrica, suporte de hidratação
e perfusão, correção de hipotensão, acidose metabólica e hiponatremia.
Frequentes avaliações laboratoriais e radiológicas são realizadas para
determinar se a doença progrediu. Os antibióticos são indicados para
sepse possível e um antifúngico é adicionado se perfuração é suspeita ou
confirmado.
Indicações para consulta cirúrgica incluem celulite na parede abdominal,
intestino dilatado, deterioração clínica devido a não resposta ao
tratamento médico (metabólica acidose, trombocitopenia respiratória,
aumento hipovolemia, oligúria, leucopenia, leucocitose, hipercalemia e
aumento do espaço de perdas). Uma orientação prática recente
fortemente recomendada na clínica, que todas as crianças que
desenvolvem ECN deve ser transferidas para um nível III UTIN, cuidados
por um cirurgião se uma ou mais indicações de cirurgia estão presentes e
tratamento operatório se pneumoperitônio ou gás na veia porta estiverem
presentes.


Para melhorar os resultados da ECN, todos os médicos
podem se concentrar no reconhecimento precoce,
aumentado a porcentagem de bebês que recebem
leite materno e considerando o uso de alimentações
orientadas.
O único preditor persistente do resultado da ECN
permanece na idade gestacional. No entanto,
recomenda-se ainda que os bebês que desenvolvem
ECN devem ser transferidos para um centro de
cuidados terciários.



O impacto dos fortificantes do leite humano na ECN precisam de
mais estudos (Schurr P-referência 40)
Finalmente, como cientistas entendem melhor patogênese ECN
no nível celular, o desenvolvimento de aditivos (incluindo fator de
crescimento epidérmico de ligação à heparina ou fator de
crescimento) para evitar a cascata inflamatória que conduz a lesão
epitelial, pode reduzir NEC.
Enfermeiras são fundamentais para incentivar as mães para
fornecer o leite materno. Se o leite materno não está disponível,
doação de leite materno pasteurizado deve estar disponível a
todas e dada as crianças com menos de 32 semanas de gestação
para o primeiro mês de vida.
Intake of Own Mother's Milk during the First Days of Life Is Associated with Decreased Morbidity and
Mortality in Very Low Birth Weight Infants during the First 60 Days of Life.
Corpeleijn WE, Kouwenhoven SM, Paap MC, van Vliet I, Scheerder I, Muizer Y, Helder OK, van
Goudoever JB, Vermeulen MJ.
Neonatology. 2012 Aug 24;102(4):276-281

Os recém-nascidos (RN) prematuros são suscetíveis ao desenvolvimento de enterocolite
necrosante (NEC). Não se tem identificado um único agente causador desta doença
devastadora, que afeta cerca de 7% dos recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBP)
(<1.500 g de peso nascimento)1.A mortalidade e a ECN estão entre 20 e 30%, sendo a maior
taxa nos bebês que necessitam de cirurgia.. Os sobreviventes estão em risco de complicações
a longo prazo, como atrasos no desenvolvimento e síndrome do intestino curto. Além do mais,
estes bebês prematuros correm risco de desenvolver sepse, principalmente nos menores
prematuros. A incidência de sepse varia de 20 a 54% em recém-nascidos de muito baixo peso,
com uma taxa de mortalidade taxa tão elevada como 18%2,3. A ocorrência der sepse aumenta
o risco de deficiência do neurodesenvolvimento4. Os episódios de sepse são muitas vezes
considerados como estando relacionados com a utilização de cateteres intravenosos, mas pode
ter origem no intestino através da translocação maior de bactérias luminais, especialmente na
população de RNMBP. A incidência de NEC é 2 - a 6 vezes inferior em lactentes que são
alimentados com o leite da sua própria mãe em relação aos que receberam fórmulas e
alguns estudos sugerem que é proteção contra sepse. Portanto, o leite da mãe é considerado a
nutrição ótima porque contém várias substâncias bioativas importantes que tem atividade
bactericida e imunomoduladora, além de macronutrientes e antioxidantes. Os primeiros dias
de vida constituem o período mais crítico para prematuros, devido ao maior risco de
ocorrência de sepse no dia 7, além de outras complicações, como a hemorragia
intraventricular. Assim, os presentes autores levantam a hipótese de que alimentar os RNMBP
com o leite da sua própria mãe é especialmente importante durante este período e que a
melhora gastrintestinal no início da vida vai transmitir os benefícios para o lactente durante um
período prolongado de tempo.
O presente estudo investiga se uma
maior ingestão de leite da mãe durante
os primeiros 10 dias de vida resulta em
um diminuição da incidência de
morbidade grave (sepse e NEC) e
mortalidade nos primeiros 60 dias de
vida.
A
nutrição enteral mínima (NEM) foi
iniciada no primeiro dia de vida,
tipicamente dentro de 6 horas de
nascimento. As únicas razões para retirar a
NEM foram grandes retenções gástricas,
atresia intestinal suspeita ou NEC. Dependendo
do peso do nascimento, a quantidade de NEM
foi dado 0,5-2,0 ml 6 vezes por dia por bolus.
Se a NEM foi tolerada, a alimentação por hora
foi iniciada no segundo dia de vida. Na época
do estudo, o Hospital não tinha acesso a
doadoras de leite materno. Se a quantidade de
leite materno da própria mãe fosse
insuficiente, era complementado com fórmula
para pré-termo.
 No
total, foram incluídos 349 lactentes. A
ingesta de leite da sua própria mãe nos
primeiros 5 dias de vida foi associada a uma
menor incidência de NEC, sepse e / ou morte
durante os primeiros 60 dias de vida (razão de
risco (HR) na categoria ingesta de 0,01-50 %
de leite da sua própria mãe: 0,49, IC a de
95%: 0,28, 0,87; HR na categoria de ingestão
50,01-100% de leite da sua própria mãe: 0,50,
95% CI 0,31, 0,83, em comparação ao não uso
do leite da sua própria mãe. Durante os dias 610, o efeito protetor este presente se >50% da
ingesta total foi leite da própria mãe
(HR=0,37;IC a 95%:0,22-0,65.
 Neste
estudo retrospectivo, os autores
mostraram que a ingestão de leite da sua
própria mãe durante os primeiros 10 dias
de vida está associada com uma
diminuição combinada da
morbimortalidade nos primeiros 60 dias
de vida

A caseína derivada do leite de vaca é quimiotática para
neutrófilos e promove a secreção de produtos
biológicos, tais como as citocinas. Estas citocinas
podem por sua vez induzir ou exacerbar uma resposta
infamatória pela modulação da permeabilidade e
tônus vascular. Hiperativação do sistema imune pode
ser um factor crítico no desenvolvimento da NEC. A
observação de que as crianças alimentadas com
fórmula têm uma maior permeabilidade intestinal em
relação aos seus pares amamentados também pode ser
explicada pelas ações quimiotáticas da caseína. Além
disso, o aumento da permeabilidade intestinal pode
facilitar a translocação intestinal de bactérias,
aumentando assim a susceptibilidade dos bebês a
sepse.
 No
entanto, o uso do leite nos primeiros
10 dias de vida evita a introdução de
proteínas do leite de vaca, o que poderia
fornecer adicional benefícios. O menor
teor nutricional do leite doado é menos é
menos preocupante durante este período
porque os bebês estão recebendo a
maioria da sua nutrição por via
parenteral
 Os
resultados deste estudo destacam a
importância do leite materno durante , os
primeiros dias de vida que são os mais
vulneráveis e enfatizam que todos os
esforços devem ser feitos para iniciar
lactação rapidamente após o nascimento
do pré-termo.
Nutrição enteral precoce: fato ou ficção? (4ª Jornada de UTI Pediátrica
e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão Preto, SP,
28/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a
13/10/2012, João Pessoa, PB)
Autor(es): Paulo R. Margotto






Rochow N et al, 2012 (Alemanha)
Grupo de estudo: 123 RN (47 <1000g): E
1) máxima administração intravenosa de aminoácidos
e lipídios;
2) priorização da nutrição enteral precoce
3) mais rápida obtenção de nutrição enteral plena;
4) ajuste diário de nutrição enteral de acordo com
trajetória de crescimento
5) utilização de um sistema de prescrição eletrônica
pré-estruturada com acompanhamento do crescimento
individual e consumo de energia.
Grupo controle: 115 RN (44 RN<1000g): C
Resultados
Sepse tardia: (E) 5,7% x (C)15,7%
≤25 sem:5% x 37,5%
26-27 sem:14,8% x 21,8%
28-29sem:0% x 17,4%
Perímetro cefálico (PC)
<28 sem: maior PC (1,4 cm)
Dieta enteral plena
5 dias antes (E)
Uso Racional de Antibióticos
(UTI Neonatal)-Avanços
Autor(es): Paulo R. Margotto
Uso Racional de Antibióticos
Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas negativas)
 Cottom

Patel, 2011:50% sem bacteremia provada recebem
tratamento para a sepse
(situação diagnostica problemática!)
et al(2009):enterocolite necrosante e morte
4039 RN<1000g
Regressão logística multivariada
-Tempo prolongado de antibióticos altera o desenvolvimento fisiológico
e imunológico intestinal enterocolite necrosante
-Redução da flora bacteriana colonização por fungo candidíase neonatal
Uso Racional de Antibióticos
Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas negativas)

Alexandre et al (2011):estudo caso-controle (com e
sem enterocolite necrosante-ECN)
Após 1-2 dias de exposição ao antibiótico, o risco de desenvolver ECN
aumentou 1,19 vezes e continuou a aumentar com a exposição
adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias;
2,05 para 7-8 dias; 2,45 para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias)
Nos RN SEM SEPSE, A exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para ECN
Uso Racional de Antibióticos
Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas negativas)
 Kupala VS, 2011:365

RN ≤32sem;≤1500g
Regressão logística (controle de IG, peso, rotura
prematura de membrana, vent mec, uso de leite
materno
para cada dia de antibioticoterapia empírica inicial, a odds ratio (OR)
para sepse tardia, enterocolite necrosante ou morte e para sepse
tardia, aumentou significativamente.
Associação de ranitidina com infecções, enterocolite necrosante e
desfecho fatal em recém-nascidos
Autor(es): Gianluca Terrin, Annalisa Passariello et al. Apresentação:
André Afonso Coelho, Marcella Beatriz Guimarães Verolla, Paulo R.
Margotto
 Ranitidine
is associated with infections,
necrotizing enterocolitis, and fatal outcome in
newborns.
 Terrin G, Passariello A, De Curtis M, Manguso F,
Salvia G, Lega L, Messina F, Paludetto R, Canani
RB.
 Pediatrics. 2012 Jan;129(1):e40-5. Epub 2011
Dec 12.
• PMID:
• 22157140
Artigo Integral
• [PubMed - indexed for MEDLINE]
• Related citations
 RN
tratados com ranitidina tiveram mais
infecções (OR 5.5; IC a 95%:2.9-10.4, P <
0,001) (tabela 2 e 3)
• Sepse
• Pneumonia
• ITU
O
tempo médio de infecção após o início do
tratamento com ranitidina foi de 17,9 dias (IC a
95%: 13.0 – 22.8)
 Não houve diferença significativa entre os que
desenvolveram infecção quanto a dosagem da
ranitidina, tanto por via venosa como enteral e
não houve relação com a duração do
tratamento



Enterocolite necrosante foi mais frequente-9,8%- (OR
6.6; IC a 95%: 1.7–25.0) em RN tratados com ranitidina
do que nos controles (1.6%). Não houve associação de
enterocolite necrosante com a dosagem e a duração da
ranitidina.
12 pacientes foram a óbito durante o estudo, sendo que a
taxa de mortalidade foi maior nos RN que receberam
ranitidina (9.9% vs 1.6%, P =0.003): 6 vezes maior!
A hospitalização foi significativamente mais longa
nos expostos a ranitidina (52 dias-intervalo interquartil
de 43 versus 36 dias –intervalo interquartil de 22 (
P<0.001)


O que sabemos sobre este assunto: o uso de inibidores da secreção
ácida continua aumentando, apesar de ainda não ter sido liberado para
uso em recém-nascidos. As drogas que suprimem a secreção gástrica
poderiam facilitar o início de infecções em adultos e crianças. A
evidência da eficácia é fraca em recém-nascidos, particularmente nos
pré-termos
O que este estudo adiciona: este é o primeiros estudo prospectivo que
demonstra uma associação entre o uso de ranitidina e infecções,
enterocolite necrosante e evolução fatal nos recém-nascidos de
muito baixo peso. Tome bastante cuidado ao usar ranitidina nos recémnascidos.
Enterocolite necrosante
Autor(es): Martha G. Vieira, Paulo R. Margotto

PREVENÇÃO
O leite materno, especialmente o da própria mãe, e administrado
cru, é a dieta de escolha para minimizar a incidência das doenças
intestinais adquiridas no neonato. O conhecimento do padrão
multiforme e multifatorial dessas doenças permite a adoção de
condutas mais adequadas para cada caso. Manter
acompanhamento clínico e laboratorial criterioso. As medidas
profiláticas incluem minimizar a associação do uso de
indometacina e corticóide pós- natal, cuidado no uso de drogas
com ação na circulação mesentérica, de antibioticoterapia
empírica precoce e de bloqueadores H2 nos prematuros
extremos. Os benefícios da alimentação enteral mínima são
inegáveis, mas é preciso avaliar individualmente cada recémnascido, iniciando precocemente a dieta trófica, mas respeitando
a tolerância alimentar do prematuro, especialmente aquele que
apresentou centralização fetal, com progressão cautelosa da dieta
nos pacientes incluídos nos grupos de risco
7o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro (24 a
26/6/2010): Enterocolite necrosante: considerações clínicas e
cirúrgicas
Autor(es): Josef Neu (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto
Probióticos
A patogênese da ECN é multifatorial; temos mais que
uma doença na ECN; se quisermos evitar a ECN
temos que considerar alvos mais realísticos
(nutrientes, microbioma). A ECN é uma doença
multifatorial e depende muito mais do ambiente
microbiano e também de respostas inflamatórias do
trato gastrintestinal. Os resultados dos estudos
parecem ser promissores, mas temos muito que
aprender para prevenir, antes de recomendar o uso
rotineiro de probióticos. Ensaios adicionais são
necessários para entender a prevenção e a terapia
ótima.
Enterocolite necrosante (Necrotizing enterocolitis)
Autor(es): Josef Neu, Alan Walker. Apresentação: Alexandre J. S. Silva,
Rodrigo de Souza Lima, Sérgio do Prado Silveira, Paulo R. Margotto
Devido a natureza fulminante da ECN, é
improvável que novas estratégias
terapêuticas proporcionem grandes
avanços na redução da
morbimortalidade
 Medidas preventivas são capazes de
alcançar melhores resultados:
Leite da própria mãe e USO
DESNECESSÁRIO DE ANTIBIÓTICOS
Incidência de enterocolite necrosante associada ao uso de
Lactobacillus GG em recém-nascidos de muito baixo peso
Autor(es): R Luoto, J Matomäki, E Isolauri, L Lehtonen. Apresentação:
Marília Aires, Mauro Bacas
 Estudo
mostrando 12 anos de experiência
com uso de probiótico profilático
 Resultados mostraram falha do probiótico
quanto a proteção da ECN – resultado
contrários a trabalhos anteriores
 Incidência média dos centros estudados são
semelhantes ao de outros países (5 – 10%)
 Mortalidade não diferiu entre os centros
Drs Ana Lúcia Moreira, Paulo R. Margotto, Priscila Alves, Marília Bahia e
Evelyn Mirela