UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA
PEDIÁTRICA
Diagnóstico e tratamento da
pancreatite aguda
Andrea Regina Senise Folena
Especializanda de 2 ano da Disciplina de
Gastroenterologia
Introdução

A pancreatite em criança é uma doença caracterizada por
inflamação do pâncreas e composta clinicamente por dor
abdominal súbita, geralmente epigástrica, e associada
com a elevação de enzimas digestivas acinares, amilase e
lipase.

A pancreatite aguda pode recorrer e a função e a
morfologia pancreática usuais são restauradas após a
resolução da enfermidade.
Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509
Michelle MP,et al.Pediatrics in Review2000;21(12):406-412
Sarles H,et al.Pancreas 1991;6:470-4
Dodge JA,et al.Digestion 1998;59(Suppl .4):49-59
Introdução

Estudos de Lopez, Werlin et al e Oliver et al sugerem a
ocorrência de um aumento do número de casos novos de
pancreatite aguda em crianças em hospitais pediátricos.

É difícil estimar a taxa de incidência e prevalência de
pancreatite em crianças, pois a maioria dos casos
descritos na literatura é isolada ou existe pequena
quantidade de pacientes com pancreatite aguda.
Lopez MJ. J Pediatr 2002;140:622-4
Werlin SL, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2003;37:591-5
Oliver MR, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004;39 (Suppl. 1):S 167
Michelle MP, et al. Pediatrics in Review 2000;21(12):406-412
Etiologia

Em contraste com adultos, nos quais 70-80% dos casos
de pancreatite aguda estão associados com alcoolismo e
doença do trato biliar, a etiologia em crianças é diversa.

Em 25% dos casos na criança, a etiologia é desconhecida.

Em uma revisão que analisou dados da literatura inglesa
desde 1965, onde 589 pacientes pediátricos foram
estudados, as causas de pancreatite foram: idiopática
23%, trauma 22%, anomalias estruturais 15%, doença
multissistêmica 14%, drogas e toxinas 12%, infecção
viral 10%, hereditariedade 2% e doença metabólica 2%.
Gordon U, et al. Am Fam Physician 1999;59(9):2507-12
Goh SK, et al. Singapore Med J 2003;44(3):453-456
Andy N, et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509
Mony B, et al. J Clin Gastroenterol 2003;37(2):169-172
Michelle MP, et al. Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12
Michelle MP,et al. Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12
Diagnóstico

Clínico

A pancreatite aguda tem uma apresentação variável em
crianças, e os sintomas podem variar desde uma leve dor
abdominal até um grave envolvimento sistêmico,
caracterizado por alterações metabólicas e choque.

Alterações graves ocorrem menos comumente em
crianças e complicações dessa condição podem ser locais
ou sistêmicas.

A dor abdominal é o sintoma mais freqüente, podendo ser
súbita ou de início lento e gradual.
Andy N, et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509
Lerner A,et al. Pediatr Clin North Am 1996;43:125-56
Diagnóstico

Apesar da localização mais comum ser o epigástrio, a dor
pode localizar-se no quadrante superior direito ou
esquerdo.

A irradiação típica da dor para o dorso, observada em
adultos, não é vista em 60-90% das crianças.

O quadro pode ser acompanhado de sintomas e sinais
como o vômito, náuseas, anorexia, taquicardia, febre,
hipotensão, icterícia, sinais de defesa abdominal e
diminuição dos ruídos hidro-aéreos abdominais (RHA).
Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509
Michelle MP, et al. Pediatrics in Review 2000;21(12):406-412
Haddock G, et al. J Pediatr Surg 1994;29:719-22
Diagnóstico

Sinal de Grey Turner (equimose no flanco) e Cullen
(equimose na região periumbilical) são sinais de
pancreatite hemorrágica raramente vistos em criança.

Outros possíveis achados incluem sinais de ascite
pancreática, massa epigástrica sugestiva de formação de
pseudocisto ou evidência de efusão pleural ou dispnéia na
presença de síndrome respiratória aguda, pelo exame de
tórax.
Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509
Michelle MP, et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12
Gordon U, et al.Am Fam Physician1999;59(9):2507-12
Sinal de Cullen
Sinal Grey Turner
Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509
Diagnóstico

Laboratorial

A contagem completa do sangue, com diferenciação
celular, painel bioquímico, amilase e lipase usualmente
diferencia pancreatite de outras causas mais comuns de
dor abdominal.

Leucocitose,
hemoconcentração,
hiperglicemia,
hipocalcemia e elevação de ALT, AST e bilirrubinas
totais estão freqüentemente presentes.

Hipoxemia com hipoalbuminemia, hipocalcemia e
azotemia com elevação da glicose e dos níveis de DHL
refletem doença progressiva e dano pancreático
hemorrágico.
Michelle MP,et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12
Diagnóstico

Amilase sérica

Apesar de apresentar uma relativamente pequena
sensibilidade e especificidade (75-92% e 20-60%,
respectivamente), os níveis de amilase sérica são os testes
mais freqüentemente usados para confirmar pancreatite
aguda.

Valor de 3 a 6 vezes o limite superior de normalidade
(330 U/ L) aumenta a especificidade para pancreatite.

A atividade sérica da amilase começa a aumentar 2-12
horas depois da agressão pancreática, tem pico entre 1272 horas depois do início dos sintomas e normaliza
depois de 2-5 dias.
Michelle MP,et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12
Andy N,et al. Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509
Gordon U, et al.Am Fam Phsician 1999;59(9):2507-12
Diagnóstico

40% das crianças com pancreatite aguda apresentam
nível de amilase normal.

A hiperamilasemia não é específica e pode ser causada
por outras doenças intra-abdominais.

Elevação prolongada de amilase sérica é sugestiva de
complicações pancreáticas.
Cox KZ,et al.J Pediatr 1980;96(3 Part 1):407-11
Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509
Gordon U,et al. AM Fam Physician 1999;59(9):2507-12
Diagnóstico

Lipase sérica

Os níveis de lipase são usualmente elevados na
pancreatite e se mantém por mais tempo do que os níveis
séricos de amilase.

Níveis séricos de lipase têm sido descritos com
sensibilidade de 86%-100% e especificidade 50-99%.

O aumento de 3 vezes o limite superior de normalidade
pode aumentar a sensibilidade para 100% e
especificidade para 99%.
Andy N,et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509
Michelle MPet al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12
Diagnóstico

A lipase começa a aumentar 4-8 horas após o início dos
sintomas, pico em 24 horas e diminui depois de 8-14
dias.

Usando a amilase e lipase sérica juntas, a sensibilidade
para diagnóstico de pancreatite aguda aumenta para 94%.
Michelle MP,et al. Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12
Diagnóstico

Diagnóstico de imagem

Raio X simples de abdome

Raio X simples pode sugerir o diagnóstico pela presença
de dilatação colônica, alça sentinela, apagamento da
margem do psoas e a presença de um halo radioluscente
ao redor do rim esquerdo.
Michelle M.P,et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12

Diagnóstico
Ultrasonografia (USG) do abdome

Os dois aspectos sonográficos mais importantes para o
diagnóstico de pancreatite aguda são o aumento do
tamanho do pâncreas e a diminuição da ecogenicidade
pancreática, sendo que a glândula pode estar normal em
casos leves da doença.

A sensibilidade vista para o diagnóstico de pancreatite
aguda pela USG é de 62-67%.

Mudanças no tamanho pancreático, contorno e ecotextura
são melhor vistas pelo USG, assim como a presença de
ductos dilatados, pseudocistos, abscessos, ascite e
associação com doença por cálculo biliar.
Cox KL, et al.Am J Med !980;96(3 Part 1):407-11
Fleischer AC, et al.Radiology 1983;146:151-5
Elmas N.Eur J Radiol 2001;38:120-32
Neoptolemos JP, et al.Br J Surg 1984;71:230-3
Michelle MP, et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12
Pseudocisto de pâncreas pela USG addome
Diagnóstico

Tomografia de abdome

Está indicada quando existir história significante de
trauma abrupto ou se houver participação de outras
doenças graves intra-abdominais, a exemplo do infarto
mesentérico, como sendo a causa da dor, estadiamento da
gravidade da pancreatite e determinar a existência de
complicações intra-abdominais significantes.
Pacientes com falência orgânica persistente, sinais de
sepse, ou deterioração do estado clínico 6-10 dias após a
admissão necessitam de tomografia.
O teste tem sensibilidade e especificidade de 90%.


Andy N,et al.Journal of Gastroenteroloy and Hepatology 2006;21:499-509
UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9
Diagnóstico

A tomogafia também é geralmente usada para auxiliar a
abordagem de complicações da pancreatite, como a
aspiração e drenagem de um abscesso, flegmão ou
pseudocisto.
Michelle MP,et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12
B. Marincek.Eur Radiol 2002;12:2136-2150
Els N,et al.Pediatr Radiol 2005;35

Diagnóstico
Colangiopancreatografia retrógrada (CPRE)
endoscópica

Na ausência de confirmação tecidual a CPRE é
considerada o padrão ouro na prática adulta.

Apresenta sensibilidade e especificidade de 90-100%.

Indicada para pancreatite aguda recorrente de etiologia
desconhecida, pois permite um melhor detalhamento do
pâncreas, avalia a anatomia biliar e identifica
malformações anatômicas, estreitamento biliar e
colelitíase.
Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509
Etemad B, et al.Gastroenterology 2001;120:682-707
Diagnóstico

É o exame de escolha para o diagnóstico de pâncreas
divisum e anomalias da junção do ducto pancreáticobiliar.

Pode adicionar benefício como modalidade terapêutica ,
permitindo a realização de esfincterectomia, colocação de
stent e remoção de cálculo.
Michelle MP, et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12

Diagnóstico
Colangiopancreatografia ressonância magnética

Indicada para determinar a presença de doença
pancreaticobiliar, o nível de obstrução biliar, presença de
malignidade e cálculo no ducto biliar.

Este procedimento pode ser feito em pacientes que não
toleram anestesia geral pela CPRE ou laparotomia aberta.

Representa um significante avanço por ser um método
não invasivo e sem radiação ionizante.

Tem como principal problema a dificuldade de mostrar
detalhes dos pequenos ductos.
Michelle MP, et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12
Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509
Diagnóstico

Diagnóstico de pancreatite idiopática

O diagnóstico de pancreatite idiopática não é aceito na
ausência de uma intensa pesquisa de cálculo biliar.

É necessário obter 2 exames de USG de boa qualidade.

Não mais do que 20-25% dos pacientes devem ser
classificados como idiopáticos.
UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9
UK guidelines fo the management of acute pancreatitis.Gut 2005;54(Suppl III): iii 1-iii 9
Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509
Tratamento

Os princípios da terapia em adultos são aplicados para
crianças.

O tratamento da pancreatite aguda é principalmente de
suporte, promovendo adequada hidratação, alívio da dor e
descanso pancreático para diminuir a secreção
pancreática.

A pronta ressuscitação fluídica adequada é crucial para a
prevenção de complicações sistêmicas.
Gordon U, et al. Am Fam Physician 1999;59(9):2507-12
Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509
Michelle MP, et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12
UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9
Tratamento

A saturação de O2 deve ser medida continuamente e a
sua suplementação deve ser administrada para manter a
saturação arterial > 95%.

Fluidos são administrados IV (solução cristalóide ou
colóide) para manter a diurese > 0,5 ml/Kg.

Antagonistas receptores de H2 ajudam a prevenir úlcera
de stress pela redução da acidificação duodenal.

O alívio completo da dor é difícil, e os opiáceos têm sido
descritos como agravadores do sintoma por aumentarem
o espasmo no esfíncter de Oddi, sendo a meperidina o
analgésico de escolha para o tratamento da pancreatite
aguda.
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Michelle MP, et al.Pediatrics in Review 2000;21(12):406-12

Tratamento
Nutrição enteral X parenteral

Não existe benefício da alimentação enteral em casos de
pancreatite leve e não é necessária restrição dietética.

Alimentação parenteral pode ser usada na pancreatite
aguda, para prevenir complicações ou manter suporte
nutricional por tempo prolongado.

Em pacientes com doença grave, a dieta oral deve ser
suspensa na ocorrência de vômitos ou íleo.
UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9
Tratamento

A resposta inflamatória aguda está associada com a
diminuição da função da barreira da mucosa intestinal.

É sugerido que o suporte nutricional pode ajudar a
preservar a função da mucosa e limitar o estímulo da
resposta inflamatória.
UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9
Tratamento

Uma recente metanálise feita com 6 estudos que
envolveram 263 pacientes, comparando aqueles que
foram tratados somente com nutrição enteral e aqueles
que receberam nutrição parenteral, mostrou que a
nutrição enteral se associou à diminuição da incidência de
infecção, intervenção cirúrgica e diminuição do tempo de
internação hospitalar.

Não houve diferença significante na mortalidade e
ocorrência de complicações não infecciosas entre os dois
grupos.
Marik PE, et al.BMJ 2004;328:1407-10
Tratamento

A maioria dos estudos tem sugerido nutrição enteral via
nasojejunal, mas existe alguma evidência de que a
alimentação nasogástrica possa ser possível em 80% dos
casos, devendo-se ter cautela com pacientes que
apresentam deterioração do nível de consciência pelo
risco de aspiração.

Se for necessária persistência da alimentação por mais de
5 dias, a nutrição parenteral deverá ser iniciada.
Eatock FC, et al.Int J Pancreatol 2000;28:23-9
UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9
Tratamento

Antioxidantes

Os radicais livres têm contribuído para a diminuição da
dor e estão envolvidos na transdução de sinais, apoptose,
produção de citoquinas, proteólise e fagocitose.

A suplementação com antioxidantes pode ser benéfica
para o tratamento da pancreatite, pois existe associação
entre stress oxidativo e ativação de tripsinogênio.
Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509
Niederau C, et al.Hepatogastroenterologt 1999;46:2722-35




Tratamento
Octreotide e inibidor de protease pancreática
O Octreotide é um análogo da somatostatina,
octapeptídeo sintético cíclico de longa ação, que inibe
muitas funções fisiológicas, incluindo a motilidade
gastrointestinal, secreção ácida gástrica, pepsina e fator
intrínseco, secreção intestinal de água e eletrólitos, fluxo
sanguíneo esplâncnico, secreção de enzima pancreática e
contratilidade da vesícula biliar.
Gabexate mesilate é o inibidor de protease mais estudado.
Andriulli et al estudaram o efeito da somatostatina,
octreotide e gabexate em pacientes com pancreatite aguda
leve e grave, e verificaram a ocorrência de redução da
mortalidade e não das complicações com os dois
primeiros; o gabexate reduziu a ocorrência de
complicações.
Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509
Andriulli A,et al.Aliment Pharmacol Ther 1998;12:237-45
Tratamento

Profilaxia: antibióticoterapia

Indicada quando necrose pancreática ou infecção é
suspeitada e documentada na pancreatite grave.

Deve ser feita por um período máximo de 14 dias.

A indicação é conflitante, pois existem alguns estudos
que mostram benefício e outros que não.
UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9

Tratamento
Tratamento das complicações

Pseudocisto

Coleção de fluido que persiste por mais de 4 semanas,
aparecendo de um quadro súbito de pancreatite aguda.

As opções de tratamento incluem observação para
reabsorção espontânea, drenagem percutânea pela
intervenção
radiológica
e
drenagem
cirúrgica
(marsupialização).

O critério de decisão da opção a ser feita é baseado na
cronicidade, tamanho e complexidade (múltiplo ou
infectado).
UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9
Usatoff V, et al.Br J Surg 2000;87:1494-1499
W Daniel Jackson.Current Opinion in Pediatrics 2001;13:447-451
Tratamento

Pancreatite por cálculo

A terapia de urgência com CPRE está indicada para os
pacientes com pancreatite aguda suspeitada ou que
apresentem etiologia de cálculo biliar, que causa
pancreatite grave, ou quando existe colangite, icterícia ou
dilatação do ducto biliar comum.
Pacientes com sinais de colangite devem realizar
esfincterectomia endoscópica ou drenagem do ducto para
garantir alívio da obstrução biliar.
O tratamento definitivo do cálculo biliar é usualmente a
colecistectomia, por laparoscopia aberta ou fechada, com
colangiografia operatória, devendo ser realizada durante a
mesma semana de internação hospitalar ou com intervalo
de 2 semanas para evitar pancreatite recorrente.


UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9





Tratamento
Necrose pancreática
A
necrose
pancreática
estéril
é
manejada
conservadoramente com antibioticoterapia.
A decisão de intervenção depende de aspectos clínicos
(evidência de sepse) e demonstração tomográfica de
necrose pancreática.
Pacientes com necrose infectada necessitam de
intervenção por radiologia ou drenagem cirúrgica.
Pacientes com sintomas que persistem por mais de 7
dias, ou que apresentem mais de 30% de necrose
pancreática ou pequenas áreas de necrose com suspeita
clínica de sepse, devem ser submetidos a imagem guiada
por pequena agulha de aspiração para obtenção de
material para cultura.
UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9
Tratamento

Na existência de necrose infectada, deverá ser feito o
debridamento completo da cavidade que contém o
material necrótico.

Os procedimentos cirúrgicos existentes são a drenagem
radiológica e necrosectomia, sendo a necrosectomia o
procedimento cirúrgico padrão.

A escolha da técnica cirúrgica a ser feita e o subseqüente
manejamento pós operatório dependem de aspectos
individuais e experiência do local.
UK guidelines for the management of acute pancreatitis, Gut 2005;54(Suppl III):iii 1-iii 9
Necrose pancreática
Pseudocisto pancreático
Conclusão

A pancreatite na criança permanece enigmática com
muitas questões a serem respondidas.

Correntemente, o conhecimento sobre a pancreatite na
criança depende do conhecimento e experiência com
adultos.

É sabido que a criança não é um adulto em miniatura e a
pancreatite aguda apresenta comportamento diferente
entre adultos e crianças.
Andy N, et al.Journal of Gastroenterology and Hepatology 2006;21:499-509