INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL,
VIA AÉREA DIFÍCIL,
CRICOTIREOIDOSTOMIA E
TRAQUEOSTOMIA
Via aérea definitiva

Definição: tubo locado na traquéia com cuff e
balão insuflado.

Conceito: situação em que é possível ventilar e
proteger a via aérea de aspiração.
Definições

Intubação traqueal difícil: ” A inserção de um tubo
endotraqueal com laringoscopia convencional
requer mais de 3 tentativas ou mais de 10 minutos”

Via aérea difícil: “ situação clínica que um médico
com experiência tem dificuldade para ventilar com
máscara e tem dificuldade para intubação traqueal
”
Previsão de intubação difícil
Análises multifatoriais:
Escala de Wilson
Correlaciona 5 critérios de dificuldade de
laringoscopia:
1. Peso
2. Abertura da boca
3. Mobilidade da nuca
4. Retrognatismo
5. Protusão dos incisivos superiores
Intubação Orotraqueal
 Não deve exceder 30 segundos
 Permite controle das vias aéreas
 Protege contra aspiração
 Possibilita elevadas concentrações de O2
 Permite aspiração traqueal
 Possibilita administração de drogas via endotraqueal
Narcan
 NELA
Epinefrina
Lidocaína
Atropina
Avaliação das Vias Aéreas




Distância inter-incisivos - >
3cm
Comprimento dos incisivos
superiores – curtos
Conformação do pálato –
não estreito
Protusão voluntária da
mandíbula – dentes
mandibulares ultrapassam
linha dos maxilares
Avaliação das Vias Aéreas



Relação entre incisivos
maxilares e mandibulares
durante o fechamento normal
da mandíbula – maxilares não
ultrapassam mandibulares
Distância tireomentoniana - >
5cm
Complacência do espaço
mandibular – depressão digital
possível
Avaliação das Vias Aéreas

Mallampati - < 2
Avaliação das Vias Aéreas


Comprimento e
largura do pescoço
Movimento de
flexão do pescoço –
35° e extensão da
cabeça – 80°
Indicações para Intubação Traqueal

Proteção da via aérea


Alterações do estado de consciência
Comprometimento anatômico da via aérea
Diminuição dos reflexos
Sedação em locais de difícil acesso (ex.: TAC, RMN)
Aspiração de secreções
Falência respiratória

Hipoxemia

ARDS - SARA
Edema agudo de pulmão
Atelectasia






Indicações para Intubação Traqueal

Causas ventilatórias


Hipercapnia
Hipoventilação
Doença neuromuscular
"Overdose" de droga

Causas circulatórias


Parada cardiorrespiratória
Choque
Sepse

Outras causas

Hiperventilação por aumento da PIC
Transporte do doente em risco de deterioração




O que eu preciso para intubar?











Monitorização: monitor cardíaco + oxímetro + PANI
Paramentação completa p/ toda equipe: máscara, óculos e
luvas.
Carrinho de parada (desfibrilador + drogas para PCR)
Acesso venoso
Medicações: sedação + bloq. Neuromuscular
Máscara facial + ambu + O2 úmido
Material para aspiração + vácuo
Laringoscópio + tubo orotraqueal + fio guia
(TOT testado: cuff e balão + fio guia + lubrificação c/
xylocaína)
Posicionamento adequado do paciente
Pré-oxigenação
Abertura de vias aéreas
Cânula de Guedel
PRÉ-OXIGENAÇÃO
Durante 30 segundos
1- Pessoa, mais difícil e menos eficaz
2 – Pessoas, mais fácil e eficaz
Posicionamento
Pré Oxigenação
Indução de sequência rápida


Técnica em que se reduz ao mínimo o tempo que a
via aérea fica desprotegida, assegurando,
condições adequadas para:
- laringoscopia
- IOT
Deve ser possível em 60 segundos após a
administração de medicaçãos depressora dos
reflexos
Seqüência Rápida





Pré-oxigenação
Cuidados com
estômago cheio
Analgesia
Sedação
Bloqueio
Neuromuscular
Seqüência Rápida
Analgesia
 Fentanil 3 mcg/kg EV bolus / 25 a 100 mcg
 Alfentanil 15 a 30 mcg/kg EV
Sedação
 Midazolan 5 a 15 mg EV bolus até 0,15 mg/kg
 Etomidato 0,3 a 0,4 mg/kg EV bolus
 Propofol 1 a 4 mg/kg EV bolus
 Tiopental sódico 2,5 a 5 mg/kg EV
 Quetamina 2 a 4 mg/kg EV
Seqüência Rápida
Bloqueio neuromuscular
 Succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg EV bolus
 Rocurônio 0,6 a 1,2 mg/kg EV bolus
 Vecurônio 0,1a 0,3 mg/kg EV
 Atracúrio 0,4 a 0,6 mg/kg EV
Técnica de IOT
Cormack e Lehane
Cuidados imediatos pósintubação
Cuidados imediatos pósintubação

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
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








Insuflar o cuff ( Press cuff )
Checar posição do tubo: (estômago – pulmão esquerdo - pulmão direito)
Fixar o tubo
Aspirar TOT (técnica asséptica – luva e cateter estéril) c/ 2 funcionários
Ajustar parâmetros do respirador e colocar em VM – FiO2: 100%
Checar sinais vitais: FC, ritmo cardíaco, pressão arterial e saturação de O2
Iniciar sedação e analgesia em infusão contínua em BI
Elevar cabeceira do leito á 30 grau
Solicitar: RxTx ( checar posição do tubo – ideal 2 cm acima da carina)
Solicitar gasometria arterial (após 30 minutos de ventilação)
Reajustar parâmetros ventilatórios e reduzir FiO2 ( PO2 > 60 ou Sat. > 90%)
Passar SNG (manter aberta, em drenagem) e passar sonda vesical
Checar pressão do cuff c/ manovacuômetro (manter pressão em 20
cm/H2O)
Confirmação da IOT






Ausência de ruídos
epigástricos
Sons respiratórios bilateral
Elevação simétrica do
tórax
Melhora da cianose
CO2 expirado/capnografia
Oximetria de pulso
Alternativas






Fibroscopia
Máscara Laríngea
Combitube
VJTT
Cricotireoidostomia
Intubação retrógrada
Fibroscopia





Visão direta
Melhor possibilidade
de erro
Menos traumática
Intubação acordado
Treinamento
MÁSCARA LARÍNGEA
Alternativa p/ situação de máxima emergência: não
intubo e não ventilo
 Modificações: Fastrach
ProSeal
 Fácil aprendizagem
 Consegue inserir com uma abertura bucal de 1.2
cm interdentaria
 Os critérios de intubação difícil parecem no ter
correlação com dificuldades no uso da máscara
laríngea
Existem diferentes tamanhos

Máscara Laríngea
Inserção da ML
COMBITUBO
Combitube
Combitube
Intubação Nasotraqueal
Estiletes Luminosos
Intubação Retrógrada
Ventilação a Jato
Transtraqueal
e Cricotireoidostomia
VJTT
CRICOTIREOIDOSTOMIA
Cricotireoidostomia
Cricotireoidostomia
Localização da
membrana
Cricotireoidea
Hióide
C. Tireóide
Membrana cricotiroidea
C. Cricóide
Glândula Tireóide
PUNÇÃO CRICOTIREOIDEA
CRICOTIROTOMIA
TRAQUEOSTOMIA
DEFINICÃO

Traqueotomía é a simples abertura na traquéia e
colocação de uma cânula buscando manter e liberar
a via aérea de forma temporária.
Traqueostomía é toda técnica cirúrgica
que
comunica a traquéia com o meio ambiente, através
de um ponto que vai da pele a traquéia.
INDICACÕES
Urgências
Obstrução súbita da via aérea
superior:
1.
Trauma
2. Corpo estranho.
3.
Inalação ou injúria por
agentes corrosivos
4.
Impossibilidade de
colocação TOT ou
nasotraqueal
INDICACÕES

Eletiva
Obstrutivas:
Apneia do sono
Injuria orofacial
Paralisia de cordas vocais pos injuria do nervo laríngeo
recorrente;
Proteção / Limpeza
Paciente comatoso
Manejo de secreções por tempo prolongado
INDICAÇÕES

Eletiva
Ventilação
- Insuficiencia respiratoria em adultos e
crianças
- Ventilação mecânica prolongada;
Outros
- Anormalidades congênitas das vias aéreas
- Complicações de intubação
oro/nasotraqueal (estenoses de glote ou subglote)
VANTAGENS DA TRAQUEOSTOMIA




Melhor tolerancia
Redução do espaço morto e da resistencia
da via aérea e redução do trabalho
respiratorio.
Facilita aspiração das vias aéreas inferiores.
Permite higiene da boca e alimentação oral.
VANTAGENS DA TRAQUEOSTOMIA




Permite falar (conforme desenho do tubo)
Previene lesões da laringe produzida por
tubo translaríngeo.
Melhor fixação (menor risco de extubação
acidental e facilita o transporte do paciente)
Facilita a alta sem incremento da estada
hospitalar.
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
ANATOMIA
PROCEDIMIENTO





Instrumental
Posição do paciente
Anestesia
Incisão
Locais de ostomias
Instrumental
Posição do paciente

Paciente en
hiperextenção
cervical com uma
rodilha debaixo dos
ombros para a
adequada exposição
da traquéia
Posição do paciente
Anestesia
Localização das estruturas
Anestesia
Localização das estruturas
Incisão

Incisão horizontal na
pele: dois dedos
acima da fúrcula
esternal, ampliar
suficientemente para
permitir uma
exposição adequada (
6 cm )
TECNICA CIRÚRGICA


Incisão do TCSC e platisma com dissecção
superior e inferior até expor os músculos
esternohioideos.
Localização da linha alba: linhaa entre a
musculatura prelaringea de cada lado. Sem
lateralizar a dissecção, a hemorragia é
mínima
TÉCNICA CIRÚRGICA




Localizar 2º e 3º anéis traqueais
Aplicar anestesia local.
Preparar aspirador porque a abertura da
traqueia promove a expulsão de secreções e
aspiração de sangue.
Testar o balão da cânula.
TÉCNICA CIRÚRGICA

Secção vertical em H
da traqueia, o flap
inferior suturado com
seda 3/0 a pele, para
facilitar a troca d
cânula.
TÉCNICA QUIRURGICA

Introdução da cânula
tipo shiley nº 6 a 8
segundo o calibre da
luz traqueal.
COLOCAÇÃO DO TUBO DE
TRAQUEOSTOMIA
COLOCAÇÃO DO TUBO DE
TRAQUEOSTOMIA

Inflar o balão da
cânula.

Hemostasia e suturar
a ferida.
COMPLICAÇÕES

Complicações Intra operatorias

Complicações Precoces

Complicações Tardias
COMPLICAÇÕES
INTRAOPERATORIAS






Hemorragia
Mau posição do tubo
Laceração traqueal e
Fístula tráqueo esofágica
Lesão do N. recorrente
laríngeo
Pneumotórax e
Pneumomediastino
PCR
COMPLICAÇÕES PRECOCES






Infecção de ferida
Enfisema SC
Obstrução da cânula
Desposicionamento
Disfagia
Hemorragia
Complicações Tardias





Fístula traqueo inominada
Fístula traqueo esofágica
Estenose traqueal e subglótica
Fístula traqueo cutânea
Dificuldade de extubação