Programa de Educação Médica Continuada
Organizadores:
José Henrique Andrade Vila e Carlos Alberto
Herrerias de Campos
MANUSEIO DO PACIENTE INFARTADO NA ALTA HOSPITALAR
Carlos Alberto Pessoa Rosa
Conflito de interesse apenas com a Ética
O grito: Edvard Munch
É compreensível que diante da angústia do inesperado o paciente esteja mais afeito a
aceitar as orientações médicas quando da alta, mas trabalhos demonstram que a maioria
dos pacientes infartados segue rigorosamente as prescrições feitas no momento da
internação somente até um mês após a alta.
O QUE TORNA A INTERNAÇÃO E O
MOMENTO DA ALTA FUNDAMENTAIS SE
DESEJAMOS REDUZIR AS TAXAS DE
DESFECHOS INDESEJÁVEIS.
Vários são os fatores que levam o paciente a abandonar o
tratamento, entre eles estão os psicológicos (negação da
doença), culturais e socioeconômicos (dificuldades de acesso à
rede de assistência e medicamentos).
O alcance ao atendimento é
diferente no setor privado
quando comparado com o
público, assim como, entre os
centros de excelência e a
rede básica.
O QUE EXIGE DO PROFISSIONAL
PRÁTICAS COM ENTONAÇÕES
ENTRE O IDEAL (DIRETRIZES) E A
REALIDADE.
ADESÃO AO TRATAMENTO DEPENDE:
a) Do esclarecimento do paciente sobre a
doença;
b) Das orientações sobre o uso e possíveis
efeitos colaterais dos medicamentos;
c) De orientação alimentar e limitações quanto
à atividade física e laborativa, dentro da
realidade do paciente;
d) De uma rede de assistência que funcione
minimamente, permitindo um acesso rápido
com oferta facilitada de medicamento e
acompanhamento.
É IMPORTANTE QUE O MÉDICO :
CONHEÇA AS CONDIÇÕES DO PACIENTE
ATUE PARA QUE SEJAM ABERTAS LINHAS DE COMUNICAÇÃO ENTRE OS ATORES DA REDE
ENTREGUE AO PACIENTE EXAMES E RELATÓRIOS
ACOMPANHAMENTO PELO MÉDICO ASSISTENTE.
PARA
"Não me diga para
melhorar minha dieta.
Uma vez eu comi uma
cenoura
e
nada
aconteceu."
TRATAMENTO
ABORDAGEM
Alívio sintomático
Evitar evolução desfavorável
ENVOLVE:
Mudança de estilo de vida e controle de riscos
(atividade física, orientação alimentar, controle do
peso, da hipertensão arterial, do diabetes e da
dislipidemia, orientação quanto ao tabagismo)
Grau de recomendação I, nível evidência C (evidência de pelo menos um ensaio
controlado e randomizado, de tamanho moderado ou uma revisão sistemática
(ou metanálise) de pequenos estudos)
Nossa apresentação ficará restrita à
abordagem medicamentosa.
Remarks on Angina Pectoris
J. WARREN
The New England Journal of Medicine - January 1, 1812 Vol. 1 No. 1
After his return, in the spring of 1807, the paroxysms became more
violent and frequent, and of longer duration, and his mind had
become so susceptible, that it was necessary to prevent any
person's approaching, except of the family ; and the only relief he
obtained was from frictions, opium, assafcetida and pediluvium.
Fowler's solution, (arsenitc of potash) was administered in "the
month of August, in doses of six drops, three times a day,
Após seu retorno, na primavera de 1807, as crises tornaram-se
mais violentas e frequentes, e de maior duração, e sua mente
tornou-se tão sensível, que era necessário evitar o contato com
pessoas, com exceção dos familiares; e o alívio somente foi obtido
através de fricções, ópio, assafcetia (planta Persa) e pedilúvios
(banhos no pé).
Solução de Fowler (arsênico de potássio), foi administrada em
agosto, em doses de seis gotas, três vezes ao dia.
agentes antiplaquetários
Classe I – bloqueio da cicloxigenase (prostraglandina H2 sintetase) –
interferindo na ação da prostaglandina e do tromboxano e na biossíntese do
ácido araquidônico: ASPIRINA
Classe II – inibem a fosfodiesterase mediadora da quebra de monofosfato
de adenosina cíclico, que interrompe a ativação plaquetária: DIPIRIDAMOL
Classe III – bloqueiam a ligação de difosfato de adenosina ao receptor
P2Y12 que ativa a glicoproteina, inibindo a adenilciclase e a agregação
plaquetária: CLOPIDOGREL – PRASUGREL – TICLODIPINA
(APLASIA MEDULA).
Classe IV (anticorpos, peptídeos e pequenas moléculas antagonistas de
receptores da glicoproteína IIb/IIIa): inibem a via final padrão da
agregação plaquetária.
ASPIRINA
DEVE SER ADMISTRADA A TODOS OS PACIENTES COM
IAM APÓS O DIAGNÓSTICO SER CONSIDERADO
PROVÁVEL, DEVENDO SER MANTIDO POR PERÍODO
MÍNIMO DE 2 A 3 ANOS E, SE POSSÍVEL,
INDEFINIDAMENTE.
É consenso que uso de aspirina reduz a incidência de
novos eventos cardiovasculares e a mortalidade global em
pacientes recuperados de IAM.
C.I.: hipersensibilidade conhecida, úlceras gástricas e
duodenais, hemorragia digestiva, discrasia sanguínea e
hepatopatia grave.
CLOPIDOGREL
DEVE SER ADMISTRADA A TODOS OS PACIENTES COM
DIAGNÓSTICO DE IAM CONSIDERADO PROVÁVEL.
Clopidogrel stent metálico 1 mês
Stent revestido 3 a 6 meses (risco
trombose tardia).
SUGESTÃO DE LEITURA
Editorial
Optimal Duration of Clopidogrel Use after Implantation of
Drug-Eluting Stents — Still in Doubt
Peter B. Berger, M.D. N Engl J Med 2010; 362:1441-1443
April 15, 2010
Nós nos encontramos em uma situação em que a
duração necessária terapêutica para um dispositivo
amplamente utilizado é desconhecida.
IA: Revisão Sistemática (com homogeneidade) de Ensaios Clínicos Controlados
e Randomizado amplos, em diferentes centros clínicos.
IC: Evidência de pelo menos um ensaio controlado e randomizado, de tamanho
moderado ou uma revisão sistemática (ou metanálise) de pequenos estudos.
Recommended Therapy in a Patient with a Suspected Acute Coronary Syndrome Referred for
an Early Invasive Strategy.
SIMI-CEST
SIMI-SEST
Intervenção percutânea primária
Estratégia invasiva precoce
Fuster V. N Engl J Med 2010;363:976-977.
CABG denotes coronary-artery
bypass surgery
NSTEMI non–ST-segment
elevation myocardial infarction
PCI percutaneous coronary
intervention,
STEMI ST-segment elevation
myocardial infarction.
SUGESTÃO LEITURA
CLOPIDOGREL X PRASUGREL
TRITON-TIMI 38
13608 – clopidogrel 75mg ao dia e prasugrel 10 mg ao dia – 15 meses.
(pacientes com risco moderado a alto de síndrome coronariana aguda).
Prasugrel reduz eventos isquêmicos mas aumentam risco de hemorragia.
Subgrupo de 3.146 diabéticos, incluindo 776 em insulinoterapia.
O tratamento com prasugrel associou-se a uma redução maior do desfecho
clínico entre os diabéticos (12,2% vs. 17,0% no grupo-controle; hazard ratio
0,70) do que entre os não diabéticos (9,2% vs. 10,6%; hazard ratio 0,86). A
diferença no efeito do tratamento foi ainda mais pronunciada nos pacientes
tratados com insulina.
Apesar de os pacientes não diabéticos tratados com prasugrel apresentarem um
risco maior de hemorragias (2,4% vs. 1,6% no grupo-controle; hazard ratio 1,43),
os pacientes diabéticos apresentaram taxas de hemorragia similares nos dois
grupos (2,5% vs. 2,6%; p = 0,81).
Diabéticos são um grupo diferente de pacientes e precisam de estudos
específicos.
Wiviott SD, Braunwald E, Angiolillo DJ et al. Greater Clinical Benefit of More Intensive Oral Antiplatelet Therapy With
Prasugrel in Patients With Diabetes Mellitus in the Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing
Platelet Inhibition With Prasugrel–Thrombolysis in Myocardial Infarction 38. Circulation 2008;118:1626-36.
SUGESTÃO LEITURA
Dose Comparisons of Clopidogrel and Aspirin in Acute
Coronary Syndromes
The CURRENT–OASIS 7 Investigators
N Engl J Med 2010; 363:930-942 September 2, 2010
Em conclusão, constatamos que em pacientes com síndrome
coronariana aguda que foram encaminhados para uma
estratégia invasiva precoce, não houve diferença significativa
entre um regime de dose dupla de 7 dias do clopidogrel e
clopidogrel, dose-padrão, com relação ao desfecho primário
morte cardiovascular, infarto do miocárdio ou acidente
vascular cerebral. Também não houve diferença significativa
entre as doses de aspirina de 300 a 325 mg por dia e as doses
de 75 a 100 mg por dia em relação ao mesmo resultado. (além
de aumentar risco hemorrágico)
As evidências disponíveis (estudo CURE e
CLARITY – TIMI 28) demonstram:
AAS E CLOPIDOGREL JUNTOS REDUZEM RISCO
EVENTOS CARDIOVASCULARES EM PACIENTE
COM ICO AGUDA SEM SUPRA ST SE
COMPARARMOS COM USO DE ASPIRINA
APENAS.
ENTRETANTO, EM PACIENTES COM ALTO RISCO
DE DOENÇA CARDIOVASCULAR, MAS FORA DA
FASE AGUDA, A EVIDÊNCIA DE TAL EFEITO É
MUITO FRACA EM DEMONSTRAR BENEFÍCIOS.
USAR OU NÃO A ASSOCIAÇÃO DE INIBIDOR DE
BOMBA DE PRÓTONS COM CLOPIDOGREL?
Clopidogrel with or without Omeprazole in Coronary Artery Disease
N Engl J Med October 6, 2010 (10.1056/NEJMoa1007964)
Em conclusão, a nossa avaliação de IPP randomizado versus placebo em pacientes com
doença arterial coronária, que estavam recebendo terapia antiplaquetária dual fornece
garantia de que não há interação clinicamente significativa cardiovasculares entre IPP e
clopidogrel, enquanto há uma redução significativa no sangramento gastrintestinal com
uso de PPI como comparação com o placebo. Mais pesquisas serão necessárias para
determinar a melhor abordagem para reduzir o risco de eventos adversos gastrintestinais
nos pacientes que recebem terapia antitrombótica potente, mas a inibição da bomba de
protões profilática parece ser promissor.
Risk of Rehospitalization for Patients Using Clopidogrel with a Proton Pump
Inhibitor. Arch Intern Med 2010;170:704-10.
Pacientes com coronariopatia tratados com clopidogrel e um inibidor de bomba de próton
(IBP) têm um risco quase 100% maior de novo infarto do que pacientes tratados apenas
com clopidogrel.
Segundo os autores, a agência europeia reguladora de medicamentos (EMEA) passou a
recomendar que o uso concomitante dos dois medicamentos seja evitado, a não ser que
seja absolutamente necessário.
Alternativas:
Ticlopidina, VO, 250mg, 2x/dia.
Triflusal, VO, 300mg, 2 a 3x/dia.
Ácido ômega-3, 500mg 2x/dia,
também pode ser empregado como
anti-agregante.
BLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS
ESTUDOS SUGEREM QUE OS BETABLOQUEADORES DEVEM SER
EMPREGADOS
EM
TODOS
OS
PACIENTES
COM
IAM,
INDEPENDENTEMENTE DA ADMINISTRAÇÃO DE FIBRINOLÍTICOS
OU DA REALIZAÇÃO DE ANGIOPLASTIA PRIMÁRIA.
Estudo COMMIT – PODE AUMENTAR INCIDÊNCIA DE CHOQUE CARDIOGÊNICO
QUANDO UTILIZADO NAS PRIMEIRAS 24-48 HORAS EM ESPECIAL SE HÁ
DISFUNÇÃO VENTRICULAR E EM PACIENTES COM MAIS DE 70 ANOS.
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA
IB: Estudo que recomenda a ação; são encontradas evidências importantes no
desfecho, e a conclusão é de que há benefício na escolha da ação em relação
aos riscos do dano.
Há evidências razoáveis para apoiar a recomendação, entretanto, delineamento
realizado em único centro clínico.
INIBIDORES DE ENZIMA CONVERSORA
Recomenda-se que sejam iniciados dentro das primeiras
24 horas de evolução, normalmente após o término da
terapia de recanalização miocárdica (química ou
mecânica), tão logo a pressão arterial esteja estabilizada
Existem fortes evidências de que os inibidores da enzima
conversora da angiotensina devam ser mantidos
indefinidamente após IAM, nos casos em que houver
disfunção ventricular esquerda, com ou sem sintomas,
hipertensão arterial e diabetes..
estenose bilateral da artéria renal, gravidez e
antecedente de angioedema durante uso prévio desse
agente
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA
Classe II: evidência baseada em estudos prospectivos não randomizados , estudos de
coorte.
B: Estudo que recomenda a ação; são encontradas evidências importantes no desfecho,
e a conclusão é de que há benefício na escolha da ação em relação aos riscos do dano.
Há evidências razoáveis para apoiar a recomendação.
Doses habituais de manutenção, após alta hospitalar:
captopril: 12,5 a 25mg, VO, de 8/8h
enalapril: 5 a 20mg, VO, 1x/dia
lisinopril: 5 a 20mg, VO, 1x/dia
ramipril: 2,5 a 10mg, VO, 1x/dia.
NITRATOS
Vasodilatadores coronários de ação direta (através da liberação de óxido nítrico
e/ou nitrosotióis) - vasos coronários epicárdicos e na circulação colateral.
Promovem a inibição efetiva do espasmo coronário
Sua ação sistêmica predominante é a vasodilatação venosa (diminuição da précarga).
Indicações
angina de esforço
angina vasosespástica
angina mista
isquemia silenciosa (diagnosticada pela eletrocardiografia dinâmica-ECGD ou de
esforço-ECGE) e disfunção ventricular (com ou sem insuficiência cardíaca
clinicamente manifesta).
Posologia e administração (posologia com horário assimétrico)
dinitrato de isossorbida ou propatilnitrato 10mg, via oral (VO), de 5/5h,
4x/dia (sugestão: 7-12-17-22h)
mononitrato de isossorbida: 20mg, VO, 2x/dia, às 7 e às 17h)
nitroglicerina transdérmica: disco ou adesivo com 5 ou 10mg do
produto por 14 a 16h comintervalo de 8 a 10h sem medicação.
a nitroglicerina (0,3 ou 0,6mg) ou o dinitrato de isossorbida (2,5 ou
5mg) devem ser utilizados por via sublingual (pérolas ou comprimidos
respectivamente) em vigência de episódio anginoso.
Não há indicação para o uso rotineiro de nitratos na ausência de
manifestações isquêmicas (sintomáticas ou silenciosas).
BLOQUEADORES DE CANAIS DE CÁLCIO
Os bloqueadores dos canais do cálcio promovem vasodilatação coronária
e sistêmica, predominantemente arteriolar (eficaz espasmo).
a)
b)
c)
d)
a) derivados dihidropiridina (nifedipina, isradipina, felodipina e amlodipina);
b) derivados fenilalquilamina (verapamil);
c) derivados benzotiazepina (diltiazem).
(B e C diminuem FC, retardam condução AV e efeito inotrópico negativo.)
Estudos de meta-análise têm mostrado aumento de mortalidade após
o infarto.
Algum benefício na prevenção do reinfarto tem sido documentado,
embora no portador de insuficiência cardíaca também se tenha
observado piora do quadro.
Não há indicação para o uso rotineiro de bloqueadores dos canais de
cálcio na ausência de manifestações isquêmicas (sintomáticas ou
silenciosas)
Não é recomendado o emprego rotineiro de
antagonistas dos canais de cálcio, em particular o
uso isolado da nifedipina.
Os demais têm seu uso reservado para situações
especiais:
a)
b)
c)
A) controlar sintomas isquêmicos refratários em
pacientes que já estão recebendo nitratos e
betabloqueadores em doses plenas e adequadas
B) ou em pacientes que não toleram o uso de
nitratos ou betabloqueadores (principalmente nos
casos de contra-indicação)
C) angina variante.
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA
Classe II: evidência baseada em estudos prospectivos não randomizados - pobre
evidência para justificar o uso do medicamento - (C)
Classe III: evidência baseada em relatos de casos ou opinião de especialistas
– evidência moderada - (B).
Anticoagulantes
Não há indicação para o uso rotineiro de anticoagulantes após o IAM Indicado após
infartos extensos associados à fibrilação atrial, acidentes tromboembólicos, insuficiência
cardíaca ou trombo intracavitário.
Antiarrítmicos
Não foi ainda demonstrado benefício pelo uso rotineiro de antiarrítmicos após o IAM.
Por suas ações farmacológicas, os bloqueadores beta adrenérgicos têm se mostrado
como drogas de maior potencial para a prevenção de morte súbita.
Deve-se identificar e tratar os fatores arritmogênicos especialmente a isquemia residual
e/ou disfunção ventricular.
Para controle das taquiarritmias supraventriculares, recomenda-se o uso de digitálicos
(pacientes com disfunção ventricular), bloqueadores beta-adrenérgicos (pacientes com
hiperatividde simpática).
Para o controle das arritmias ventriculares sintomáticas e/ou complexas (extra-sístoles
com freqüência >10/h, polimórficas, pareadas, e taquicardia ventricular não sustentada) e
taquicardia ventricular sustentada, deve ser considerada a utilização de drogas do grupo
III de antiarrítmicos (amiodarona 200 a 400 mg e sotalol 160 a 320 mg), orientado ou não
por estudo eletrofisiológico.
Prevenção secundária e regressão da aterosclerose
Hipercolesterolemia: mais importante fator de risco de complicações agudas da DAC.
(apenas 1/3 dos pacientes com DAC têm sido tratados com dieta ou dieta e droga, visando a redução
do colesterol sérico)
Ao se reduzir em 10% o colesterol total, observa-se uma diminuição de 19%, 12% e 15% na
incidência de IAM não fatal, fatal e de todos os IAM, respectivamente. Estabiliza as placas, impede a
rotura e trombose.
Medidas Gerais na Alta
Evitar alimentos ricos em gorduras saturadas e colesterol, excesso de açúcares simples (glicose e
sacarose) e de sal, com maior restrição nos diabéticos e hipertensos, respectivamente.
O paciente
pós-infarto pode fazer uso de pequenas quantidades de bebidas alcoólicas
deve-se estimular a realização de exercícios físicos regulares
adotar medidas que reduzam o estresse psicológico
encorajar e apoiar o abandono do tabagismo
Controle dietético – só daí partir para medicamento.
Tratamento farmacológico
Hipercolesterolemia isolada - 1ª escolha:
vastatinas: lovastatina - 10 a 80mg/dia; pravastatina; a 40mg/dia; sinvastatina - 5 a
40mg/dia em uma única; tomada, após o jantar, ou em 2 doses fracionadas; resinas
sequestrantes: colestiramina - 4 a 8g/dia (corresponde a 1-2 envelopes/dia), titulando
progressivamente a dose até o máximo de 3 envelopes 2x/dia, entre as refeições; 2ª
escolha: fibratos: benzafibrato - 200mg - 2x/dia; fenofibrato - 100mg, 3x/dia; gemfibrozil 600mg, 2x/dia ou
900mg 1x/dia; 3ª escolha: probucol - 500mg, 2x/dia ou ácido nicotínico - 100mg, 3x/dia,
com aumento progressivo até 2 a 3g/dia.
Hipertrigliceridemia isolada - Fibratos ou ácido nicotínico nas mesmas doses acima
mencionadas.
Hiperlipidemia mista - Fibratos ou ácido nicotínico, ou vastatinas, nas doses
anteriormente mencionadas.
A aterosclerose é hoje reconhecida como uma condição mais
complexa do que simplesmente um depósito lipídico na parede
arterial, inflamação e imunidade estão presentes em todos os
estágios evolutivos e são responsáveis pelo agravamento do
processo aterioslerótico e pela instabilidade da placa.
O tratamento com estatinas pode reduzir o risco cardiovascular por
mecanismos independentes de sua ação hipolipemiante, capazes
de modular a composição e a biologia da placa, contribuindo para
sua estabilização, através de um efeito antiinflamatório. Embora
reconhecido, o papel dos efeitos pleiotrópicos das estatinas ainda
não foi testado adequadamente sobre desfechos clínicos.
A introdução da terapia hipolipemiante durante a internação apresenta
diversas vantagens. Normalmente, nesse período, os pacientes mostram-se
mais motivados e sujeitos a maior aderência ao tratamento. Estudos
recentes têm apresentado dados favoráveis à terapia redutora de colesterol
na fase aguda de evento coronariano agudo, particularmente no que se
refere às estatinas
O estudo PROVE-IT (Pravastatin or Atorvastatin Evaluation and Infection
Therapy – TIMI 22)381 demonstrou que em pacientes com síndrome
coronária aguda a terapia intensiva de redução lipídica com estatinas
promoveu maior proteção contra morte ou eventos cardiovasculares
maiores que o regime padrão.
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA
IB: Estudo que recomenda a ação; são encontradas evidências importantes no desfecho,
e a conclusão é de que há benefício na escolha da ação em relação aos riscos do dano.
Há evidências razoáveis para apoiar a recomendação, entretanto, delineamento
realizado em único centro clínico.
Classe II: evidência baseada em estudos prospectivos não randomizados - evidência
moderada - (B).
ESTATINA INDEPENDENTEMENTE DOS NÍVEIS DE COLESTEROL
O uso das estatinas estaria indicado independentemente dos níveis de colesterol?
Uso de Rosuvastatina 20 mg por dia reduziu o risco cardiovascular em pessoas
saudáveis:
A)
B)
LDL-colesterol abaixo de 130 mg/dl
Proteína C-reativa ultra sensível de pelo menos 2,0 mg/l.
O ensaio deveria durar quatro anos, mas foi interrompido após 1,9 anos. Houve redução de
quase 50% na incidência do desfecho primário – uma combinação de mortalidade
cardiovascular, infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral, revascularização arterial e
internação por causa de angina instável.
A taxa de cada um dos desfechos individuais apresentou reduções similares
.
Não foi observado aumento na incidência de câncer ou de miopatia – mas houve um aumento na
incidência de diabetes (3,0% vs. 2,4%; p = 0,01).
O ensaio clínico foi financiado pela empresa AstraZeneca.
A abrangência da terapia com estatinas irá depender de novos estudos e da análise do equilíbrio
entre os benefícios terapêuticos e a segurança e os custos a longo prazo.
Para se ter ideia de ganhos dos laboratórios, no Brasil
estima-se que há 30 milhões de pessoas com alto risco
cardiovascular e, portanto, potenciais usuárias de
estatinas. Estudo do Instituto de Cardiologia de
Laranjeiras (em parceria com a Uerj e o Hospital do
Coração, de São Paulo) mostrou que o setor público
gastou R$ 92 milhões com essa droga em um ano.
Há um interesse econômico enorme por trás do uso de
medicamentos. Na ponta, nós médicos devemos estar
atentos, principalmente, quando os laboratórios começam a
perder as patentes de suas fórmulas.
ÁCIDO ÚRICO + UM MOTIVO PARA SER TRATADO
Alopurinol tem propriedades antianginosas
Há indícios na literatura de que o alopurinol, como inibidor da xantina oxidase,
reduzindo o consumo de oxigênio do miocárdio, seria um anti-isquêmico seguro,
conforme estudo realizado no Reino Unido.
“O alopurinol é uma adição à lista crescente de compostos que desafiam o conceito
convencional de terapia antianginosa”, comenta na mesma edição Henry Dargie, da
Western Infirmary, em Glasgow, no Reino Unido.
Para ele, porém, mais pesquisas são necessárias para confirmar o papel do alopurinol
no manejo da angina estável.
Noman A, Ang DSC, Ogston S et al. Effect of high-dose allopurinol on exercise in patients with chronic stable
angina. Lancet 2010;375:2161-7.
Sangramento durante tratamento:
TRATAMENTO ENDOSCÓPICO + PANTOPRAZOL:
Reintrodução da ASPIRINA dobrou o risco de nova hemorragia.
Não reintrodução aumentou dez vezes a mortalidade total após oito semanas.
O efeito protetor da terapia com aspirina na mortalidade parece
compensar a toxidade gastrointestinal.
Portanto, deve-se considerar a reintrodução de aspirina em
baixa dose junto com um inibidor da bomba de prótons em
pacientes com sangramento da úlcera péptica e doença
cardiovascular já nos primeiros 7 dias de sangramento.
(Sung JJY, Lau JYW, Ching JYL et al. Continuation of Low-Dose Aspirin in Peptic Ulcer Bleeding. Ann Intern Med; published ahead of print November
30, 2009.)
Há trabalhos que sugerem que a famotidina, 20 mg duas
vezes ao dia, um antagonista do receptor H2 da histamina,
reduz em cerca de 80% o risco de úlceras gástricas nos
pacientes em tratamento profilático com aspirina de baixa
dose.
Taha AS, McCloskey C, Prasad R et al. Famotidine for the prevention of peptic ulcers and oesophagitis in patients taking low-dose aspirin (FAMOUS).
Lancet 2009;374:119-25.