Colagenoses e DPIs
Carlos Alberto de
Castro Pereira
Doutor em Pneumologia
Diretor-Doenças do Aparelho
Respiratório-HSPE-SP
Professor de pós-graduação,
doenças intersticiaisDisciplina de PneumologiaUNIFESP
DPPD- CAUSAS COMUNS EM 1240
CASOS (UNIFESP,HSPE,CLÍNICA)
Causa
Associadas a colagenoses
Sarcoidose
Fibrose pulmonar idiopática
Pn de hipersensibilidade
Bronquiolites (inclui BOOP)
Pneumoconioses
n
(%)
219 (18)
198 (16)
169 (14)
164 (13)
80 (7)
74 (6)
Manifestações das
Colagenoses
Qual a pneumonia intersticial
mais freqüente nas colagenoses ?
A.
B.
C.
D.
E.
PIU
PINE
BOOP
DAD
PIL
Colagenoses e DPIs
DANO ALVEOLAR DIFUSO (DAD)
PNEUMONIA INTERSTICIAL USUAL (PIU)
PNEUMONIA INTERSTICIAL NÃO ESPECÍFICA / FIBROSE
(PINE)
BRONQUIOLITE OBLITERANTE PNEUMONIA EM
ORGANIZAÇÃO (BOOP)
HIPERPLASIA LINFÓIDE DIFUSA PULMONAR
( PNEUMONIA INTERSTICIAL LINFOCÍTICA /
BRONQUIOLITE FOLICULAR )
Pneumonite Lúpica
PNEUMONIA INTERSTICIAL
USUAL E INESPECÍFICA
PIU
PINE
PINE X PIU
PIU - Reticular com
faveolamento subpleural
proeminente
PINE- Reticular, sem
faveolamento, poupa região
subpleural
Limitações TCAR
-Vidro-fosco não separa
PINE celular de fibrótica
- Faveolamento pode ocorrer
na PINE
TCAR típica nas colagenoses
Muito vidro fosco…mas apenas 15% dos
pacientes com ESP tem histologia reversível
Pneumonias
intersticiais crônicas nas colagenoses
100
80
60
PINE
40
PIU
20
0
ESP
AR
PM
%
(n=102) (n=24) (n=51) TOTAL
King T Am J Respir Crit Care Med 2005;172:268-279
DERMATOPOLIMIOSITE-PINE
Feminina,65 anos, quadro de insuficiência respiratória aguda e
posteriormente fraqueza muscular
Colagenoses
Incidência colagenoses como causa de
BOOP: ~10% somando-se diversas séries
AR e DMTC as mais comuns, mas qualquer
colagenose
Pode ser a manifestação inicial,
especialmente na poliomiosite
Apresentação ~BOOP idiopática
Pior resposta ao tratamento (30% seqüelas)
Síndrome de Sjögren
Os achados de
síndrome sicca podem
ser inaparentes
Padrões histológicos
- PINE
- PIU
- Pn linfóide
- Bronquiolite folicular
FAN positivo
Anti-SSA e anti-SSB +
em 70-90% dos casos
COLAGENOSES
HEMORRAGIA/CAPILARITE
Pneumonite lúpica- DAD +
Hemorragia alveolar por
capilarite
Hemorragia alveolar eventualnas demais colagenoses
HEMORRAGIA ALVEOLAR DIFUSA EM
AR
COLAGENOSES E PNEUMONIAS
INTERSTICIAIS
PINE é o tipo mais comum
PIU é a segunda mais comum, especialmente em AR e
esclerodermia
BOOP é mais comum em AR e DMTC (e Drogas)
DAD pode ocorrer em LES (“pn lúpica”), AR e
polimiosite
PIL- Síndrome Sjögren e AR
Não raramente existe superposição de padrões.
Qual a pneumonia intersticial
mais freqüente nas colagenoses ?
A.
B.
C.
D.
E.
PIU
PINE
BOOP
DAD
PIL
Qual colagenose é a causa mais
comum de FAN isoladamente positivo
e PINE?
A.
B.
C.
D.
E.
Artrite reumatóide
Poliomiosite
Esclerose sistêmica
Lupus eritematoso sistêmico
Doença indiferenciada do tecido
conjuntivo
Formas frustras de
colagenoses
Diversos pacientes com DPI crônica
tem DTC oculta
Suspeita
- Derrame ou espessamento pleural
- Biópsia mostrando PINE
- Achados AP de bronquiolite folicular
ou folículos linfóides
Formas frustras de
colagenoses
Poliomiosite/dermatomiosite
- 20-30% manifestação inicial com
DPI, em geral aguda
Dermatomiosite amiopática
Síndrome anti-sintetase
Manifestações das
Colagenoses
Formas frustras de
colagenoses
Fem, 52 a
Dispnéia há 8 m
Sintomas de DRGE
Raynaud
Telangiectasias de tronco
Baqueteamento digital
Sem esclerose cutânea
Auto-anticorpos-negs
Capilaroscopia:
Microangiopatia com padrão SD
definido
Esclerodermia sem
esclerodermia
-
Descrita por Rodnan em 1962
10% das formas limitadas de esclero
DPI ocorre em >80% dos casos
Padrões: NSIP ou UIP
Achados sugestivos:
Fenômeno de Raynaud
DRGE
Capilaroscopia ungueal anormal
Telangiectasias
Derrame pericárdico no ecocardiograma
FAN positivo em 93% dos casos
CAPILAROSCOPIA UNGUEAL
NORMAL
PADRÃO SD
Esclerodermia
Formas frustras de
colagenoses- AR
A DPI pode preceder
os achados articulares
por meses a anos
Biópsias
- Infiltrados linfóides
- Pleurite
- Mistura de padrões
Anticorpos anti-CCP
Doença indiferenciada do
tecido conjuntivo
Um ou mais dos
seguintes
Fenômeno Raynaud
Artralgia/edema
articular múltiplo
Boca seca/olhos
secos
Anormalidades
hematológicas:
anemia, leucopenia
e
FAN + (90%) e
Anti-SSA, antiSSB ou
Anti-RNP
ou
Outro isolado
Kinder BW. AJRCCM 2007;176:691-697
DITC e PINE
28 Pacientes com DITC x 47 com PII
Sexo fem 68% vs 23% (p<0,0001)
Idade 50 vs 65 anos (p<0,0001)
Não fumantes 57% vs 25% (p=0,006)
Vidro fosco na TCAR 75% vs 9% (p<0,0001)
Faveolamento 11% vs 79% p<0,0001
PINE na biópsia 83% vs 9%
Kinder BW. AJRCCM 2007;176:691-697
Qual colagenose é a causa mais
comum de FAN isoladamente positivo
e PINE?
A.
B.
C.
D.
E.
Artrite reumatóide
Poliomiosite
Esclerose sistêmica
Lupus eritematoso sistêmico
Doença indiferenciada do tecido
conjuntivo
Qual colagenose incide mais
em fumantes?
A.
B.
C.
D.
E.
Artrite reumatóide
DMTC
Esclerose sistêmica
Lupus
Polimiosite
COLAGENOSES- OUTRAS
CONDIÇÕES
Lesões por drogas: AR e MTX, ouro
Infecções, especialmente LES
Amiloidose secundária: AR e Sjögren
Linfoma não Hodgkin B- Sjögren
Carcinoma brônquico
Doenças intersticiais diversas
Artrite Reumatóide em Uso de
Metotrexato
BOOP por metotrexato
Antes
Depois de 30 dias de prednisona
Metotrexato
Achados Histológicos
Histologia
Infiltração celular intersticial
Células gigantes/granulomas
Fibrose
Células epiteliais atípicas
DAD/membranas hialinas
Bronquiolite obliterante
Macrófagos intra-alveolares
Eosinófilos teciduais elevados
%
73
40
38
34
22
15
13
13
LES controlado com dispnéia
progressiva
Feminina, 35 anos, branca, professora
Paciente com diagnóstico de LES
desde 1999
Usava prednisona e cloroquina.
Desde março 2000 dispnéia
progressiva
DVR leve; DCO de 47%
LES controlado com dispnéia
progressiva
ABRIL 2003
OUTUBRO 2004
LES controlado com dispnéia
progressiva
Outras Condições
AR e BR/DPI
Qual colagenose incide mais
em fumantes?
A.
B.
C.
D.
E.
Artrite reumatóide
DMTC
Esclerose sistêmica
Lupus
Polimiosite
COLAGENOSES e DPIs
INDICAÇÕES DE BIÓPSIA
TCAR não típica para a doença (síndromes de
superposição)
Exclusão de outras doenças (amiloidose,
malignidade,tabagismo, exposições)
Exclusão de infecções ou toxicidade a drogas
(imunossuprimidos)
Quadros agudos
Prognóstico pneumonias
intersticiais
Colagenoses vs idiopáticas
269 pacientes com PII
93 com DTC
Park JH, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2007; 175: 705-711
O tratamento da pneumonia
intersticial associada à esclerose
sistêmica deve ser iniciado com:
A.
B.
C.
D.
E.
MTX
Micofenolato de mofetila
Azatioprina
Ciclofosfamida
Prednisona
Scleroderma Lung Study
Resultado
Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2006; 354:2655-2666
Scleroderma Lung Study
Outros resultados
A dispnéia melhorou mais no grupo tratado com CICLO (MahlerTDI)
A QV melhorou mais com a CICLO
Efeitos colaterais ocorreram mais no grupo da CICLO:
Hematúria 9 x 3
Leucopenia 19 x 0
Neutropenia 7 x 0
Anemia 2 x 0
Pneumonia 5 x 1
Tashkin DP, et al. N Engl J Med 2006; 354:2655-2666
Evolução após 2 anos na ESP
Tashkin DP et al.Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:1026-34
Estudo FAST: ciclofosfamida
IV/Azatioprina oral vs placebo
45 pacientes em 4 centros no Reino
Unido
Tratamento:placebo= 22:23
Grupos bem pareados no início
Análise por intenção de tratar
ANOVA, com ajuste para a gravidade
inicial
Desfecho primário: CVF
Hoyles RK. Arthritis Rheum. 2006;54:3962-70
Estudo FAST: ciclofosfamida
IV/Azatioprina oral vs placebo
Desfecho primário positivo (CVF) com
p=0,04
Placebo declinou 3,0%
Grupo tratado melhorou 2,5%
Variações na DCO não significantes
Hoyles RK. Arthritis Rheum. 2006;54:3962-70
ES- Ciclo vs Azatioprina
Randomizado, aberto
30 pacientes por grupo
Ciclo 2 mg/Kg por 12 meses e depois 1
mg/Kg
AZA 2,5 mg/Kg por 12 meses e depois
2 mg/Kg
Prednisona 15 mg/dia, retirada após 6
meses
Nadashkevich O et al. Clin Rheumatol. 2006;25:205-12
ES- Ciclo vs Azatioprina
Esclerose cutânea e Raynaud
melhoraram no grupo da CICLO,
inalterados com AZA
CVF e DCO estáveis com CICLO e com
piora significativa no grupo da AZA
Ausência de efeitos colaterais graves
com ambos os tratamentos
Nadashkevich O et al. Clin Rheumatol. 2006;25:205-12
Pulso de Ciclo na ESP
3 estudos retrospectivos
65 pacientes
Corticosteróides associados
Duração 6-12 meses
Melhora da TCAR em 2 estudos
Melhora da CVF e DCO em 2 estudos e
estabilidade no terceiro
Bem tolerado
Pakas, 2002; Giacomelli, 2002; Griffiths 2002
O tratamento da pneumonia
intersticial associada à esclerose
sistêmica deve ser iniciado com:
A.
B.
C.
D.
E.
MTX
Micofenolato de mofetila
Azatioprina
Ciclofosfamida
Prednisona
Líderes do século XXI