UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
DISCIPLINA DE GASTROENTEROLOGIA, HEPATOLOGIA E ENDOSCOPIA PEDIÁTRICA
Pancreatite Crônica
Ana Catarina Gadelha de Andrade
Residente de 3º Ano
Pancreatite crônica:
diagnóstico e tratamento
INTRODUÇÃO
• Pancreatite é definida como a presença histológica de
inflamação no parênquima do pâncreas.
• Pancreatite aguda é um processo reversível, caracterizado
pela presença de edema intersticial, infiltração de células
inflamatórias agudas e vários graus de necrose, apoptose e
hemorragia.
• Por outro lado, a pancreatite crônica (PC) provoca alterações
irreversíveis na anatomia e função do pâncreas. Fibrose e
infiltrado de células inflamatórias crônicas podem levar à
insuficiência exócrina, endócrina ou ambas.
Bai et al. What Have We Learned About Acute Pancreatitis in Children?
J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol 52, Num 3, 2011.
INTRODUÇÃO
• O consumo de álcool é a principal causa de PC nos países
ocidentais (70-90%).
• A prevalência de pancreatite crônica é 10 a 30 por 100.000
habitantes e afeta cerca de 8 novos pacientes por 100.000
habitantes por ano nos Estados Unidos.
• Nas crianças, a maioria dos quadros é decorrente de causas
genéticas: fibrose cística e pancreatite hereditária.
1.BACHMANN K. et al. Surgical treatment in chronic pancreatitis timing and type of
procedure. BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology, 24:299-310, 2010.
2. Jolley C. D. Pancreatic disease in children and adolescents. Curr Gastroenterol
Rep. 12 (2):106-13, 2010.
PATOGÊNESE
• Tradicionalmente, a pancreatite crônica foi definida
como independente da pancreatite aguda.
• No entanto, pancreatite aguda, aguda recorrente e
crônica são consideradas uma doença contínua.
• Há várias razões para esta mudança: pancreatite aguda
recorrente pode levar à pancreatite crônica; há uma
sobreposição de fatores causais genéticos e ambientais;
protocolos experimentais podem induzir qualquer
condição; quadros de pancreatites são estereotipados.
• Evidências clínicas e experimentais apóiam a hipótese da
necrose-fibrose, como determinante da injúria
pancreática progressiva.
Braganza J. et al. Chronic pancreatitis. Lancet 377: 1184–97, 2011
Witt H. et al. Chronic Pancreatitis: Challenges and Advances in Pathogenesis, Genetics,
Diagnosis, and Therapy. Gastroenterology vol. 132, No. 4, 2007.
PATOGÊNESE
• Pesquisas para elucidação do mecanismo molecular da
pancreatite crônica, particularmente a fibrose pancreática,
ganharam impulso significativo com a identificação,
isolamento, e caracterização das células estreladas no
pâncreas.
• As células estreladas ativadas desempenham um papel
fundamental no processo de fibrogênese pela sua capacidade
de regulação da síntese e degradação das proteínas da matriz
extracelular que compõem o tecido fibroso.
Shimizu K. Mechanisms of pancreatic fi brosis and applications to the treatment of
chronic pancreatitis . J Gastroenterol, 43:823–832, 2008.
Shimizu K. Mechanisms of pancreatic fi brosis and applications to the treatment of
chronic pancreatitis . J Gastroenterol, 43:823–832, 2008.
J. Jupp et al. The epidemiology and socioeconomic impact of chronic pancreatitis.
Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 24:219-231, 2010.
Nydegger A et al. Childhood pancreatitis. Journal of Gastroenterology and
Hepatology 21: 499–509, 2006.
ETIOLOGIA
• FIBROSE CÍSTICA
• A fibrose cística (FC) é causada por mutação autossômica
recessiva do gene regulador da condutância transmembrana
da fibrose cística (CFTR) localizado no cromossomo 7.
• A pancreatite é uma complicação rara (2%) na evolução de
pacientes com FC. Pode ocorrer de forma aguda, isolada ou
recorrente, ou evoluir para a cronicidade com destruição
progressiva da glândula.
• Os dois mecanismos pelos quais a disfunção do CFTR leva a
episódios de pancreatite são a produção de secreção viscosa
com déficit de água e bicarbonato, tamponando os ductos
Aguirre A. et al. Pancreatitis en la fibrosis quística: correlación con
pancreáticos, e o processo inflamatório
associado.
el genotipo y estado pancreático.
An Pediatr (Barc). 2011.
Aguirre A. et al. Pancreatitis en la fibrosis quística: correlación con
el genotipo y estado pancreático. An Pediatr (Barc). 2011.
ETIOLOGIA
• PANCREATITE HEREDITÁRIA
• Para o diagnóstico da pancreatite crônica hereditária, não
deve existir outra causa detectável de pancreatite crônica, e o
paciente deve ter um parente de primeiro ou segundo grau
com pancreatite crônica comprovada.
• É definida como uma doença autossômica dominante com
uma penetrância de 80%.
• Manifesta-se tipicamente em uma idade mais avançada;
calcificação pancreática e diabetes mellitus são complicações
menos freqüentes, em relação a pancreatite crônica alcoólica.
Teich N. & Mossner J. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical
Gastroenterology Vol. 22, No. 1, pp. 115–130, 2008.
ETIOLOGIA
• A descoberta de pancreatite associada a mutações do gene
tripsinogênio catiônico (PRSS1), em 1996, demonstrou que o
tripsinogênio desempenha um papel central na patogênese
da pancreatite humana.
• Estas mutações afetam o equilíbrio das proteases e seus
inibidores no interior do pâncreas, levando à autodigestão do
órgão.
• O risco de câncer de pâncreas com uma mutação PRSS1
parece ser elevada.
Teich N. & Mossner J. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical
Gastroenterology Vol. 22, No. 1, pp. 115–130, 2008.
Teich N. & Mossner J. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical
Gastroenterology Vol. 22, No. 1, pp. 115–130, 2008.
Teich N. & Mossner J. Hereditary chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical
Gastroenterology Vol. 22, No. 1, pp. 115–130, 2008.
ETIOLOGIA
• PANCREATITE TROPICAL
• Pancreatite tropical é uma forma especial de pancreatite
crônica, que ocorre em países em desenvolvimento na Ásia,
África e América Central.
• Ocorre em crianças e adolescentes e é caracterizada por dor
abdominal, calcificação pancreática e diabetes.
• O mecanismo patogenético é semelhante às outras formas de
pancreatite crônica, onde uma lesão aguda causa necrose
seguida por fibrose (hipótese necrose-fibrose).
• No entanto, as causas de lesão pancreática inicial
consideradas eram: desnutrição grave, consumo de
glicosídeos cianogênicos da mandioca, estase pancreática,
infecções e mecanismos auto-imunes.
Tander R. K. Tropical pancreatitis. J Gastroenterology 42[Suppl XVII]:141–147, 2007.
ETIOLOGIA
• Atualmente, apenas dois fatores etiológicos são considerados:
estresse oxidativo e mutações genéticas.
Tander R. K. Tropical pancreatitis. J Gastroenterology 42[Suppl XVII]:141–147, 2007.
ETIOLOGIA
• ERROS INATOS DO METABOLISMO
• Pancreatites crônica e aguda recorrente têm sido relatadas
em pacientes com uma variedade de erros inatos do
metabolismo (hiperlipidemias, distúrbios da degradação da
cadeia ramificada de aminoácidos, homocistinúria, doenças
hemolíticas, porfiria aguda intermitente e vários defeitos do
transportador de aminoácidos).
• Algumas destas entidades são doenças extremamente raras.
• A maioria dessas síndromes são herdadas e, muitas vezes,
famílias inteiras são portadoras de mutações que podem estar
associadas a pancreatites de diferentes graus.
Simon P. et al. Acute and Chronic Pancreatitis in Patients with Inborn Errors of
Metabolism. Pancreatology 2001;1:448–456
Pancreatite causada por Hiperlipidemia
Deficiência hereditária de lipoproteína Lipase
Deficiência apolipoproteína C-II
Transtornos do armazenamento de glicogênio
Hipertrigliceridemia familiar e quilomicronaemia
Cetoacidúria de cadeia ramificada
Deficiência de 3-Hidroxi-3-metilglutaril-CoA liase
Porfiria aguda intermitente
Deficiência de piruvato quinase
Cistinúria
Intolerância proteína lisinúrica
Simon P. et al. Acute and Chronic Pancreatitis in Patients with Inborn Errors of
Metabolism. Pancreatology 2001;1:448–456
ETIOLOGIA
• PANCREATITE IDIOPÁTICA
• É a segunda forma de pancreatite crônica mais frequente, após a
pancreatite alcoólica, na civilização ocidental.
• Pancreatite crônica idiopática é diagnosticada através da exclusão
de outras potenciais causas de pancretite (10-25%).
• Associada a mutações de genes que regulam a ativação do
tripsinogênio (PRSS1) / inativação (SPINK-1) e CFTR.
• Início precoce- nas primeiras duas ou três décadas de vida;
prejuízos na função e morfologia pancreáticas ocorrem lentamente.
• Início tardio- após a quinta década de vida; insuficiência pancreática
pode ser a primeira manifestação.
Keller J. Idiopathic chronic pancreatitis. Best Practice & Research Clinical
Gastroenterology Vol. 22, No. 1, pp. 105–113, 2008.
ETIOLOGIA
• PANCREATITE AUTOIMUNE
• Pancreatite crônica caracterizada pela presença de
autoanticorpos, níveis elevados de imunoglobulinas e
histopatológico com presença de infiltrado inflamatório
linfoplasmocitário e destruição ductal com atrofia acinar.
• Na literatura, a incidência varia entre l.86% e 6,6% dos casos
de pancretite crônica.
• A maioria dos casos envolve pacientes em idade adulta
avançada, porém a doença afeta uma ampla faixa etária.
• Anticorpos contra antígenos anidrase carbônica II são
positivos em 30-59% e anticorpos lactoferrina em 50-76%.
Dite P. et al. Autoimmune pancreatitis. Best Practice & Research Clinical
Gastroenterology. vol. 22, No. 1, pp. 131–143, 2008
ETIOLOGIA
• Em 60% dos casos, existe a associação com outras doenças
auto-imunes, como colangite esclerosante primária, cirrose
biliar primária, hepatite auto-imune, síndrome de Sjogren e
outras doenças inflamatórias.
• Ocorre boa resposta aos glicocorticoesteróides.
Dite P. et al. Autoimmune pancreatitis. Best Practice & Research Clinical
Gastroenterology. vol. 22, No. 1, pp. 131–143, 2008
QUADRO CLÍNICO
*Dor abdominal
*Má absorção
*Diabetes
Witt H. et al. Chronic Pancreatitis: Challenges and Advances in Pathogenesis, Genetics,
Diagnosis, and Therapy. Gastroenterology vol. 132, No. 4, 2007.
QUADRO CLÍNICO
• DOR ABDOMINAL
• Dor abdominal é o sintoma clínico dominante, e a indicação
mais comum para intervenção cirúrgica em pacientes com
pancreatite crônica.
• A dor leva à diminuição do apetite, contribuindo para a
desnutrição e perda de peso. Geralmente, é de localização
epigástrica e pode irradiar para as costas. Pode ser atenuada
com a posição sentada, com o tronco para frente ou com a
posição de cócoras, e pode ser agravada no período pósprandial.
• A dor pode ser recorrente ou contínua. A maioria dos
pacientes pode ter alívio ou resolução da dor abdominal com
o passar do tempo.
• O alívio da dor pode coincidir com o início da insuficiência
pancreática exócrina.
Witt H. et al. Chronic Pancreatitis: Challenges and Advances in Pathogenesis, Genetics,
Diagnosis, and Therapy. Gastroenterology vol. 132, No. 4, 2007.
QUADRO CLÍNICO
• MÁ ABSORÇÃO INTESTINAL
• É resultado da insuficiência pancreática exócrina (IPE).
• Esteatorréia e perda de peso são as características mais
importantes da pancreatite crônica.
• Esteatorréia é um sintoma de doença avançada e não ocorre
até que a secreção de lipase pancreática esteja reduzida para
menos de 10% do normal.
• Má absorção de lipídios ocorre mais cedo do que a de outros
nutrientes (proteínas e carboidratos), já que a secreção de
lipase diminui mais rapidamente do que a secreção de
protease e amilase.
Witt H. et al. Chronic Pancreatitis: Challenges and Advances in Pathogenesis, Genetics,
Diagnosis, and Therapy. Gastroenterology vol. 132, No. 4, 2007.
QUADRO CLÍNICO
• DIABETES
• O diabetes mellitus pode se desenvolver no curso de longa
duração da doença.
• O diabetes é classificado como tipo IIIc, de acordo com a
American Diabetes Association, e é caracterizada pela
destruição de células produtoras de insulina e glucagon.
• A deficiência co-existente da síntese de glucagon agrava os
episódios de hipoglicemia.
Witt H. et al. Chronic Pancreatitis: Challenges and Advances in Pathogenesis, Genetics,
Diagnosis, and Therapy. Gastroenterology vol. 132, No. 4, 2007.
C. Diseases of the exocrine
pancreas
1. Pancreatitis
2. Trauma/pancreatectomy
3. Neoplasia
4. Cystic fibrosis
5. Hemochromatosis
6. Fibrocalculous pancreatopathy
7. Others
American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes
Mellitus. Diabetes Care vol 29, sup 1, 2006.
Nydegger A et al. Childhood pancreatitis. Journal of Gastroenterology and
Hepatology 21: 499–509, 2006.
DIAGNÓSTICO
•
•
•
•
Quadro clínico
Anátomo-patológico
Enzimas séricas
Testes de função
– Direto
– Indireto
• Exames de imagem
DIAGNÓSTICO
• ANÁTOMO-PATOLÓGICO
• O padrão-ouro diagnóstico da doença em estágio inicial seria
uma adequada biópsia cirúrgica, que é raramente disponível.
• Lesões iniciais são focais, levando a resultados falsonegativos.
• Na histologia, a tríade de doença estável (independentemente
da causa ou local) é a perda acinar, infiltração de células
mononucleares e fibrose.
• Cada processo inflamatório causa necrose focal de gordura,
que podem levar a formação de pseudocistos ou fibrose.
• Nervos mostram perda do perineuro adjacente ao foco
inflamatório, enquanto a expressão de nociceptores nas
terminações nervosas está aumentada.
Braganza J. et al. Chronic pancreatitis. Lancet 377: 1184–97, 2011
DIAGNÓSTICO
• ENZIMAS SÉRICAS
• Em pacientes com dor típica, os níveis de enzimas
pancreática, principalmente lipase, são determinados a fim de
identificar um episódio agudo da doença.
• Na ausência de quadro agudo, podem ser encontrados níveis
de lipase ou amilase reduzidos. Porém, a sensibilidade destes
testes é baixa, e nenhum deles, isoladamente, são úteis no
diagnóstico.
Witt H. et al. Chronic Pancreatitis: Challenges and Advances in Pathogenesis, Genetics,
Diagnosis, and Therapy. Gastroenterology vol. 132, No. 4, 2007.
DIAGNÓSTICO
• TESTES DE FUNÇÃO
• As principais indicações para testes de função pancreática
são: diarréia crônica, esteatorréia, dor abdominal, ganho de
peso insuficiente ou perda de peso.
• A função pancreática exócrina pode ser avaliada por testes
diretos ou indiretos.
• Testes diretos, como o teste de secretina-colecistocinina, tem
maior sensibilidade e especificidade. Devido à sua
confiabilidade, o teste de secretina-colecistocinina é o
procedimento padrão para a avaliação da função pancreática
Walkowiak et al. Indirect Pancreatic Function Tests in Children.
exócrina.
J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 40, No. 2, 2005.
DIAGNÓSTICO
• No entanto, são testes demorados, caros, desconfortáveis e
não são padronizados em crianças, o que os tornam
inadequados para o uso rotineiro em pacientes pediátricos.¹
• Os testes diretos são baseados na medida direta do
bicarbonato e enzimas pancreáticas da secreção duodenal,
obtida através da estimulação da glândula por administração
intravenosa de secretina/colecistoquinina ou refeição teste
por via oral.²
1.Walkowiak et al. Indirect Pancreatic Function Tests in Children. J Pediatr
Gastroenterol Nutr, Vol. 40, No. 2, 2005.
2.Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best
Practice&ResearchClinicalGastroenterology24:233–241, 2010.
Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best
Practice&ResearchClinicalGastroenterology24:233–241, 2010
DIAGNÓSTICO
• TESTE DA SECRETINA-COLECISTOQUININA
• Consiste na administração de sonda nasoduodenal, seguida
da infusão endovenosa de secretina ou colecistoquinina e
aspiração do suco duodenal para quantificação de enzimas e
bicarbonato.
• Permite a classificação de insuficiência pancreática exócrina
em disfunção leve, moderada ou grave;
• Sensibilidade e especificidade > 90%.
Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best
Practice&ResearchClinicalGastroenterology24:233–241, 2010
DIAGNÓSTICO
• TESTE ENDOSCÓPICO
• Inicialmente é necessária sedação do paciente para realização
de endoscopia digestiva alta (EDA).
• Após administração intravenosa de secretina ou
colecistoquinina, faz-se aspiração da secreção duodenal
guiada por EDA (0, 15, 30, 45 60 min) para a análise da
concentração de bicarbonato ou da atividade das enzimas
pancréaticas.
Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best
Practice&ResearchClinicalGastroenterology24:233–241, 2010
DIAGNÓSTICO
• PANCREATOGRAFIA COM RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
• É necessária a infusão intravenosa de secretina.
• Permite uma medição quantitativa do volume da secreção
pancreática.
• Fornece informações sobre alterações do ducto pancreático e
da função da glândula.
Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best
Practice&ResearchClinicalGastroenterology24:233–241, 2010
DIAGNÓSTICO
• Os testes indiretos são usados ​rotineiramente na prática
clínica, pois são simples, não invasivos, mais rápidos e menos
dispendiosos do que os testes diretos.
• O desenvolvimento de novos testes indiretos facilitou a
abordagem diagnóstica.
• Porém, os testes indiretos têm sensibilidade e especificidade
limitadas, especialmente em pacientes com insuficiência
pancreática leve a moderada.
• Os testes indiretos avaliam a função pancreática exócrina
através da quantificação da capacidade digestiva da glândula
e dos níveis de enzimas pancreáticas nas fezes.
Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best
Practice&ResearchClinicalGastroenterology24:233–241, 2010
DIAGNÓSTICO
• Do ponto de vista metodológico, podem ser classificados
como testes orais e fecais.
• Nos testes orais, um substrato é ingerido com uma refeição
teste. Enzimas pancreáticas hidrolisam o substrato no
duodeno e os metabólitos liberados são absorvidos no
intestino e podem ser medidos na urina, soro ou respiração.
Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best
Practice&ResearchClinicalGastroenterology24:233–241, 2010
Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best
Practice&ResearchClinicalGastroenterology24:233–241, 2010
DIAGNÓSTICO
• QUANTIFICAÇÃO DE GORDURA FECAL
• Calcula-se o coeficiente de absorção de gordura após uma
dieta com sobrecarga de gordura por 5 dias.
• É considerada o padrão- ouro para insuficiência pancreática
exócrina com má absorção de gordura;
Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best
Practice&ResearchClinicalGastroenterology24:233–241, 2010
DIAGNÓSTICO
• QUIMOTRIPSINA FECAL
• Quantifica a atividade da quimotripsina isolada de pequena
amostra de fezes.
• A quimotripsina é variavelmente inativada durante a
passagem intestinal, de tal forma que a atividade da
quimiotripsina fecal não reflete com precisão a secreção
pancreática.
• Além disso, a diluição em pacientes com diarréia de qualquer
etiologia também irá diminuir a atividade fecal da enzima.
• O teste é consistentemente normal em casos de pancreatite
crônica leve e em cerca de metade dos pacientes com
doença moderada ou grave.
• O resultado sofre interferências de enzimas pancreáticas
exógenas, sendo utilizado para avaliação
terapia.
Muñoz J. E. Diagnosisda
of chronic
pancreatitis: Functional testing. Best
Practice&ResearchClinicalGastroenterology24:233–241, 2010
DIAGNÓSTICO
• ELASTASE FECAL
• A elastase é altamente estável ao longo do trânsito GI, e sua
concentração fecal se correlaciona, significativamente, com a
quantidade de enzima secretada pelo pâncreas exócrino.
• A metodologia utilizada para quantificar a enzima é baseada
em anticorpos humanos monoclonais específicos, e não sofre
interferência da terapia de substituição enzimática oral.
• A quantificação de elastase fecal não é sensível o suficiente
para detectar pacientes com pancreatite crônica leve, porém
sua sensibilidade nas doenças moderadas a graves atinge
valores próximos a 100%. A especificidade também é alta,
limitada apenas pela diluição em casos de diarréia aguda.
Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best
Practice&ResearchClinicalGastroenterology24:233–241, 2010
DIAGNÓSTICO
• A determinação da elastase fecal é um teste de fácil
aplicabilidade clínica e pode ser usado como primeiro teste
para o estudo de pacientes com suspeita clínica de doença
pancreática crônica e para o acompanhamento de pacientes
suficeintes pancreáticos.
Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best
Practice&ResearchClinicalGastroenterology24:233–241, 2010
DIAGNÓSTICO
• TESTE RESPIRATÓRIO
• Considerado um teste alternativo ao da quantificação de
gordura fecal.
• O substrato (triglicerídeos) marcado é administrado por via
oral com uma refeição teste. Ocorre hidrólise intra-duodenal
do substrato por enzimas pancreáticas específicas e
metabólitos marcados com C ¹³ são liberados, absorvidos pelo
intestino e metabolizados no fígado.
• Como conseqüência do metabolismo hepático, ¹³CO₂ é
liberado e eliminado com o ar expirado.
• Usado para avaliação da terapia de substituição enzimática.
Muñoz J. E. Diagnosis of chronic pancreatitis: Functional testing. Best
Practice&ResearchClinicalGastroenterology24:233–241, 2010
Walkowiak et al. Indirect Pancreatic Function Tests in Children.
J Pediatr Gastroenterol Nutr, Vol. 40, No. 2, 2005
DIAGNÓSTICO
• USG DE ABDOME E ENDOSCÓPICO
• USG de abdome geralmente é o exame de imagem inicial.
• Achados compatíveis com pancreatite crônica incluem:
dilatação do ducto pancreático (2.84±0.67 mm), calcificações
intraductais, irregularidades na glândula, mudanças na
ecotextura e pseudocistos. ¹
• Tem sensibilidade entre 50-80% e especificidade 90%. ¹
• Ultra-sonografia endoscópica permite mostrar anormalidades
sutis da estrutura pancreática antes de surgirem
anormalidades em imagens tradicionais ou testes funcionais,
através de estudo mais detalhado do ducto pancreático e do
parênquima. ² 1.Nydegger A et al. Childhood pancreatitis. Journal of Gastroenterology and Hepatology 21: 499–
509, 2006.
2. A.J. Siddiqi and F. Miller. Chronic Pancreatitis:Ultrasound, Computed Tomography, and Magnetic
Resonance Imaging Features. Semin Ultrasound CT MRI 28:384-394, 2007.
A.J. Siddiqi and F. Miller. Chronic Pancreatitis:Ultrasound, Computed Tomography, and Magnetic
Resonance Imaging Features. Semin Ultrasound CT MRI 28:384-394, 2007.
DIAGNÓSTICO
• TC DE ABDOME
• Tc de abdome tem baixa sensibilidade para identificar
anormalidades ductais e alterações sutis do parênquima, e
submete o paciente a alta dose de radiação.¹
• É útil no diagnóstico tardio da pancreatite crônica e suas
complicações.¹
• Os achados relacionados à pancreatite crônica são dilatação
do ducto pancreático, calcificações pancreáticas e atrofia
parenquimatosa.²
1. Darge K & Anupindi S. Pancreatitis and the role of US, MRCP and ERCP. Pediatr Radiol 39 suppl
2:S153–S157, 2009.
2. A.J. Siddiqi and F. Miller. Chronic Pancreatitis:Ultrasound, Computed Tomography, and Magnetic
Resonance Imaging Features. Semin Ultrasound CT MRI 28:384-394, 2007.
A.J. Siddiqi and F. Miller. Chronic Pancreatitis:Ultrasound, Computed Tomography, and Magnetic
Resonance Imaging Features. Semin Ultrasound CT MRI 28:384-394, 2007.
DIAGNÓSTICO
• COLANGIOPANCREATOGRAFIA COM RESSONÂNCIA
MAGNÉTICA (CPRM)
• CPRM tem as vantagens de ser não-invasivo e não usar
radiação.
• Ao contrário da CPRE, pode ser realizada na fase aguda da
pancreatite.
• Na CPRM, os ductos são visualizados em seu estado fisiológico
normal, enquanto que na CPRE são visualizados sob pressão.
• CPRM pode fornecer uma morfologia abrangente dos ductos
biliares e pancreáticos. É possível visualizar ductos de até
1mm.
• No entanto, CPRM é limitada em crianças devido ao pequeno
calibre de ductos não dilatados, sinal fraco e movimentação
do paciente.
Darge K & Anupindi S. Pancreatitis and the role of US, MRCP and ERCP.
Pediatr Radiol 39 suppl 2:S153–S157, 2009.
DIAGNÓSTICO
• Secretina é administrada por via intraovenosa ao longo de 1
minuto e induz a um aumento de líquido no ducto
pancreático, com aumento subsequente da excreção de
líquidos para o duodeno.
• Imagens em T2 ao longo do ducto pancreático são repetidas a
cada 30 s por 10 min. A resposta normal é o aumento do sinal
e do diâmetro do ducto pancreático em 3 mm, com
progressiva redução até a linha de base em 10 min.
• A secretina é provavelmente mais importante em crianças do
que em adultos, uma vez que aumenta a detectabilidade dos
ductos pancreáticos, normalmente menores.
Darge K & Anupindi S. Pancreatitis and the role of US, MRCP and ERCP.
Pediatr Radiol 39 suppl 2:S153–S157, 2009.
Darge K & Anupindi S. Pancreatitis and the role of US, MRCP and ERCP.
Pediatr Radiol 39 suppl 2:S153–S157, 2009.
DIAGNÓSTICO
• CPRE
• A CPRE é difícil de ser realizada em crianças pequenas, e não é
facilmente disponível.
• A taxa de complicações da CPRE relatada varia entre 0-11%.
• As indicações mais comuns para CPRE em crianças são
obstrução biliar e pancreatite.
• Fornece imagens de alterações dos ductos pancreáticos.
• A sensibilidade e especificidade se aproximam de 90 -100%.
Darge K & Anupindi S. Pancreatitis and the role of US, MRCP and ERCP.
Pediatr Radiol 39 suppl 2:S153–S157, 2009.
TRATAMENTO
•
•
•
•
•
•
•
Suporte nutricional
Tratamento da insuficiência pancreática exócrina
Tratamento do diabetes
Controle da dor
Uso de anti-oxidantes
Suplementação vitamínica
Tratamento cirúrgico
TRATAMENTO
• SUPORTE NUTRICIONAL
• Apesar de existirem dados pediátricos escassos, a nutrição
enteral tem sido amplamente adotada. Uma sonda de
alimentação naso-jejunal é colocada radiologicamente ou por
via endoscópica.
• A criança é alimentada com fórmula contendo alto teor de
proteína e baixo teor de gordura, até o início da ingestão oral.
• Estudos relatam que a nutrição parenteral total prejudica a
imunidade humoral e mediada por células, aumenta a
resposta pró-inflamatória, induz à translocação bacteriana e
aumenta as taxas de infecção.
Nydegger A et al. Childhood pancreatitis. Journal of Gastroenterology and
Hepatology 21: 499–509, 2006.
TRATAMENTO
• TRATAMENTO DA IPE
• Consiste na terapia de reposição de enzimas pancreáticas,
assim que diagnosticada.
• Os objetivos são: ter uma dieta normal ou com maior
quantidade de gordura, evitar a perda de peso e sintomas
relacionados a IPE, reduzir deficiências vitamínicas e
melhorar o estado nutricional.
• O parâmetro clínico mais importante para monitorar a eficácia
do tratamento é o peso corporal.
• As enzimas pancreáticas exógenas são basicamente extraídas
de fonte suína, e as preparações contêm uma mistura variável
de protease, lipase e amilase, dependendo da marca.
Sikkens E. C. et al. Pancreatic enzyme replacement therapy in chronic pancreatitis.
Best Practice&ResearchClinicalGastroenterology 24:337-347, 2010.
TRATAMENTO
• Para lactentes, sugere-se que minimicroesferas ou
microesferas sejam utilizadas.
• Para cada 120 ml de fórmula infantil ou leite materno, uma
dose inicial de 2500-4000 UI lipase devem ser usadas (400800 UI de lipase por grama de gordura na dieta).
• As micro/minimicroseferas são misturadas a uma pequena
quantidade de fórmula, leite materno ou papa de frutas,
e dadas com colher. Idealmente, a dose deve ser dividida
entre o início, meio e fim da alimentação.
A dose é aumentada gradualmente de acordo com sinais e
sintomas, por exemplo, a aparência e a frequência das
fezes, ganho de peso, crescimento e absorção de gordura.
Littlewood et al. Diagnosis and Treatment of Intestinal Malabsorption in Cystic Fibrosis.
Pediatric Pulmonology 41:35–49,2006.
TRATAMENTO
• Uma vez que o alimento sólido é introduzido, a dose da
enzima é titulada, individualmente, de acordo com a ingestão
de gordura. O objetivo é manter a ingestão de lipase abaixo
de 10.000 UI/kg/dia.
• Para crianças mais velhas e adultos, a dose inicial sugerida
10000-20000 UI lipase por refeição.
• As enzimas devem ser administradas a todos os alimentos
contendo gordura.
• As cápsulas devem ser ingeridas inteiras, quando possível (3
ou 4 anos). Não devem ser esmagadas ou mastigadas na boca.
Littlewood et al. Diagnosis and Treatment of Intestinal Malabsorption in Cystic Fibrosis.
Pediatric Pulmonology 41:35–49,2006.
TRATAMENTO
• Se as microesferas forem removidas das cápsulas, não devem
ser misturadas com toda a refeição, mas sim com um pouco
de líquido ou alimento e engolidas de uma vez.
• Evidência de que a absorção de gordura foi controlada, é feita
tanto por esteatócrito ou através da quantificação da gordura
fecal de 3 dias.
Littlewood et al. Diagnosis and Treatment of Intestinal Malabsorption in Cystic Fibrosis.
Pediatric Pulmonology 41:35–49,2006.
TRATAMENTO
• TRATAMENTO DA DM
• O tratamento é semelhante ao DM 1.
• Os pacientes com pancreatite crônica têm um risco
aumentado de hipoglicemia devido à deficiência coexistente de glucagon, principalmente os que mantém
ingestão de álcool ou com neuropatia autonômica.
• Nesses pacientes, deve-se evitar a hipoglicemia através
do uso de insulina de ação simples.
• Aproximadamente 50% dos pacientes não vivem mais do
que 10 anos após o diagnóstico inicial e, portanto, não
irão se beneficiar de insulinoterapia agressiva.
Witt H. et al. Chronic Pancreatitis: Challenges and Advances in Pathogenesis, Genetics,
Diagnosis, and Therapy. Gastroenterology vol. 132, No. 4, 2007.
TRATAMENTO
• CONTROLE DA DOR
• Tratamento da dor deve ser iniciado com analgésicos
convencionais.
• Se o alívio da dor não for alcançado, prescrição de tramadol,
morfina ou opiáceos podem ser necessários.
• Outras estratégias de alívio da dor, ainda não comprovadas,
incluem a inibição da secreção de enzimas pancreáticas
usando terapia de enzimas pancreáticas e uso de
antioxidantes.
• Abordagens invasivas, como o bloqueio do plexo celíaco,
procedimentos endoscópicos e drenagem cirúrgica também
têm sido usados ​como terapia para a dor.
Witt H. et al. Chronic Pancreatitis: Challenges and Advances in Pathogenesis, Genetics,
Diagnosis, and Therapy. Gastroenterology vol. 132, No. 4, 2007.
TRATAMENTO
• TRATAMENTO CIRÚRGICO
• A principal indicação para a terapia endoscópica e cirúrgica é
a dor intratável. O objetivo principal é restabelecer uma
drenagem adequada dos ductos pancreáticos.
• Os dados pediátricos são escassos e limitados a pequenas
séries de casos, e a decisão de cirurgia em crianças é, muitas
vezes, baseada na experiência com adultos.
• Terapia endoscópica refere-se a colocação de stent, e só é útil
se houver uma estenose dominante com evidências de
obstrução do ducto pancreático.
Nydegger A et al. Childhood pancreatitis. Journal of Gastroenterology and
Hepatology 21: 499–509, 2006.
TRATAMENTO
•
Opções cirúrgicas incluem procedimentos de drenagem como
a Pancreaticojejunostomia laterais, e são úteis para grandes
estenoses do ducto na metade distal do pâncreas. Este
procedimento tem uma baixa morbidade e mortalidade. O
alívio imediato da dor é observada em 80% dos pacientes.
Nydegger A et al. Childhood pancreatitis. Journal of Gastroenterology and
Hepatology 21: 499–509, 2006.