Núcleo de Geriatria e Gerontologia do HC-UFMG Centro de Referência do Idoso Prof. Caio Benjamin Dias / HC-UFMG Normas para Apresentação de Casos Clínicos em Geriatria Prof. Edgar Nunes de Moraes Casos Clínicos em Geriatria Modelo para Apresentação dos Casos 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Identificação História clínica Atividades de vida diária (AVDs) Cognição Humor Mobilidade / quedas Comunicação Revisão dos sistemas fisiológicos Revisão de medicamentos Exame físico Exames laboratoriais Diagnósticos 1. Diagnóstico Funcional Global 2. Diagnóstico Específico / Lista de Problemas 13. Plano de Cuidados 1. Identificação - Iniciais do nome do paciente - Número do registro - Idade - Sexo - Raça - Estado civil - Naturalidade - Escolaridade - Cuidador 2. História Clínica Descrever da maneira mais completa possível, a história clínica do paciente com ênfase na descrição da queixa principal do paciente ou do cuidador. CASOS A SEREM APRESENTADOS: 1. Pacientes assintomáticos – ESTRATÉGIAS DE PREVENÇÃO 2. Casos de difícil diagnóstico – DIAGNÓSTICO 3. Casos onde apesar dos diagnósticos já estabelecidos, a elaboração de um plano de cuidados é dificultada pelas co-morbidades – PLANO DE CUIDADOS 4. Casos ilustrativos de síndromes geriátricas – CONDUÇÃO DOS CASOS 5. Casos de pronto atendimento e internação hospitalar – URGÊNCIAS EM GERIATRIA 6. Casos de atenção domiciliar e instituição de longa permanência – MODALIDADES DE ATENDIMENTO AO IDOSO 3. Atividades de Vida Diária (AVD´s) O NUGG utiliza instrumentos internacionalmente conhecidos para avaliação das AVDs AVD´s Básicas (Escala de Katz modificada por Likert) Independente, semi-dependente, dependente incompleto e dependente completo AVD´s Instrumentais (Lawton-Brody) Independente, dependente parcial, dependente completo “O que você gostaria de fazer que não está fazendo?” “O que o senhor(a) fazia e deixou de fazer? 4. Cognição Triagem cognitiva: Mini-Mental (Folstein, 1975/Brucki,2003) Lista de Palavras (CERAD) Memória episódica Curva de aprendizagem Teste de Figuras Memória episódica e semântica Linguagem e gnosia Orientação Temporal Orientação Espacial Registro Atenção/Cálculo Evocação Nomear Repetir Comando de 3 estágios Ler e executar Escrever a frase Cópia do desenho TOTAL: Escores: 1a, 2a e 3a tentativa Recordação após 5 minutos Reconhecer e nomear Memória Incidental Memória Imediata 1 e 2 Recordação após 5 minutos 4. Cognição Fluência Verbal Linguagem Memória semântica Função executiva Animais: Frutas: Classificação de Shulman: Teste do Relógio Memória semântica Função executiva Linguagem Praxia Função vísuo-espacial 0 – Inabilidade absoluta de representar o relógio 1 – O desenho tem algo a ver com o relógio mas com desorganização vísuo-espacial grave 2 – Desorganização vísuo-espacial moderada que leva a marcação da hora incorreta, perseveração, confusão direitaesquerda, números faltando, números repetidos, sem ponteiro ou ponteiros em excesso 3 – Distribuição vísuo-espacial correta, com marcação errada da hora 4 – Pequenos erros espaciais, com dígitos e hora corretos 5 – Relógio perfeito, sem erros 4. Cognição Existe incapacidade cognitiva ? 1. Normal 2. Transtorno Cognitivo Leve Amnéstico Não-amnéstico 3. Incapacidade Cognitiva 5. Humor Escala de Depressão Geriátrica (YESAVAGE) Critérios diagnósticos de depressão DSM IV Existe distúrbio de humor no paciente? 1. 2. 3. 4. Depressão Maior Transtorno Distímico Depressão Sub-Sindrômica / Transtorno depressivo SOE Mania / Hipomania 6. Mobilidade - Quedas Triagem: Timed Up and Go Test 1. Avaliação QUANTITATIVA < 10 segundos: NORMAL < 20 segundos: Provável ausência de distúrbio da marcha (senescência) ≥20 segundos: Presença de distúrbio da marcha 2. Avaliação QUALITATIVA 2.1 História de 2 ou mais quedas no último ano 2.2 Avaliação qualitativa da marcha: Get Up and Go Test Equilíbrio assentado EQUILÍBRIO Levantamento da cadeira Equilíbrio imediato ao levantar-se (3 a 5 seg) Rotação Sentando-se Início da marcha LOCOMOÇÃO Altura do passo Comprimento do passo Desvio de curso ou trajeto Estabilidade do tronco Distância dos tornozelos AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR DO EQUILÍBRIO Equilíbrio de pé Equilíbrio com os olhos fechados Nudge test Equilíbrio unipodálico Existe instabilidade postural ou imobilidade? 1. Normal 2. Instabilidade postural 3. Imobilidade: Parcial ou Completa 7. Comunicação Visão Triagem: Teste de Snellen Audição Triagem: Teste do sussurro Fala / Voz A capacidade comunicativa do paciente está comprometida ? 8. Revisão dos Sistemas Fisiológicos - Pele e anexos - Sistema respiratório - Sistema circulatório - Sistema digestivo - Sistema gênito-urinário - Sistema endócrino - Sistema músculo-esquelético - Sistema nervoso 9. Revisão dos medicamentos Listar medicamentos em uso pelo paciente Auto-medicações Número de medicamentos Medicações inapropriadas (critérios de Beers) Interações medicamentosas Prováveis reações adversas a drogas 10. Exame Físico Descrever o exame físico do paciente, com ênfase nas alterações observadas pelo examinador Seguir o mesmo roteiro apresentado na revisão dos sistemas fisiológicos 11. Exames Laboratoriais Descrever os exames laboratoriais solicitados: Hemograma Bioquímica Hormônios Sorologia Rastreamentos Radiografia de tórax ECG TC/RM de crânio Outros 12. DIAGNÓSTICO 12.1 Diagnóstico Funcional Global 12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas 12.1 DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL FUNCIONALIDADE COMPROMETIMENTO FUNCIONAL NÃO ATIVIDADES DE Auto-Cuidado SIM Semi-dependência Dependência Dependência completa incompleta VIDA DIÁRIA AVD´s Instrumentais MOBILIDADE Dependência parcial Dependência completa Instabilidade Postural Imoblidade Parcial COGNIÇÃO / HUMOR Transtorno Cognitivo Leve Completa Incapacidade Cognitiva Depressão Transtorno Depressão Sub- Maior Distímico sindrômica Mania Hipomania Visão COMUNICAÇÃO Audição Fala / Linguagem Saúde Bucal Outras Funções Continência Urinária Orgânicas: Continência Fecal Estado Nutricional Sono Lazer Interação Social Suporte Familiar Suporte Social Segurança Ambiental Transitória Permanente Urgência Esforço Transbordamento Mista Funcional Sobrepeso Insônia Obesidade Subnutrição Hipersonia 12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas 1. Hipertensão arterial sistêmica (HAS) - Primária ou secundária - Lesões de órgão alvo - Fatores de risco - Estágio - Tratamento 2. ICC - Etiologia - Classe funcional (NYHA) - Fração de ejeção e função diastólica 3. Insuficiência coronariana (DAC) - Probabilidade pré-teste (risco de DAC) - Classe funcional (CCS) - Anatomia - Fatores de risco: capacidade < 4 METS, infra ST com carga baixa, infra ST em múltiplas derivações, ST persistente na fase de recuperação, resposta cronotrópica ou pressórica inadequada, arritmia 12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas 4. Fibrilação atrial FA inicial FA crônica (paroxistica, persistente, permanente) Etiologia: primária ou secundária Risco de AVC e morte (Framingham) 5. AVC Etiologia: Aterotrombótico, cardioembólico, lacunar, indeterminado, outros Síndromes clínicas: lacunar, circulação anterior total ou parcial, circulação posterior Grau de incapacidade pelo AVC (Rankin) 6. DPOC Tabagismo (anos-maço) CVF, VEF1 e VEF1/ CVF Classificação GOLD Exacerbações no último ano 12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas 7. Diabetes Tipo 1, tipo 2, secundário Lesões micro e macrovasculares associadas ao DM Controle metabólico Tratamento 8. Insuficiência Renal Crônica Etiologia (proteinúria e hematúria) Função renal – Classificação de acordo com o Cl Cr (1 a 5) Agudização Comorbidades 9. Osteoartrite Dor Inflamação Limitação de ADM ou deformidade 12.2 Diagnóstico Específico / Lista de Problemas 10. Hipotiroidismo Compensado, descompensado Etiologia: exógena, endógena (anti-TPO) 11. Incontinência urinária Aguda, crônica Urgência, esforço, mista, hiperfluxo Limitante 12. Constipação intestinal Auto-induzida: ingestão insuficiente de fibras, inatividade física, contenção voluntária, lesão de nervos do cólon por uso crônico de laxantes Funcional Secundário a doenças ou medicações Idiopática 13. Plano de Cuidados 13.1 Estratégias de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças 13.2 Ações Curativas / Paliativas 13.3 Ações Reabilitadoras 13.4 Modalidade de Atendimento 13.1 Estratégias de Promoção da Saúde e Prevenção de Doenças ESTRATÉGIAS DE PROMOÇÃO DA SÁUDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS ATEROSCLEROSE Categoria de risco: □Alto □Moderado □Baixo Risco de Framigham: /10 anos Dislipidemia : □ sim □ não Anti-agregação plaquetária: □ sim □ não IMUNIZAÇÃO Anti-influenza Anti-Pneumocócica Dupla Tipo Adulto RASTREAMENTO DE CÃNCER Cólon-retal Mama Colo de útero PREVENÇÃO DE FRATURA ATIVIDADE FÍSICA REPOSIÇÃO ESTROGÊNICA OUTRAS INTERVENÇÕES Cálcio / Vitamina D Densitometria óssea Tratamento de osteoporose □ sim □ sim Indicação □ sim □ não Especificar: Tipo de Exercício: □ Aeróbico □ Resistido □ Flexibilidade Freqüência: □ sim □ não Especificar: □ não □ não Anti-Amaralínica Próstata 13.2 Ações Curativas / Paliativas 13.3 Ações Reabilitadoras REABILITAÇÃO FÍSICA Enfermagem Fisioterapia Terapia Ocupacional Fonoaudiologia Odontologia REABILITAÇÃO AMBIENTAL REABILITAÇÃO NUTRICIONAL REABILITAÇÃO PSICO-SÓCIO-FAMILIAR Dispositivo de ajuda (órtese/prótese) Outra: 13.4 Modalidade de Atendimento