Monografia apresentada ao Programa de Residência Médica em Pediatria
Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)/SES/DF
Ana Márcia Vilela Brostel
Orientadora: Dra. Denize Bomfim Souza
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 29 de outubro de 2010
o
Fazer uma revisão da literatura na faixa etária
pediátrica
o
Conhecer a história natural e aspectos
fisiopatológicos
o
Pesquisa em banco de dados MEDLINE,
LILACS-BIREME e COCHRANE
o
Selecionados artigos publicados nos últimos
10 anos
o
Palavras-chaves
e
descritores:
encefalomielite
disseminada
aguda
(ADEM); criança; doenças desmielinizantes
o
Waksman e Adams (1955) - primeira
experiência que correlacionou a neuropatia
desmielinizante como um evento auto-imune
o
Os primeiros casos estudados ocorreram
após complicação pela vacina contra varíola
o
Rivers e Schwentker relataram semelhanças
histológicas com as encefalomielites virais
após a vacina anti-rábica
o
o
o
o
o
Doença desmielinizante imunomediada
Monofásica
Acomete principalmente o SNC (substância
branca)
Pode envolver o sistema nervoso periférico
Pode ser multifásica ou periódica (recaídas)
o
o
o
o
o
o
Processo inflamatório agudo multifocal,
acompanhado por encefalopatia, como
condição essencial
Pós-infecciosa ou pós-vacinal (2 a 30 dias
após)
Incidência- 0.4 e 0.8 a cada 100000 crianças
Idade média de início- 4.5 a 7.5 anos
Discreta predominância no sexo masculino
Pico sazonal- no inverno e na primavera
NOORBAKHSH, F. et al
As recaídas (5 a 25%) foram subdivididas em
duas categorias:
o
Periódico (80%) - pelo menos 2 meses depois
de seu começo e as lesões afetam o mesmo
distrito
o
Multifásico (20%) - as lesões apresentam
uma disseminação em espaço e tempo
MARCHIONI et al.
o
Forma clássica - doença desmielinizante
monofásica
o
Outras formas de acometimento: encefalite
pura, mielite, cerebelite e neurite óptica
o
As diferentes formas de ADEM são
classificadas em função do território envolvido
e curso da doença
MARCHIONI, E. et al
 Sinais
o
o
o
e sintomas sistêmicos
Febre (43%–52%)
Cefaléia (45%–58%)
Mialgias, náuseas e vômitos
 Manifestações
o
o
o
o
o
o
neurológicas
Obnubilação e rebaixamento de consciência (85%)
Hemiparesia aguda (76%)
Ataxia (59%)
Meningismo (26%–31%)
Déficits sensoriais são mais frequentes nos adultos
Crises epilépticas (70%)
NOORBAKHSH, F. et al
Estudo realizado com 18 pacientes com
diagnóstico confirmado de ADEM.
Sinais e sintomas sistêmicos
Sinais e sintomas neurológicos
Febre 7 (38,5%)
Déficit motor 14 (77%)
Náuseas e vômitos 5 (27,5%)
Alteração de consciência 8 (44,5%)
Cefaléia 4 (22,5%)
Alteração do sensório 5 (27,5%)
Dor no pescoço 1 (5,5%)
Sintomas urinários 5 (27,5%)
Neuropatia 4 (22,5%)
Convulsões 3 (16,5%)
Nistagmo 2 (11%)
Oftalmoplegia internuclear 2 (11%)
Afasia 1 (5,5%)
MURTHY, K. et al.
o
o
o
o
o
o
Mielite transversa aguda (ATM) apresentação
clínica comum de ADEM
Inflamação focal da espinha dorsal com dano
neurológico subsequente -disfunção motora,
sensória e autonômica
Dor na distribuição dos segmentos envolvidos da
espinha dorsal (33%)
Paraplegia (50%)
Podem ter parestesia ou paraplegia (80 - 94%)
Quase todos os pacientes sofrem de deficiência
orgânica de bexiga
NOORBAKHSH, F. et al
o
o
o
o
o
Sistema Nervoso Periférico (SNP)- 5% a 43%
Poliradiculoneurite - 43%, porém clinicamente
evidente em 26% (MARCHIONI et al.)
Recaídas -5% e 25% de casos
Recaídas - 6 a 18 meses após o início e podem
ser mais severas que o primeiro episódio (MARCHIONI et al.)
Leucoencefalopatia hemorrágica aguda (AHLE) é
considerada uma forma hiperaguda de ADEM- 2%
dos casos pediátricos(NOORBAKHSH, F. et al)

Coorte realizado com 83 casos (31 crianças, 18 F e 13 M)
o
Idade - 2 a 16 anos (média de 5,9 anos)
2 crianças - crises generalizadas tônico-clônicas
Sinais prodrômicos de doenças - 22 casos (71%)
Trato respiratório ou quadros febris
6% - vacina da hepatite B (3-6 semanas antes)
23% - não tinham doença identificável prodrômica
Duas crianças - pródromos muitas semanas antes da
evolução neurológica
Sintomas neurológicos desenvolveram-se após 1-42 dias
(média 4,2 dias)
o
o
o
o
o
o
o
HYSON, J. L. et al
o
Inflamação peri-venular ao redor dos pequenos vasos, tanto
em substâncias branca quanto em cinzenta do SNC
o
As áreas de doença não são necessariamente limitadas às
zonas periventriculares
o
Infiltradas por linfócitos, macrófagos e neutrófilos em um
menor grau
o
Edema perivascular, edema e infiltrações endoteliais (não
lembram vasculite)
o
Danos leves aos axônios
o
Citocinas pró-inflamatórias, (TNF)-α, (IL)-1β, mas não IL-6,
estão expressos in situ em lesões de um paciente adulto
com ADEM
o
Em contraste, IL-6 e TNF-α, mas não os níveis de IL-1β,
foram encontrados elevados no líquido cefalorraquidiano
(LCR) de 18 crianças com ADEM
o
Produção de interferon (IFN)-γ, mediador pró-inflamatório
do tipo T helper 1 (Th1) e citocinas- nível elevado em quatro
casos de ADEM comparados com os controles, mas não
IL-4, CD3 e células T no sangue periférico
MENGE, T. et. al
o
Predominância de IL-4, mas não de secreção de IFN-γ, foi
detectada em células de mielina reativas em pacientes com
ADEM comparados com os controles
o
LCR- predomínio de citocinas Th1, com diminuição dos
níveis da IL-17 (uma citocina recentemente associado com
a patogênese da EM), em 14 pacientes com ADEM
comparados com os controles
o
Em dois outros grupos não se conseguiu detectar qualquer
Th1 ou Th2, perfil de citocinas no LCR ou níveis elevados
de IFN-γ, IL-10 ou IL-12, em um total de 17 casos ADEM
MENGE, T. et. al
o
o
o
o
o
o
Reatividade de anticorpos anti-MOG (glicoproteína ativa da
mielina), 56 casos pediátricos de ADEM
Anticorpos anti-MOG poderiam ser detectados em 18% dos
casos de ADEM, mas em menos de 1% dos casos de EM
Após infecção ou após a vacinação- ativar clones de mielina
reativas de células T através de mimetismo molecular
humoral
As células migratórias atacam a proteína básica de mielina
Doenças sistêmicas, vasculites e doenças reumáticaspatogênese da ADEM
As duas hipóteses mais amplamente aceitas são mimetismo
molecular e sensibilização auto-secundária à infecção do
SNC
MENGE, T. et. al
Virais
Não- virais
Pós-vacinal
Varicela zoster
Estreptococos beta-hemolítico
Vacina antirábica
Rubéola
Legionella pneumophila
Vacina Sarampo
Sarampo
Salmonella typhi
Poliomielite oral
Influenza A e B
Leptospirose
Vacina antitetânica
Hepatite A, B, C
Plasmodium falciparum
Vacina antiinfluenza
Caxumba
Mycoplasma pneumoniae
Vacina recombinante anti-hepatite B
EBV
Rickettsia rickettsii
Vacina anti-encefalite viral japonesa
HIV
Borrelia burgdorferi
Herpes simples
Vírus da dengue
Cosackie B
Coronavírus
Inespecíficos do Trato
respiratório
ADEM TÍPICA
Recidivas de desmielinização
Idade de início
Crianças (6,5a)
Adolescentes (14,25a)
Apresentação clínica
polissintomática, infecção ou vacinação prévia;
Monosintomática,
cefaléia;
óptica mononuclear, mielite transversa.
febre,
letargia,
alteração
de
sinais
piramidais,
neurite
comportamento, rebaixamento de consciência,
ataxia, sintomas piramidais.
LCR
Bandas
oligoclonais
em
12,5%;
geralmente
transitórias.
RNM
Lesão
extensa
Imunoglobulinas intratecal; bandas oligoclonais
permanentes na maioria dos casos.
e
lesões
confluentes,
bem
Lesões mal definidas; lesões perpendiculares
definidas,
em
eixo
axial
e
corpo
caloso;
lesões
Lesão bilateral profunda em substância cinzenta
periventriculares, lesões hipointensas em T1.
(tálamo,gânglios basais);
Edema perifocal e efeito de massa.
Seguimento RNM
Lesões estáveis ou em resolução, novas lesões
Disseminação em tempo e espaço, evolução
não são compatíveis com ADEM.
clínica
silenciosa,
possibilidade
de
novas
lesões.
MENGE, T. et. al

Achados iniciais de T2/flair (RNM) de 15
pacientes com ADEM
o
Lobo frontal (100%)
o
Lobo parietal (93%)
o
Lobo temporal (53%)
o
Lobo occipital (40%)
o
Massa cinzenta cortical (80%)
o
Massa branca subcortical (93%)
o
Massa branca periventricular(60%)

Podem também ser encontradas lesões em corpo caloso,
tálamo, cápsula interna, gânglio basal e cerebelo
MURTHY, K. et al
MURTHY, K. et al
Evento patológico
Possível diagnóstico diferencial
infeccioso
Meningoencefalite viral, bacteriana ou outros parasitas;
Encefalopatia associada ao HIV: encefalopatia subaguda
relacionada ao HIV ou leucoencefalopatia multifocal
progressiva.
Lesão
auto-imune
inflamação do SNC
causando Esclerose múltipla; neurosarcoidose; Doença de Behcet
Desordem vascular do SNC
Síndrome do anticorpo antifosfolípide; angeíte primária do
SNC; vasculites secundárias à doenças reumatológicas,
incluindo lúpus eritematoso sistêmico
Lesões de massa
Neoplasia do SNC, metástases de neoplasia maligna
sistêmica para o SNC
Encefalomielopatias
Encefalopatias mitocondriais, adrenoleucodistrofia.
MENGE, T. et. al.
KETELSLEGERS, I. A. et al.
Diferenças clínicas e de investigações entre ADEM/MDEM e apresentações de esclerose múltipla.
Achados
ADEM/MDEM
(%)
Esclerose Mútlipla
(%)
P
Desmielinização
74
38
<0.05
Apresentação polissintomática
91
38
<0.002
Encefalopatia
69
15
<0.002
Piramidal
71
23
<0.01
Neurite Óptica Unilateral
0
23
<0.01
Neurite Óptica Bilateral
23
8
NS
Apreensão
17
0
NS
Sangue pleocitose
64
22
<0.05
LCR linfocitose
64
42
NS
LCR Proteína elevada
60
33
NS
Síntese intratecal OCB
29
64
NS
Lesões periventriculares MRI
44
92
<0.01
NS = Sem Significado; OCB = Bandas Oligoclonais
DALE R. C. et al.
o
O hormônio adrenocorticotrófico e a prednisona não são
utilizados
o
Metilprednisolona (10-30 mg/kg/dia) IV ou dexametasona
(1mg/kg) por 3-5 dias
o
A
corticoterapia
IV
deve
ser
reduzida
com
a
administração oral de esteróides por 4 a 6 semanas
o
Metilprednisolona + aciclovir, se suspeita de encefalite
viral aguda
o
A imunoglobulina IV- isoladamente ou em combinação
com glicocorticóides, dose única de 1 a 2 g/kg ou dividido
em 3 a 5 dias
o
O mecanismo de ação da
intravenosa não é conhecido
imunoglobulina
o
Acredita-se
que
possa
ter
efeitos
imunomoduladores através da ligação a
anticorpos patogênicos ou pela inibição de
antígenos de proteína básica da mielina, inibindo
a geração ou a ativação de células T reativas de
mielina
o
A troca de plasma tem sido relatado para
melhorar o estado clínico em alguns pacientes
que não respondem a altas doses de corticóides
por via venosa
o
Variável com a etiologia
o
Recuperação total em 50% a 75% dos pacientes, em um
período de 1-6 meses após o aparecimento dos sintomas e
sinais
o
Déficits focais motores - leve defict motor, ataxia ou
hemiparesia
o
Acredita-se que a duração e gravidade da inflamação
cerebral se correlaciona com a extensão do dano neuronal
e axonal, que são determinantes na evolução clínica
NOORBAKHSH, F. et al
o
Início súbito, sintomas neurológicos graves e ausência de
resposta aos glicocorticóides têm sido
considerados
fatores de mau prognóstico
o
Recuperação gradual - 50% a 70% dos pacientes, que se
recuperam completamente sem seqüelas neurológicas
o
Pós-varicela e pós-rubéola, mostraram 54% e 43% de
recuperação
completa,
70%
dos
casos
de
ADEM
inespecíficos, se tornam totalmente recuperados
NOORBAKHSH, F. et al
o
É difícil diferenciar ADEM da Esclerose Múltipla, quando
apresenta um único episódio, devido à semelhança entre a
apresentação clínica, análise do líquido cefalorraquidiano,
histopatológico e alterações de neuroimagem
o
Não existe algum marcador clínico, que possa diferenciar
ADEM, a partir da apresentação inicial
o
Os especialistas acreditam agora, que ADEM e esclerose
múltipla, são partes do mesmo espectro de condições
inflamatórias desmielinizantes
o
Os
aspectos
fisiopatológicos
ainda
elucidados para facilitar o diagnóstico
necessitam
ser