Universidade do Vale do Paraíba
Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento
VANESSA CRISTINA NOVAK
ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR E DO EQUILÍBRIO EM
INDIVÍDUOS COM AMPUTAÇÕES UNILATERAIS POR MEIO DE PARÂMETROS
BAROPODOMÉTRICOS E ESTABILOMÉTRICOS
São José dos Campos, SP
2010
Vanessa Cristina Novak
ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR E DO EQUILÍBRIO EM
INDIVÍDUOS COM AMPUTAÇÕES UNILATERAIS POR MEIO DE PARÂMETROS
BAROPODOMÉTRICOS E ESTABILOMÉTRICOS
Dissertação de Mestrado apresentado ao Programa
de
Pós-Graduação
em
Bioengenharia
da
Universidade
do
Vale
do
Paraíba,
como
complementação dos créditos necessários para
obtenção do título de Mestre em Engenharia
Biomédica
Orientadoras: Profa. Dra. Ana Maria do Espírito Santo.
Profa. Dra. Viviane Pilla
São José dos Campos, SP
2010
N822a
Novak VanessaCristina
Análiseda distribuiçãoda pressãoplantare do equilibrio em iÌÌdividuoscom
aÍnputações
unilateraispor meio de parâmetrosbaíopodoméúicose
estabitométrìcos
/ VanessaCristinaNovak; Orientadoras:Profa.DIa Ana Marìa
do EspiÍito Santoe Profâ.Dra. Viviaft Pillâ. - SãoJosédos Campos,2010.
I Discoiaser:color.
em Bioengetrìariâdo
âo Progrâmade Pós-Gmduâçâo
DissertaçãoapresenÌada
Instituto de Pesquisae Desenvolvimentoda UÌdveNidâdedo VaÌe do Paraiba,
20Ì0.
I. EspjÌito Santo,Ana Mâriâ,
L Aaputados 2. Eqrilibrìo posnrral 3. Fis'oteEpia
oriert.
I.
TítuÌo
Orient. II. Pillâ, Vivìane
CDU:615.8
Autorizo excluôivamentepara fins acadêmicose cieníficos, a repÌoduçãototal ou parcial
destadissertação,poÌ processosfotocopiadoresou Íansmissãoeletrônica"desdeque citadaà
fonte.
doalunoiïrv*t'+c" -lloott"t'
Assinatura
Datadadefesa ,i I
r"h.
-r'v""y
{b'*4
c'{L '?úJ0
VANESSACRISTINA NOVAK
"ANÁLISEDA DISTRTBUIçÀoD^ PREssÃoPLANTARE Do EQUILIBRIo EM
UNILATERAISPORMEIO DE PARÂMETROS
INDIVÍDUOSCOM AMPUTÀÇÕES
BAROPODOMÉTRICOSE ESTABILOMÉTRICOS"
Dissertaçãoaprovadacomo requisitoparcial à obtençãodo glau de Meste em EÍgenìa a
do lnslilulode Pesqui.ae
em Bioengenharia.
Biomédica,do Progtamade Pós-Graduação
da Universidade
do Vale do Paraíba,SãoJosédosCampos,SP,pelaseguinte
Desenvolümento
bancaexaminadora:
Prof. Dra.ANA MARIA DO ESPIRITO SANTO GTNIVAP)
Prof. Dra. MARICILIA SILVA COSTA (UNÌVAP)
Prof. Dra.REGIANE ALBERTINI DE CARVALHO
da Costa
Prof. Dra. SandraMaÌia Fonseca
Diretordo lP&D - UniVap
SãoJosédosCampos,31 de maiode2010.
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DEDICATÓRIA
À minha mãe Maria Fernanda, pelo exemplo de força de vida, luta e fé, pelo seu amor
incondicional e principalmente pela sua sensibilidade materna.
Ao meu pai Mário Luís e a Maria Lizete Costa pelo incentivo e força para enfrentar
esta nova etapa da minha vida.
Ao meu esposo, Cássio Silva Pereira, que realizou todas as viagens, estudou
e participou de todas as etapas deste mestrado junto comigo.
Ao meu amigo Rodrigo Silveira, pela ajuda e pela hospitalidade durante este tempo.
Aos meus pacientes, pois eles são os verdadeiros incentivadores
para realização deste trabalho.
AGRADECIMENTOS
Às Professoras Dras. Ana Maria do Espírito Santo e Viviane Pilla, minhas orientadoras,
pelo carisma, atenção, paciência, dedicação, estímulo e sabedoria
no transcorrer destes anos.
Aos meus amigos e colegas de viagem, João Paulo Freitas, Aline Cristina Carrasco e
novamente ao meu esposo Cássio, pela paciência, disponibilidade e apoio.
Aos meus amigos Raquel de Mello, Rina Márcia Magnani, Allison Gustavo Braz e Cíntia
Raquel Bim e Ivo Ilvan Krerppers pela aprendizagem
e troca de experiências.
À Coordenadora do Serviço de Reabilitação, Maria Regiane Trincaus, que me liberou
e incentivou para que eu realizasse este trabalho.
Ao meu tio Martinho Augusto, que mais uma vez, contribuiu de alguma forma
com este trabalho.
Agradeço a todos que participaram desse estudo, direta ou indiretamente,
muito Obrigada!
ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR E DO EQUILÍBRIO EM
INDIVÍDUOS COM AMPUTAÇÕES UNILATERAIS POR MEIO DE PARÂMETROS
BAROPODOMÉTRICOS E ESTABILOMÉTRICOS
RESUMO
A amputação é definida como retirada parcial ou total um membro, geralmente com ato
cirúrgico. Os indivíduos com amputação unilateral apresentam desvantagem no que se
refere à percepção sensória resultando em diminuição dos movimentos do membro
comprometido. Considerando estas alterações, faz-se necessário a utilização de
equipamentos que mensurem sincronicamente e adequadamente estes distúrbios. A
avaliação baropodométrica é realizada através de sensores pressóricos de alta
sensibilidade, que fornece dados qualitativos e quantitativos da avaliação da imagem da
morfologia dos passos da distribuição pressórica plantar, deslocamento do centro de
força, distribuição de cargas plantares, além de fornecer dados como duração dos
passos, tempo e pressões durante as diferentes fases da marcha, tempo de apoio nos
diferentes segmentos dos pés, valores das forças verticais nas unidades de força
convencionais. Em vista disto, o objetivo geral deste estudo foi avaliar a distribuição
plantar e equilíbrio postural ortostático de indivíduos com amputações transtibiais
unilaterais protetizados, através da análise de parâmetros estabilométricos. O estudo foi
realizado com dois grupos distintos de voluntários: O grupo amputado (GA), composto
de 14 indivíduos (10 homens / 4 mulheres), com idade média de 60 ±10 anos, altura
média de 165 ±6 cm e peso médio estimado de 70 ±10 kg com quadro de amputação
transtibial unilateral protetizado. O grupo controle (GC) foi composto de 14 participantes
saudáveis, de ambos os sexos (3 homens / 11 mulheres), com idade média de 60
±10anos, altura média de 160 ±8 cm e peso médio de 70 ±10 kg. Para aquisição dos
dados foi utilizado um baropodômetro do Sistema Footwork. Nos resultados foram
observados respostas posturais distintas entre os indivíduos do grupo amputado e
controle, para a velocidade de oscilação e deslocamento radial quando comparado com
o membro o membro não amputado e com o grupo controle de forma significativa
(p<0,05). A velocidade de oscilação corporal do GA foi de 9 ±3 mm/s e do GC foi de 7
±1 mm/s. Já o deslocamento radial corporal do GA foi de 1 ±0,3 mm e do GC 0,9 ± 0,2
mm, sendo que não apresentaram diferenças significativas. Contudo, o presente estudo
pode concluir que os amputados transtibiais que utilizam próteses apresentam uma
maior velocidade de oscilação, sugerindo que estes amputados utilizam estratégias
comportamentais diferenciadas para restabelecer o equilíbrio.
Palavras-chave: amputação; prótese; controle postural; estabilometria
ANALYSIS OF THE DISTRIBUTION OF THE PLANTAR PRESSURE AND BALANCE
IN INDIVIDUALS WITH AMPUTATIONS THROUGH PARAMETER
BAROPODOMETRICAL AND STABILOMETRICS
ABSTRACT
Amputation is defined as partially or total removal of a member, generally by surgery.
Individuals with unilateral amputations have a disadvantage in sensorial perception,
which decreases the movements of the committed member. Considering these
alterations, the use of equipment is necessary to measure simultaneously and
appropriately these disturbances. The baropodometry evaluation is accomplished
through high sensitivity pressure sensors that supply qualitative and quantitative data to
evaluate the image of the morphology of the steps of the plantar pressure distribution,
the center of force displacement, plantar load distribution. It also supplied data about the
duration of steps, time and pressures during the different phases of the pace, support
time in the different segments of the feet, and vertical force values in the conventional
units of force. The objective of this study was to evaluate the plantar distribution and
postural passive mobility balance of amputees with transtibials unilateral prostheses,
through the analysis of stabilometrical parameters. The study was conducted with two
groups of volunteers: The amputated group (GA), composed of 14 individuals (10 men /
4 women), with average age of 60 ±10 years old, average height of 165 ±6 cm, and
average weight of 70 ±10 kg with transtibial unilateral prostheses. The control group
(GC) was composed of 14 healthy participants, of both sexes (3 men / 11 women), with
average age of 60 ±10 years old, average height of 160 ±8 cm and average weight of 70
±10 kg. The data was collected with baropodometer of the System Footwork. The
results showed postural differences between the amputee group and control for the
oscillation speed and radial displacement when comparing the amputated member and
non amputated member as well as with the group control in a significant way (p <0,05).
The speed of corporal oscillation of GA was 9 ±3 mm/s and of GC was 7 ±1 mm/s. The
corporal radial displacement of GA was 1 ± 0.3 mm and GC 0.9 ± 0.2 mm, but did not
present significant differences. However, the present study can conclude that transtibial
amputees that use prostheses have a larger oscillation speed, suggesting that
amputates use different strategies to reestablish their balance.
Keyword: amputation; prosthesis; postural control; stabilometricy.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Correção de peso em Amputados............................................................34
Tabela 2 – Perfil dos Grupos Experimentais: Grupo de Amputados (GA)
e Grupo Controle (GC)............................................................................................... 38
Tabela 3 – Média, Desvio Padrão e p do Exame da Baropodometria
do Grupo Amputado................................................................................................... 39
Tabela 4 – Médias, Desvio Padrão e Coeficiente de Variação (CV) da
Velocidade de Oscilação do GA e GC........................................................................39
Tabela 5 – Comparações das Velocidades de Oscilações entre o GA e GC............ 41
Tabela 6 – Médias e Desvio Padrão e Coeficiente de Variação (CV) do
Deslocamento Radial (Rd) de Oscilação do GA e GC............................................... 41
Tabela 7 – Comparações dos Deslocamentos Radiais (Rd) entre o GA e GC..........43
LISTA DE FIGURAS
Figura 1
– Principais Níveis de Amputação de Membro Inferior......................... 17
Figura 2
– Coto de uma amputação transtibial.................................................... 18
Figura 3
– Radiografia de uma amputação Transtibial........................................ 19
Figura 4
– Próteses Transtibiais do tipo PTB e PT..............................................20
Figura 5
– Diferentes tipos de Pés Protéticos..................................................... 21
Figura 6
– Ossos do Pé ...................................................................................... 23
Figura 7
– Influências sensoriais para manter o Controle Motor......................... 24
Figura 8
– Pêndulo Invertido............................................................................... 25
Figura 9
– Modelo Matemático do Controle Postural.......................................... 26
Figura 10 – Ilustração da descarga de pressão de um dos indivíduos na
plataforma de força..................................................................................................... 28
Figura 11 – O estatocinesiograma........................................................................ 29
Figura 12 – Representação do sinal Estabilométrico do Baricentro do Corpo...... 30
Figura 13 – Plataforma de Força...........................................................................33
Figura 14 – Foto Ilustrativa do paciente sobre a Plataforma................................. 35
Figura 15 – Foto ilustrativa do posicionamento dos pés....................................... 36
LISTA DE GRÁFICOS
Gráfico 1 – Valores Médios e Desvio Padrão da Velocidade de Oscilação
entre GA e GC............................................................................................................ 40
Gráfico 2 – Valores Médios e Desvio padrão do Deslocamento Radial de Oscilação
entre o GA e GC......................................................................................................... 42
LISTA DE ABREVIATURAS
cm2
–
Centímetros Quadrado
COG
–
Centro de Gravidade
COP
–
Centro de Pressão
CV
–
Coeficiente de Variação
D
–
Direito
DM
–
Diabetes Mellitos
E
–
Esquerdo
GA
–
Grupo de Amputados
GC
–
Grupo Controle
IMC
–
Índice de Massa Corporal
KBM
–
Kondyle Bettung Múnster
Kg
–
Kilograma
Kg/cm2
–
kilograma por centímetro quadrado
Kgf
–
Kilogramaforça
Kpa
–
Kilopascal
Hz
–
Hertz
MA
–
Membro Amputado
mm
–
Milímetro
mm2
–
Milímetros Quadrado
mm/s
–
Milímetro por Segundo
MNA
–
Membro Não Amputado
ns
–
Não significativo
P
–
Velocidade de Oscilação
Rd
–
Deslocamento Radial
PTB
–
Patellar Tendon Bearing
PTS
–
Prothese Tibiale Supracondylien
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO........................................................................................................ 13
2 OBJETIVOS............................................................................................................ 15
2.1 Objetivos Gerais................................................................................................... 15
2.2 Objetivos Específicos........................................................................................... 15
3 REVISÃO DA LITERATURA.................................................................................. 16
3.1. Amputação.......................................................................................................... 16
3.2 Próteses Transtibiais............................................................................................ 19
3.3 Pressão Plantar.................................................................................................... 22
3.4 Controle Postural e Equilíbrio............................................................................... 24
3.5 Baropodometria.................................................................................................... 27
3.6 Estabilometria.......................................................................................................29
METODOLOGIA...................................................................................................... 44
4.1 Tipo de Estudo......................................................................................................44
4.2 Local..................................................................................................................... 44
4.3 Amostra................................................................................................................ 44
4.4 Critérios de Inclusão............................................................................................. 33
4.5 Critérios de Exclusão............................................................................................ 33
4.6 Equipamentos....................................................................................................... 33
4.7 Procedimento Experimental..................................................................................34
4.8 Tratamento dos Dados......................................................................................... 36
4.9 Análise Estatística................................................................................................ 37
5 RESULTADOS........................................................................................................ 38
6 DISCUSSÃO........................................................................................................... 32
7 CONCLUSÃO..........................................................................................................38
REFEREÊNCIAS........................................................................................................51
APÊNDICE A............................................................................................................. 57
APÊNDICE B..............................................................................................................58
APÊNDICE C.............................................................................................................59
ANEXO A...................................................................................................................60
ANEXO B...................................................................................................................61
13
1 INTRODUÇÃO
A amputação é definida como a retirada de algum membro, podendo ser parcial
ou total, sendo uma palavra que deriva do latim pela união dos termos ambi traduzido
por “ao redor ou em volta de” e putatio que significa “podar ou retirar”, criando-se o
conceito de que amputação esteja associada à idéia de mutilação, terror e
incapacidade, o que propicia ao paciente não só a alteração física, mas mudanças
psicossociais (CARVALHO, 2002).
Para Gualberto, Santos e Rocha (2007) aproximadamente 85% de todas as
amputações sejam de membros inferiores, tendo a Diabetes Mellitus (DM) como uma
das principais causas. Outros casos
ocorrem
por
deformidades
congênitas,
traumatismos, tumores ou infecções.
O controle postural normal necessita de adaptações das respostas as diferentes
tarefas e do ambiente. Para isso, exige-se uma capacidade de selecionar estratégias e
atividades motoras adequadas para adaptar-se a estas diferentes tarefas. A
incapacidade de adaptar os movimentos é uma característica de muitos pacientes,
podendo ser uma fonte de instabilidade (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003).
O controle postural é uma habilidade ativa que envolve vários anos de
aprendizagem, coordenação de vários músculos e integridade do sistema vestibular e
do senso de equilíbrio (LASLEY et al., 1991).
O estímulo sensorial cutâneo plantar é fundamental na manutenção do controle
postural
e
regulação
da
marcha
humana,
sendo
que
as
aferências
dos
mecanorreceptores plantares fornecem informações importantes que podem facilitar
reações compensatórias (PERRY, McLLROY, MAKI, 2000).
A avaliação através da baropodometria é realizada a partir de sensores
pressóricos com alta sensibilidade que possibilita quantificar as pressões dos pés (na
região anterior, média e posterior), avaliar a distribuição dessas pressões e analisar
pontos de hiperpressão, constituindo portanto dados fidedignos e mensurações
objetivas. O baropodômetro também fornece dados quantitativos, tais como a duração
do passo, o tempo de duração das fases da marcha, diferenças de pressões durante os
14
passos, valores das forças verticais. Cada indivíduo apresenta uma própria
funcionalidade dos pés, portanto encontrar uma referência em comum em todos os
pacientes é quase impossível (ANJOS, 2006).
Através da baropodometria eletrônica, exame objetivo e quantitativo, é possível
examinar os pés na postura ereta. Sobre esta plataforma, composta por sensores, é
possível mensurar e comparar diferentes pressões nos diferentes pontos da região
plantar (CHAMLIAM, 1999; LIBOTTE, 2001).
As informações proprioceptivas do pé são importantes para o controle postural e
para a marcha. Os indivíduos com amputação unilateral apresentam desvantagem no
que se refere à percepção sensorial resultando em diminuição dos movimentos do
membro comprometido. Considerando estas alterações, faz-se necessário a utilização
de equipamentos que mensurem sincronicamente e adequadamente estes distúrbios.
Através da estabilometria, utilizando-se uma plataforma de força e analisando o
deslocamento do centro de pressão (COP) no plano ou decomposto nas direções
lateral e ântero-posterior, é possível avaliar o comportamento do sistema sensorial de
controle da postura.
Assim, faz-se necessário uma verificação da distribuição da pressão plantar e do
índice de instabilidade que interferem no controle postural e, dessa forma, na postura
ereta de indivíduos com amputação unilaterais para que possam ser desenvolvidas
próteses mais sofisticadas, além do tratamento visando uma melhor evolução destes
pacientes.
15
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Verificar a análise da distribuição da pressão plantar e do equilíbrio de indivíduos
com amputação transtibiais unilaterais protetizados.
2.2 Objetivo Específico
Caracterizar o grupo de amputados, quanto a idade, sexo, peso, altura, tempo de
amputação, causas das amputações e tempo de protetização. Verificar a correlação
entre a distribuição da pressão plantar, descarga de peso nos membros inferiores,
velocidades de oscilações corporais e deslocamento radial de oscilação por meios de
parâmetros baropodométricos e estabilométricos em amputados transtibiais unilaterais
protetizados.
16
3 REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Amputação
O termo amputação é definido como retirada parcial ou total de um membro,
geralmente com ato cirúrgico. No ano de 1971, foi publicada a primeira notícia sobre o
relato mais antigo de uma amputação, que ocorreu em 2300 a.C., quando arqueólogos
russos descobriram um esqueleto com um pé artificial. Um pé-de-cabra estava
adaptado ao coto com um encaixe feito com a própria pele do animal.
Durante a Primeira Guerra Mundial, existiram aproximadamente 300 mil
amputados pela Europa. Assim, houve o desenvolvimento da pesquisa e da reabilitação
para a confecção de componentes como joelhos e pés de forma artesanal, pois havia
uma preocupação em colocar os soldados mutilados em pé para retornar à guerra.
Desde então, os componentes protéticos têm sido desenvolvidos pelas indústrias
ortopédicas com intuito de inovações protéticas que proporcionem reabilitação de alta
tecnologia (CARVALHO, 2002).
As amputações de membros inferiores são causadas por processos vasculares
(com 70% dos casos), atingindo principalmente os idosos, decorrentes de doenças
arteriais, venosas e linfáticas; neuropatias – decorrentes de doenças sistêmicas,
distúrbios nutricionais (como alcoolismo), doenças infecciosas e alterações medulares
(como espinha bífida ou trauma medular); dentre outros, como fatores traumáticos,
tumorais, congênitos. Já as amputações de membros superiores são decorrentes de
tumores e traumas, como acidentes, sendo que raramente acontecem por fatores
vasculares (GUALBERTO; SANTOS; ROCHA, 2007).
Nunes et al. (2006) descreveu que 55% de indivíduos que possuem úlceras
diabéticas evoluíram para algum tipo de amputação de membros inferiores, sendo que
a gravidade das úlceras, a ausência dos dois pulsos distais e a idade superior a
sessenta anos são fatores predisponentes para a realização de amputações.
Numa amputação, para que se mantenha uma boa condição funcional, deve-se
preservar o máximo de tecido numa cirurgia. Assim, os níveis de amputações podem
ser divididos em: amputação de pododálictilos – apresenta menor alteração funcional;
17
amputação transmetatarsiana; desarticulação tarso-metatársica ou amputação de
Lisfranc – desarticulação entre os ossos do tarso e os metatarsos; desarticulação
médio-társica ou amputação de Chopart – desarticulação no nível das articulações talonavicular e calcâneo-cubóide; desarticulação tíbio-társica ou amputação de Syme –
secção parcial óssea da fíbula e tíbia; amputação transtibial – terço proximal, médio e
distal; desarticulação do joelho – desarticulação entre o joelho e a perna; amputação
transfemoral; desarticulação de quadril – retirada de todo o membro inferior, também da
cabeça do fêmur (Figura 1) (LUCCIA; SILVA, 2009).
Figura 1 – Principais Níveis de Amputação de Membro Inferior
1) Amputação transfemoral; 2) Desarticulação de Joelho; 3) Amputação transtibial;
4) Amputação de Syme; 5) Amputação de Chopart; 6) Amputação de Lisfranc;
7) Amputação Transmetatarsiana; 8 ) Desarticulação Metatarsiana
Fonte – O autor
A cada ano, aproximadamente 135 mil norte-americanos perdem um ou mais
membros devido a trauma ou infecção. Destes, cerca de 53% dos casos são transtibiais
(TOKUNO et al., 2003). Para Gualberto, Santos e Rocha (2007) os indivíduos com
amputações devido a problemas vasculares apresentam baixa taxa de sobrevida após
18
a cirurgia, ou seja, 40% após três anos, devido o fato de refletir o estágio avançado da
doença.
Após a amputação do membro pode ocorrer a chamada dor fantasma, que é a
sensação de presença do membro após a sua extração. Esta dor pode ser referida no
membro todo ou em parte do membro amputado, tendo a incidência de 60 a 70% nos
casos de membros inferiores (MAIER et al., 2003).
Apesar da amputação transtibial ser considerada um bom nível visando a
reabilitação, esta amputação compromete a circulação sanguínea para o osso, pois a
medula óssea permanece aberta, na maioria dos casos. A fíbula pode ser deslocada
em abdução, por não apresentar inserção distal. A extremidade distal é incapaz de
suportar descargas de peso, fazendo com que os protéticos desloquem estas pressões
em outros pontos do coto, favorecendo a incidência de lesões na pele e no tecido
subcutâneo. Todos estes fatores interferem em uma boa protetização (Pinto et al.,
1998).
Figura 2 – Coto de uma Amputação Transtibial
Fonte – O autor
Na amputação transtibial, a tíbia é secionada para que tenha sua extremidade
ântero-distal esculpida em bisel e assim, evitar uma excessiva pressão durante a
marcha com prótese. Já a fíbula deve ser secionada aproximadamente 1 cm mais curta
que a tíbia (PINTO et al., 1998).
19
Figura 3 – Radiografia de uma Amputação Transtibial
Fonte – Pinto et al. (1998)
Anormalidade crônicas da postura e da marcha dos indivíduos com amputação
em membros inferiores pode levar a problemas degenerativos como lesão de menisco
(ANDERSEN; JORGENSEN; 1987). Indivíduos com amputações unilaterais apresentam
maior chance de desenvolver osteoartrose no joelho do membro não amputado, devido
a sobrecarga neste membro (ROYER; WASILEWSKI, 2006).
As amputações, principalmente as de membros inferiores, resultam perda da
qualidade de vida, visto que ocorre um grande impacto socioeconômico, pois há perda
da socialização e da capacidade laborativa, constituindo uma das mais complicadas
doenças associada à morbidade e incapacidades (SPCHLER et al., 2004).
3.2 Próteses Transtibiais
As próteses são feitas sob medida para cada amputado. São usados materiais
leves e resistentes que conferem ao paciente um maior bem estar e maior nível de
atividade de vida diária (GUTFLEISCH, 2003).
As próteses podem ser divididas em Exoesqueléticas (ou convencionais) e
Endoesqueléticas (ou modulares/tubulares). As exoesqueléticas podem ser ocas ou
não,
geralmente
são
confeccionadas
em
resina
ou
polipropileno.
Já
as
endoesqueléticas, possuem tubos que podem ser confeccionados em alumínio, outra
liga metálica, aço, fibras de carbono ou titânio. O tubo pode ou não ser coberto por uma
espuma para oferecer o acabamento estético (CARVALHO, 2002).
20
As próteses transtibiais podem exercer funções do tipo: 1) passiva ou estética,
que visa apenas apresentar uma simetria dos membros inferiores; 2) proporcionar
marcha funcional para que o indivíduo desempenhe suas funções das atividades da
vida diária, incluindo o trabalho; 3) para o banho, seja no domicílio ou se desejar,
atividades como piscinas ou praia, as quais as próteses podem ser molhadas; 4) para a
prática de esportes, sendo importante qual esporte o indivíduo irá participar
(CARVALHO, 2002).
As próteses transtibiais podem ser do tipo Patellar Tendon Bearing (PTB),
Prothese Tibiale Supracondylien (PTS) e Kondylen Bettung Münster (KBM). A prótese
do tipo PTB recobre metade inferior da patela, a borda do encaixe termina um pouco
acima da linha articular do joelho e a suspensão é realizada através de uma correia
supra-condiliana. A prótese do tipo PTS possui uma borda ântero-superior abaixo da
patela e possui bordas laterais acima dos côndilos femorais, sendo a mais adequada
para cotos transtibiais curtos e indicadas para indivíduos que possuem instabilidade no
joelho (Figura 4). A prótese do tipo KBM possui uma borda ântero-superior baixa, que
deixa a patela livre, possui um encaixe interno flexível, geralmente é silicon liner e
gelliner. A suspensão desta prótese também é realizada acima dos côndilos femorais
(CARVALHO, 2002; CUSTON; BONGIORNI, 1996).
Figura 4 – Próteses Transtibiais do Tipo PTB (esquerda) e PTS (direita)
Fonte – O Autor
21
A escolha do pé protético vai depender do tipo de prótese utilizada, do nível de
amputação e da atividade física do indivíduo (Figura 5). Os pés podem ser divididos em:
1) Pés não articulados, compostos por materiais de diferentes densidades e
características, como exemplo, o SACH, que apresenta um núcleo de madeira revestido
por um material plástico elástico; 2) Pés articulados, que possuem articulações
monocêntrica (monoeixo) permitindo movimentos no plano sagital (flexão plantar e
flexão dorsal); 3) Pés multiaxiais, que oferece movimentos em todas as direções; 4) Pés
de resposta dinâmica, que apresentam deformações elásticas, absorvendo energia na
fase de apoio e devolvendo na fase de impulsão, sendo indicada para atletas
(CARVALHO, 20002).
Figura 5 – Diferentes Tipos de Pés Protéticos
Da esquerda para direita: Pé não articulado, pé articulado
(monoeixo), pé multiaxial (pé Greissinger) e pé de resposta
dinâmica.
Fonte – Otto Bock (2010)
Huang et al. (2000) relatam diferenças significantes entre o pé SACH, monoeixo
e o pé multiaxial no quesito velocidade de marcha e comprimento dos passos,
concluindo que o pé SACH é indicado para aqueles indivíduos que necessitam de
bloqueio em dorsiflexão e que apresentam baixo nível de atividade física. O pé
multiaxial permite que o amputado caminhe em terrenos irregulares e em inclinações.
Já o pé monoeixo, aumenta o movimento do tornozelo e acomoda melhor as diferentes
superfícies e velocidades.
Alterações cutâneas devido a utilização da prótese são comuns em indivíduos
amputados. Estas alterações podem restringir o uso normal de um membro protético.
No estudo realizado por Koc et al. (2008) foi verificado que aproximadamente 73,9%
22
dos amputados apresentaram algum tipo de lesão cutânea, tais como reações
alérgicas, dermatites, infecção bacteriana e fungo. Esta alta porcentagem indica que os
problemas dermatológicos devem ser observados freqüentemente, para não prejudicar
as funções motoras, sociais e econômicas.
Indivíduos com amputações unilaterais transtibiais apresentam uma marcha
assimétrica, comprimento da passada maior, uma fase de balanço mais prolongada,
menor fase de apoio com o lado protetizado. Se comparados com indivíduos não
amputados, apresentam um gasto energético de 10 a 30% maior, chegando a um
consumo de 20% a mais de oxigênio. Além disso, o gasto energético dos amputados é
maior quando deambulam somente com muletas e menor com a utilização da prótese
(MATTES; MARTIN; ROYER, 2000; WATER; MULROY, 1999). O gasto energético
também pode variar dependendo do tipo de prótese e componentes utilizados (DARRA;
HELLER; HOWITT, 2005; GASPAR; INGHMAM; CHAMLIAN, 2003).
3.3 Pressão Plantar
O complexo tornozelo-pé forma 25 componentes articulares, através dos 28
ossos (Figura 6). Estas articulações incluem a articulação tibiofibular proximal e distal,
talocrural (ou tornozelo), talocalcânea (ou subtalar), talonavicular (ou calcaneocubóide),
cinco
articulações
tarsometatarsianas,
cinco
metatarsofalangeanas
e
nove
interfalangeanas. O tornozelo deve satisfazer as demandas de estabilidade através de
uma base de suporte estável para corpo, sem desperdiçar energia e sem provocar uma
atividade muscular indevida, além de agir como uma alavanca rígida para gerar uma
impulsão eficaz durante a marcha (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009;
DANGELO; FATTINI, 2003).
Os ossos do pé são subdivididos em três segmentos funcionais: o retropé,
mediopé e antepé. O retropé é o segmento posterior, constituído pelo calcâneo e tálus.
O mediopé é o segmento mediano e compõe-se pelos ossos cubóide, navicular e três
cuneiformes. Já o antepé, o segmento anterior, é composto pelo metatarso e falanges
(STARKEY; RYAN, 2002).
23
Figura 6 – Ossos do Pé
Para que o complexo tornozelo-pé apresente uma estabilidade satisfatória é
necessária uma base de suporte estável para o corpo, o qual não provoque um
desperdício de energia e uma atividade muscular indevida, além de agir, durante a
marcha, como uma alavanca rígida para uma impulsão. As exigências para a
estabilidade e mobilidade podem ser contrastadas, devido à limitação de rotação das
articulações mais proximais dos membros inferiores, pela flexibilidade na absorção do
choque do peso do corpo quando o pé apóia o chão, pela adaptação do pé às
mudanças de terrenos variados, nos quais está apoiado (NORKIN, 2001).
Os arcos plantares são adaptados especialmente para participarem da
adaptação do pé ao chão, receber peso, amortecer os choques durante a deambulação
e constituírem as alavancas de impulso na marcha, ou seja, servem de tomada de peso
do pé. Além disso, os arcos plantares e a distribuição de peso corporal dependem da
localização da linha de gravidade num certo momento e da forma do arco plantar
(KAPANDJI, 2000).
Como o pé não é um arco fixado, a distribuição de peso começa com o tálus, que
recebe todo o peso que se dirige para baixo através da perna. No equilíbrio bilateral, o
peso corporal é dividido em 50% para cada tálus, já o equilíbrio unilateral, o peso fica
100% sobre o tálus. Cerca de 50% do peso que o tálus recebe, seja no equilíbrio uni ou
bilateral, é transferido para o calcâneo e outros 50% é transferido na direção do antepé.
A distribuição de peso acontece na proporção de 2:1:1:1 na cabeça do primeiro
metatarso para o quinto metatarso lateralmente (NORKIN, 2001).
24
3.4 Controle Postural e Equilíbrio
O tônus postural é regulado pelo sistema postural, os quais estão intimamente
ligados. As estruturas esqueléticas, que são mantidas pelo tônus postural, têm uma
relação muito evidente com a posição do esqueleto em relação ao meio ambiente
(GAGEY, 1994).
A orientação do corpo envolve o controle de vários segmentos corporais. A
orientação e estabilidade estão relacionadas com a coordenação intrínseca entre o
sistema visual, sistema vestibular, somato-sensorial e controle motor, que podem ser
influenciados por vários fatores fisiológicos como respiração, retorno venoso,
batimentos cardíacos, idade, estado clínico e condicionamento físico (Figura 7). Estes
receptores atuam de forma integrada, complexa e de diferentes maneiras nos quaisquer
modos de perturbações sobre o corpo, sendo processadas nos núcleos vestibulares do
tronco encefálico, através do controle do cerebelo (ERA et al., 1997; CHERNG et al.,
1999; EKMAN, 2000; ROTHWELL, 1994).
Figura 7 – Influências sensoriais para manter o Controle Motor
Fonte – Ekman (2000)
25
As oscilações constantes ocorrem mesmo quando um indivíduo tenta
permanecer em pé o mais estável possível, isso ocorre pela dificuldade em manter uma
base de suporte restrita e manter alguns segmentos corporais alinhados, os quais não
conseguem permanecer em orientação constante devido à ação muscular. No entanto,
o pé ajusta as posturas na posição ereta, controla a distribuição plantar e o suporta
peso (BARELA, 2000).
A postura nunca é totalmente estática, mesmo quando imóvel há um mínimo
deslocamento da massa corporal, de tal forma que o deslocamento do centro de
gravidade permanece dentro de limites mensuráveis e determinados (GAGEY; WEBER,
2000; DUARTE, 2001).
Comparado com um pêndulo invertido (Figura 8), o controle postural humano é
suspenso sobre uma base que oscila constantemente devido ao controle da postura e
equilíbrio (GAGEY; WEBER, 2001). Para compreender os mecanismos de controle
postural é necessário o estudo da trajetória do centro de massa do corpo, que está
associada ao movimento do centro de pressão, o qual resulta da interação do apoio do
corpo humano com o chão, com as forças de reação do solo (MOCHIZUKI; AMADIO,
2003).
Figura 8 – Pêndulo Invertido
Fonte – O Autor
Duarte (2001) representou matematicamente o controle postural (Figura 9), no
qual m é a massa do corpo, g a aceleração da gravidade, d é o comprimento do
pêndulo, dado pela distância do tornozelo até o COG (centro de gravidade) do corpo, x
26
(alfa) é o ângulo entre o corpo e a vertical, h é a altura da articulação do tornozelo, Fx
representa a força na direção ântero-posterior e Fy representa a força na direção
vertical, COP é a posição do centro de pressão na direção ântero-posterior, GL é a
posição da projeção horizontal do COG na direção ântero-posterior, M é o torque
resultante no tornozelo para manter a postura ereta.
Figura 9 – Modelo Matemático do Controle Postural
Fonte – Duarte (2001)
Manter a projeção horizontal do COG do indivíduo dentro da base de suporte
(área da base dos pés na postura estática) é função do sistema de controle postural. O
equilíbrio é alcançado para neutralizar o efeito da gravidade, ou outras perturbações,
gerando momentos de força sobre as articulações através de um processo dinâmico e
contínuo durante a permanência da postura (DUARTE, 2001).
O COP define-se como um ponto central da força nas direções x e y que o
indivíduo exerce sobre a plataforma de força para manter-se em equilíbrio. Este
movimento é representado através de um ponto móvel dos pés que oscila juntamente
com a transferência de peso (ROSE et al., 2002).
27
O controle postural normal necessita de adaptações das respostas as diferentes
tarefas e do ambiente. Para isso, exige-se uma capacidade de selecionar estratégias e
atividades motoras adequadas para adaptar-se a estas diferentes tarefas. A
incapacidade de adaptar os movimentos é uma característica de muitos pacientes,
podendo ser uma fonte de instabilidade (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003;
BARELA, FREITA, sd).
Assim, a capacidade de manter o controle postural, ou equilíbrio, é importante
para executar as atividades diárias, ou seja, qualquer alteração que possa aumentar a
instabilidade postural, pode gerar quedas. As quedas são decorrentes de vários fatores
que comprometem a reação postural, gerando uma incapacidade de recuperar o
equilíbrio e corrigir o deslocamento do corpo provenientes da perda de equilíbrio
(ANJOS, 2006).
Através de testes de postugrafia estática e/ou dinâmica, por meio do movimento
do centro de pressão oriundo da força de reação ao solo, é possível avaliar a
integridade do sistema de controle postural (PRIETRO et al., 1996).
As informações proprioceptivas do pé são importantes para o controle postural e
para a marcha. Os indivíduos com amputação unilateral apresentam desvantagem no
que se refere à percepção sensória resultando em diminuição dos movimentos do
membro comprometido. Considerando estas alterações, faz-se necessário a utilização
de equipamentos que mensurem sincronicamente e adequadamente estes distúrbios.
3.5 Baropodometria
A avaliação baropodométrica é realizada através de sensores pressóricos de alta
sensibilidade, que fornece dados qualitativos e quantitativos da avaliação da imagem da
morfologia dos passos da distribuição pressórica plantar (retropé, mediopé e antepé),
deslocamento do centro de força, distribuição de cargas plantares, além de fornecer
dados como duração dos passos, tempo e pressões durante as diferentes fases da
marcha, tempo de apoio nos diferentes segmentos dos pés, valores das forças verticais
nas unidades de força convencionais (OLIVEIRA et al., 1998).
28
Têm sido desenvolvidos diversos tipos de dispositivos para medir as variações
de força determinadas zonas de apoio, sendo que a maioria utiliza sensores de
pressão. Estes sensores são planos e podem ser fixados em sapatos. Considera-se
uma matriz de sensores quando recobre uma superfície de 25 x 15 cm2. O sinal tornase amplificado e é enviado a um computador. Quando é exercida uma pressão sobre os
sensores, estes por sua vez aumentam sua capacidade e diminuem sua resistência a
uma corrente alterada. Existem dois tipos de sensores: os sensores de variação de
capacidade e os de quartzo piezoelétrico, sendo que o tipo de sensor é o fator
determinante para a qualidade dos sistemas (LIBOTTE, 2001).
Na análise estática, os dados coletados são: a pressão em Kilopascal (kpa) que
corresponde a área de maior pressão dos pés; a superfície de contato em cm2 que
corresponde a área da planta do pé; a força em kilogramaforça (kgf) (OLIVEIRA, 1998).
Figura 10 – Ilustração da descarga de pressão de um dos indivíduos amputados na plataforma de força
Fonte – O autor
Na análise dinâmica, o momento da passagem do pé, uma superfície e um
tempo de apoio são registrados pela superfície de sensores (plataforma), os quais
permitem analisar conjuntamente os movimentos das articulações inferiores e
compreender a mecânica dos sintomas do paciente. Então, o computador registra a
força gerada pelo achatamento do pé, bem como o tempo da passagem pela
29
plataforma e a quantidade de sensores estimulados (AVAGNINA; BENGUERBI;
SCHIMIDT, 2003).
No registro geral os dados serão expostos lado a lado para facilitar a análise dos
parâmetros. Essas informações são capazes de mostrar o posicionamento do tronco e
das articulações inferiores de acordo com o nível podálico expresso. Uma escala de
cores indica as áreas de distribuição da pressão plantar de uma forma quantitativa.
Sendo que, as áreas vermelhas serão aquelas que o pé do indivíduo a29presentou
maior pressão (AVAGNINA; BENGUERBI; SCHMIDT, 2003).
3.6 Estabilometria
A estabilometria, também chamada de estabilografia ou estatocinesiografia,
define-se como um instrumento que é capaz de mensurar e registrar a constante
oscilação corporal. Este registro é alcançado pelo uso da plataforma de força, a qual
inscreve posições sucessivas do centro de pressão em relação a um referencial. A
origem situa-se no COG do polígono de sustentação (Figura 11).
Figura 11 – O Estatocinesiograma
Fonte – Gagey e Weber (2000)
O parâmetro mensurado é o COP, sendo os deslocamentos nos eixos médiolateral (x) e ântero-posterior (y) analisados em relação a esse COP, ou seja, o COP é o
ponto de aplicação da resultante das forças verticais que atuam na superfície de apoio.
Além disso, o COP pode ser definido como o ponto central de forças nas direções x e y
quando um indivíduo tenta permanecer em pé numa plataforma de força. Este
30
movimento é demonstrado como um ponto viajante entre os pés, que se movem com a
variação da descarga de peso. Portanto, a mensuração do deslocamento do COP é
usada para indicar uma instabilidade postural no ortostatismo tanto em condições
fisiológicas quanto nas condições patológicas (DUARTE, 2000).
O COG também é utilizado para analisar a postura humana e defini-se como o
centro das forças gravitacionais que agem sobre os segmentos do corpo humano. O
COG, apesar de ser uma medida de deslocamento, não apresenta dependência na
velocidade ou aceleração total do corpo humano, porém é dependente do COP, que
também é uma medida de deslocamento. Portanto, o centro de peso é uma resposta do
balanço do COG e a oscilação do centro de gravidade é uma grandeza que indica o
balanço do corpo (DUARTE, 2000).
A
plataforma
da
estabilometria
é
capaz
de
mostrar
parâmetros
do
comportamento da postura estática, tais como o centro de peso. Esta plataforma
constitui de uma placa indeformável sobre captadores que transcreve as oscilações
posturais (DUARTE, 2000). Os sinais são interpretados por um programa de
computador específico (Figura 12).
Figura 12 – Representação do sinal Estabilométrico do Baricentro do corpo (verde), do pé direito (azul) e
do pé esquerdo (vermelho)
Fonte – O autor
A superfície da elipse de confiança é a medida estática mais rigorosa da
dispersão destas posições e contém 90% das posições mostradas do centro de
31
pressão (TAKAGI; FUJIMURA; SUEHIRO, 1985). Uma superfície que ultrapasse o
limite superior da normalidade, pode significar uma anomalia estática da precisão do
controle de oscilações corporais. Na estabilometria clínica ou experimentar, a superfície
é o parâmetro mais utilizado e pode-se considerar, como seus valores normais (com
olhos abertos), ao risco de p < 0,05, o valor de 91mm2 para a superfície mediana,
39mm2 para limite inferior e 210mm2 para limite superior (GAGEY; WEBER, 2000). Para
saber se o paciente é normal ou não, deve-se comparar o valor dos seus parâmetros
com estes valores normais.
Diferentes metodologias são utilizadas em relação ao tempo do teste na base de
apoio estabilométrico, já que não existe um protocolo para realizar o teste, geralmente
são adotados períodos curtos entre 10 a 30 segundos (VIEIRA; OLIVEIRA, 2006;
VIEIRA et al., 2003).
A estabilometria é um método para analisar o equilíbrio postural através da
quantificação das oscilações corporais. Dessa forma, sua aplicabilidade abrange áreas
da reabilitação, clínicas e treinamento desportivo (OLIVEIRA, 1993).
32
4 METODOLOGIA
4.1 Tipo de Estudo
A caracterização deste estudo foi observacional transversal.
4.2 Local
Este estudo foi realizado no ambulatório da Análise da Marcha da Universidade
Estadual do Centro-Oeste – UNICENTRO, campus Cedeteg no município de
Guarapuava-PR.
4.3 Amostra
Foram analisados dois grupos distintos de voluntários: o Grupo de Amputados
(GA) e o Grupo Controle (GC).
No GA foram avaliados 14 indivíduos de ambos os sexos (10 homens / 4
mulheres), com idade entre 31 a 79 anos. O GC foi composto por 14 participantes
saudáveis e sedentários de ambos os sexos (3 homens / 11 mulheres), com idade entre
42 e 79 anos.
4.4 Critérios de Inclusão
Foram incluídos na pesquisa indivíduos que possuíssem cognição preservada,
sem distinção de cor ou raça e sem variáveis sócio-demográficas, com capacidade de
marcha e permanência na posição ortostática não dependente de auxiliares da marcha
como muletas, andadores ou órtese para sustentação da mesma.
No GA foram incluídos os indivíduos que estivessem cadastrados no “Serviço de
Reabilitação Física da UNICENTRO – Projeto Órtese e Prótese”, com quadro clínico de
amputação transtibial unilateral há mais de seis meses, sendo por qualquer tipo de
causa. O tempo de protetização deveria ser de pelo menos dois meses. Os amputados
33
deveriam utilizar próteses do tipo PTS, revestidas ou não de espuma, que possuíssem
pés do tipo não articulado ou articulado (monoeixo).
4.5 Critérios de Exclusão
Foram excluídos da pesquisa os indivíduos com cegueira total ou qualquer
alteração visual não passível de correção com lentes, que apresentassem sintomas
compatíveis com alteração vestibulares no momento do exame, como vertigens,
tonteiras e zumbidos no ouvido. Também foram excluídos os indivíduos que
apresentassem algum comprometimento neurológico, cardiorespiratória relevante,
lesões ortopédicas ou alterações músculo-esqueléticas não relacionadas com a
amputação.
4.6 Equipamentos
O equipamento utilizado foi uma plataforma de força do Sistema de Análise
Footwork, com 1752 captadores capacitivos e uma freqüência de amostragem de 50Hz,
a qual permite uma análise estabilométrica da descarga de pressão e tempo de contato
do pé com o solo na posição ereta estática e uma análise baropodométrica que
mensura e compara as pressões desenvolvidas nos diferentes pontos da região plantar
em ortostatismo (Figura 13).
Figura 13 – Plataforma de Força
34
4.7 Procedimento Experimental
Após o envio do projeto de pesquisa à Comissão de Ética e Pesquisa (CEP) da
Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP) e aprovação (ANEXO A), foi iniciada a
seleção dos voluntários que se encaixassem aos critérios de inclusão a partir de um
levantamento de prontuários do “Serviço de Reabilitação Física da UNICENTRO –
Projeto Órtese e Prótese”. Além disso, os indivíduos selecionados que concordaram em
participar da pesquisa assinaram um Termo de Consentimento (ANEXO B).
Então, a pesquisa foi realizada em duas etapas. Na primeira, os sujeitos foram
submetidos a uma avaliação inicial que constituiu de: dados pessoais, anamnese, tipo
de amputação, tempo de amputação, tipo de prótese atual, tempo de protetização,
história familiar, alteração visual, vestibular, medicamentos em uso, peso, altura,
número do calçado e dominância do membro (APÊNDICE A). Na segunda etapa, os
indivíduos foram avaliados quanto a sua distribuição plantar, através do exame da
baropodometria, avaliação do equilíbrio pelo exame da estabilometria, realizados
simultaneamente. Para as coletas sobre a plataforma foi utilizada a massa corporal do
indivíduo juntamente com o peso da prótese.
Para determinar o Índice de Massa Corporal (IMC) dos amputados, inicialmente
foi determinado o seu peso estimado, inclusive o peso da parte do corpo faltante. Para
isso foi utilizado a referência padrão de Osterkamp, em 1995 (Tabela 1).
Tabela 1 – Correção de Peso em Amputados
Segmento do Corpo
% média do peso total
Tronco sem membros
50,0
Mão
0,7
Antebraço com mão
2,3
Parte superior do braço
2,7
Braço inteiro
5,0
Pé
1,5
Parte inferior da perna com pé
5,9
Coxa
10,1
Perna inteira
16,0
Fonte – Adaptado de Osterkamp (1995)
35
Então multiplicou-se o peso atual do indivíduo pela porcentagem de peso
corporal da parte do corpo faltante (5,9%) para determinar seu peso. Dessa forma, foi
somado este peso da parte faltante com o atual peso atual do indivíduo e determinouse o peso estimado antes da amputação. Após ter obtido este valor foi dividido pela
altura ao quadro do indivíduo.
As coletas foram realizadas no total de trinta segundos. Todos os voluntários
foram instruídos a utilizarem vestuários confortáveis e foram orientados a não utilizarem
calçados, para evitar possíveis interferências decorrentes dos diferentes tipos de
calçados nas medidas (Figura 13). Então, deveriam manter-se em postura ereta
irrestrita, com os pés ligeiramente separados por uma largura confortável, com os
braços alinhados ao longo do corpo, com a cabeça em posição neutra e com olhar em
um ponto fixo na parede a um metro de distância, na altura da região glabelar de cada
indivíduo. Além disso, todos os voluntários passarão por um período de adaptação aos
equipamentos antes da coleta de dados, para minimizar assim alterações devido a não
habituação ao meio.
Figura 14 – Foto ilustrativa do paciente sobre a Plataforma
36
Figura 15 – Foto ilustrativa do posicionamento dos pés
4.8 Tratamento dos dados
Os dados de oscilação postural nas direções ântero-posterior (x) e médio-lateral
(y) dos baricentro corporal e dos pés direito e esquerdo foram analisados por meio do
software FootExp, segundo Leite et al. (2009), para obtenção das seguintes variáveis:
Velocidade de Oscilação em mm/s (P)
Trata-se da distância média percorrida por segundo durante o tempo da coleta
de dados, no qual f é a freqüência de amostragem (N/T), sendo T o tempo de coleta e N
o número de pontos registrados, xi e yi as referentes às coordenadas do COP a cada
instante nas direções médio-lateral e antero-posterior, respectivamente, no índice de
amostra i. Com estes parâmetros a velocidade de oscilação foi calculada usando a
seguinte equação:
  x
N 1
f
P
N  1 i 1
i 1
 x i 2   y i 1  y i 2

Equação 1: Velocidade de Oscilação
Deslocamento radial em mm (Rd)
A equação abaixo demonstra o cálculo do deslocamento radial do COP.
37
  x  x 2   y
N
1
Rd 
N i 1
i
c
i
 yc 2

Equação 2: Deslocamento Radial de Oscilação
Assim, pode-se considera xc e yc como as coordenadas centróide e xi e yi como
os deslocamentos em torno deste ponto:
N

1
x i 
xc 
N i 1
N

1
 yi 
yc 
N i 1
4.9 Análise Estatística
A estatística descritiva foi realizada com a utilização do Software Excel, no qual
foi calculado as médias, desvios padrão e coeficiente de variação (CV) dos dados
antropométricos dos dois grupos.
O Software Microcal Origin 7.0. foi utilizada na estatística inferencial, para
realizar a análise comparativa através do Teste T-Student Pareado, com índice de
significância de p < 0,05 dos dados estabilométricos e baropodométricos obtidos. Para
a montagem dos gráficos com os resultados alcançados, comparando os indivíduos dos
Grupos Amputados e Controle foi utilizado o mesmo software.
38
5 RESULTADOS
Foram avaliados 14 indivíduos com amputações transtibiais unilaterais sendo
que a causa traumática representou 50% dos amputados, a causa vascular 35,72%, a
forma congênita 7,14% e tumoral 7,14%. Quanto a lateralidade da amputação, cerca de
64% foram no membro inferior esquerdo. Todos os indivíduos apresentaram o membro
direito como dominante. Além disso, todos os amputados realizam ou realizaram
tratamento fisioterapêutico na fase pré e pós protetização.
O tempo médio de amputação foi de 10 ±10 anos, sendo que o mínimo foi de 10
meses e o máximo de 35 anos. O tempo médio de protetização foi de 7 ±7 anos,
apresentando o tempo mínimo de 8 meses e máximo de 19 anos. Quanto ao pé
protético, cerca de 57,14% apresentavam o pé articulado do tipo monoeixo e o restante
pé não articulado (rígido).
Na tabela 2 pode ser observado o perfil da população do grupo dos amputados
(GA) e grupo controle (GC), sendo que a massa estimada e o IMC dos amputados foi
realizado de acordo com Osterkamp (1995).
Tabela 2 – Perfil dos Grupos Experimentais: Grupo de Amputados (GA) e Grupo Controle (GC)
GA
GC
Idade*
Massa*
Estatura*
IMC*
(Anos)
(kg)
(cm)
(kg/m2)
Média
60 ±10
70 ±10
165 ±6
28 ±5
Coeficiente de Variação (%)
27
20,25
3,34
18,56
Média
60 ±10
70 ±10
160 ±8
27 ±3
Coeficiente de Variação (%)
19
15,31
5,14
11,57
* Valores médios dos indivíduos avaliados
Em relação ao IMC dos amputados, verificou-se que 50% apresentavam-se com
pré-obesidade, 14,28% com obesidade grau I, 14,28% com obesidade grau II e
somente 21,44% encontraram-se dentro dos limites da normalidade.
O exame da baropodometria demonstrou a pressão plantar sobre uma
plataforma composta por sensores que visa mensurar e comparar as diferentes
pressões da região plantar. Os resultados, assim como os valores de p, obtidos em
39
relação à distribuição plantar total, considerando antepé, mediopé e retropé dos
amputados são apresentados na tabela 3.
Tabela 3 – Média, Desvio Padrão e p do Exame da Baropodometria do Grupo Amputado
Grupo Amputado
MA
MNA
P
2±1
0,5 ± 0,1
p < 0,0001
Superfície de Apoio (cm )
40 ± 20
150 ± 30
p < 0,0001
Descarga de Peso (%)
50 ± 10
50 ±10
-
2
Pressão Média (kfg/cm )
2
MA= membro amputado / MNA= membro não amputado
Os resultados das velocidades de oscilação (P), deslocamento radial (Rd) para
os grupos amputados (GA) e controle (GC) são apresentados na tabela 4. O GA foi
separado em membro amputado (MA) e membro não amputado (MNA) e GC em
membro direito (D) e membro esquerdo (E).
Na tabela 4 e gráfico 1 são apresentados os valores médios, desvio padrão e
coeficiente de variação (CV) da velocidade de oscilação (P) para o grupo GA e GC.
Observa-se que os indivíduos amputados apresentaram uma maior velocidade do corpo
(~ 9 mm/s) do que o grupo controle (~ 7 mm/s). Sendo que, para o GA, o lado não
amputado, obteve P = 6 mm/s, enquanto que para o lado amputado foi de
aproximadamente 3 mm/s. Este último valor está de acordo com os valores foi de
aproximadamente 3mm/s, em acordo com os valores obtidos para os indivíduo do GC.
Tabela 4 – Médias, Desvio Padrão e Coeficiente de Variação (CV) da Velocidade de
Oscilação do GA e GC
Grupo
GA
GC
GA
GC
Corpo / membro
P (mm/s)
CV (%)
9±3
37,82
7±1
14,62
Membro Amputado
3±2
59,06
Membro Não Amputado
6±2
32,14
Membro Direito
4±1
23,80
Membro Esquerdo
3,9 ± 0,6
15,41
Corporal
40
* p < 0,05 (significativo)
Gráfico 1 – Valores Médios e Desvio padrão da Velocidade de Oscilação entre o GA e GC
A tabela 5 mostra a comparação do nível de significância (p) da variável P entre
o GA e GC, tanto corporal quanto dos membros. Os respectivos valores de p estão
disponíveis no APÊNDICE B.
41
Tabela 5 – Comparações das Velocidades de Oscilações entre o GA e GC
Grupo Controle (GC)
Membro
Membro
Membro
Membro Não
Direito
Esquerdo
Amputado
Amputado
___
***
***
*
***
ns
___
___
ns
***
ns
**
___
___
___
***
ns
**
___
___
___
___
***
***
___
___
___
___
___
**
___
___
___
___
___
___
Grupo Controle
Corporal
Corporal
Membro
Direito
Membro
Grupo Amputado
Esquerdo
Corporal
Membro
Amputado
Membro Não
Amputado
Grupo de Amputados (GA)
* p < 0,05 (significativo)
** p < 0,01 (muito significativo)
Corporal
*** p < 0,001 (extremamente significativo)
ns p > 0,05 (não significativo)
Na tabela 6 são apresentados os resultados do deslocamento radial de oscilação
do GA e GC, calculados pela utilização da Equação 2. Observou-se que os valores de
deslocamento (Rd) do GA relativo ao membro não amputado foi maior do que do
membro amputado. Na tabela 6 e no gráfico 2 pode-se observar as médias, desvio
padrão e coeficiente de variação da variável Rd entre os grupos.
Tabela 6 – Médias e Desvio Padrão e Coeficiente de Variação (CV) do Deslocamento Radial (Rd) de
Oscilação do GA e GC
Grupo
GA
GC
GA
GC
Corpo / membro
Rd (mm)
CV (%)
1,0 ± 0,3
28,63
0,9 ±0,2
19,03
Membro Amputado
0,3 ± 0,1
41,03
Membro Não Amputado
0,9 ± 0,3
29,54
Membro Direito
0,6 ± 0,2
23,67
Membro Esquerdo
0,6 ±0,2
27,34
Corporal
42
ns p > 0,05 (não significativo)
Gráfico 2 – Valores Médios e Desvio padrão do Deslocamento Radial de Oscilação entre o GA e GC
A tabela 7 mostra a comparação do nível de significância da variável Rd entre o
GA e GC, tanto corporal quanto dos membros. Os respectivos valores de p estão
disponíveis no APÊNDICE C.
43
Tabela 7 – Comparações dos Deslocamentos Radiais (Rd) entre GA e GC
Grupo Controle (GC)
Membro
Membro
Membro
Membro Não
Direito
Esquerdo
Amputado
Amputado
___
***
***
ns
***
ns
___
___
ns
**
***
*
___
___
___
**
***
**
___
___
___
___
***
ns
___
___
___
___
___
***
___
___
___
___
___
___
Grupo Amputado
Grupo Controle
Corporal
Corporal
Membro
Direito
Membro
Esquerdo
Corporal
Membro
Amputado
Membro Não
Amputado
Grupo de Amputados (GA)
* p < 0,05 (significativo)
** p < 0,01 (muito significativo)
Corporal
*** p < 0,001 (extremamente significativo)
ns p > 0,05 (não significativo)
44
6 DISCUSSÃO
O presente estudo analisou a baropodometria, a velocidade de oscilação e
deslocamento radial de oscilação de amputados transtibiais unilaterais protetizados, em
um exame através da plataforma de força, onde os indivíduos eram orientados a se
posicionarem em uma posição com a base de sustentação livre, numa posição
confortável, buscando o melhor equilíbrio espontâneo.
De acordo com Bianchini (2005) a posição pré-estabelecida dos pés não foi
adotada pois pode induzir a uma tática de ajuste corporal diferenciada daquela que o
indivíduo apresenta quando ele está com a base de sustentação livre.
Dagnoni et al. (2003) relata que a instabilidade postural afeta a projeção do
centro de gravidade do polígono de sustentação e resulta em oscilações corporais, que
podem comprimir excessivamente as articulações, podendo favorecer o surgimento de
lesões.
No presente estudo a instabilidade corporal nos amputados também pode ser
observada, pois houve um aumento da velocidade de oscilação corporal quando
comparada com os indivíduos sem amputações.
Segundo Bienfait (1995) os apoios dos pés no chão condicionam toda a estática,
ou seja, não existe boa estática sem bons apoios. Bricot (1999) relata que uma
deformidade dos pés repercutirá sempre mais acima sendo necessário uma adaptação
do sistema postural.
Oliveira, Imbiriba e Garcia (2000) relatam que fatores como peso, altura, membro
dominante e número do calçado podem interferir no equilíbrio, enquanto que Smith,
Weiss e Lehmkuhl (1997) afirmam que o peso do corpo, além da altura do centro de
gravidade, também são capazes de interferir nesta estabilidade. Quanto mais pesado
um corpo, mais difícil é desequilibrá-lo, porque traz seu centro de gravidade mais para
baixo (FRACCAROLI,1981). Apesar do presente estudo verificar que 78,56% dos
amputados estarem com IMC acima do normal, a relação massa corporal e oscilação
corporal não foi estudada.
Vários autores, tais como Spichler (2004) e Lopes (2003), descreveram que a
principal causa das amputações de membros inferiores está relacionada com doenças
45
vasculares, sendo mais freqüentes em indivíduos idosos. No entanto, neste estudo,
apesar da idade média ser de aproximadamente 55 anos, a principal causa foi
traumática e sofreram esta amputação numa idade mais jovem, isso justifica porque o
tempo de amputação apresentou grande variação (10 ±10 anos).
Segundo Era et al. (1997) baixas velocidades de oscilação e pequenas
amplitudes de deslocamento, encontradas no Grupo Controle (GC), indicam um bom
controle postural e uma pequena quantidade de trabalho para manter-se estático. Já
entre os indivíduos do Grupo Amputado (GA) membro amputado (MA) e membro não
amputado (MNA) foi observado diferentes respostas posturais para deslocamento radial
e velocidade de oscilação corporal e dos membros.
No GA, foi observado um aumento significativo da velocidade de oscilação
corporal quando comparado com a velocidade corporal do GC. Quanto ao membro
amputado, houve uma menor velocidade que o membro não amputado, membro direito
e esquerdo do GC. O deslocamento radial corporal no GA apresentou-se maior que no
GC, porém este aumento não foi significativo. Quanto ao membro amputado, houve um
menor deslocamento radial se comparado com o membro não amputado, membro
direito e esquerdo do GC. Portanto, o membro não amputado apresentou seus valores
de velocidade e deslocamento significativamente maiores que nos membros do GC.
Estes resultados sugerem compensações biomecânicas e interferências diretas
relacionadas ao membro acometido.
Os membros inferiores, direito e esquerdo, dos indivíduos do GC e os tornozelos
articulados e não articulados do GA não apresentaram diferenças estatísticas, com
relação ao deslocamento radial de oscilação e a velocidade de oscilação, sendo que a
velocidade e deslocamento foi maior no membro direito.
Segundo Lord, Clark e Webster (1991), a instabilidade ao caminhar, associada a
escorregões e tropeços, freqüentemente resulta em quedas de pessoas idosas. Esta
falta de estabilidade pode ser explicado pela dificuldade para corrigir pequenos e
inesperados deslocamentos do corpo por mecanismo postural. Na população estudada,
apesar de não ter sido verificada a incidência de quedas nos amputados, sugerindo que
os amputados necessitam de um tempo maior para responder apropriadamente à
46
situações de perturbação ao equilíbrio, pois apresentam alterações no sistema
somatossensorial, importante para manutenção do equilíbrio.
Godoi e Barela (2002) realizaram um trabalho com objetivo de avaliar os
mecanismos de feedback em idosos, durante a manutenção da postura ereta.
Concluíram que os idosos apresentam funcionamento destes mecanismos similar aos
adultos jovens, mesmo a literatura constatando estas alterações de feedback,
sugerindo que os idosos, utilizam estratégias comportamentais diferenciadas para
restabelecer o equilíbrio. Isto também pode ocorrer com os amputados.
Gatev et al. (1999) relatam que durante a manutenção da postura ereta, os
deslocamentos angulares do tornozelo, joelho e quadril são de aproximadamente 4
graus, não ultrapassando este valor. Dessa forma, o presente estudo justifica a
utilização de pés protéticos não articulados e articulados, supondo que estes tipos de
pés não alteram o controle postural estático destes amputados.
Os amputados utilizam o membro não afetado mais que o membro protetizado
com intuito de melhorar o equilíbrio postural. Também estes indivíduos realizam uma
descarga de peso maior no membro não amputado para aumentar sua estabilidade
(VRIELING et al., 2008). Considerando o relato de Vrieling este fato pode explicar a
maior velocidade de oscilação e deslocamento radial do lado não amputado.
De acordo com Nolan e Kerrigan (2003), o membro amputado apresenta uma
maior instabilidade por apresentar uma menor área de contato com o solo. Isto está de
acordo com o presente estudo ao observar a Figura 10, a qual obteve uma diminuição
da área de contato na superfície plantar no lado amputado, promovendo assim uma
maior pressão plantar se comparada com o lado não amputado.
Schimidt et al. (2003) afirmam que um maior equilíbrio corporal é obtido quando
o apoio é bipodálico e que as informações periféricas, recebidas dos pés, são
importantes para informar ao sistema nervoso os movimentos e posições relativas do
corpo em relação ao meio ambiente. Perry, Mcllroy e Maki (2000) apontam que o
estímulo sensorial cutâneo plantar é fundamental na manutenção do controle postural e
regulação da marcha humana, sendo que as aferências dos mecanorreceptores
plantares
fornecem
informações
importantes
que
podem
facilitar
reações
compensatórias. Como os amputados unilaterais de membro inferior apresentam estas
47
informações sensoriais periféricas reduzidas, podemos sugerir que o membro residual é
o principal controlador da postura, já que obteve uma maior velocidade de oscilação.
Além disso, outra explicação para a redução da velocidade de oscilação e
deslocamento radial do pé amputado, seria que os receptores da plataforma não foram
capazes de captar um ajuste do pé protético, já que o mesmo é confeccionado de
material rígido, diferente do pé não amputado que apresentam pele, músculo e tecido
adiposo.
Clapp e Wing (1999) afirmam ainda que as oscilações ântero-posteriores, no
apoio bipodálico, são duas vezes mais freqüentes do que nas oscilações laterais,
sugerindo estabilidade lateral e manifestação normal de oscilação. Já as oscilações
laterais maiores, ainda no apoio bipodálico, sugerem problemas ou distúrbios no
Sistema Nervoso Central. Bankoff et al. (2006) relatam que nas oscilações
monopodálicas a área de suporte e de apoio fica reduzida e a distribuição é maior no
sentido ântero-posterior que lateralmente, o que fica evidente a dificuldade em manter a
estabilidade lateral. Esta estabilidade lateral pode ficar alterada nos amputados, já que
a ausência dos flexores plantares interfere negativamente na postura, fazendo com que
ocorra um aumento da absorção e geração de energia pelos músculos que controlam o
quadril do lado amputado e assim, limitando este controle lateral.
Baraúma et al. (2006) avaliaram o equilíbrio estático de indivíduos amputados
através da biofotogrametria computadorizada, a qual comparou as oscilações dos
amputados transfemoral e transtibial. Pela análise dos resultados, os amputados
transfemorais obtiveram maior oscilação anterior quando comparado ao grupo controle
(sem amputação). Já os amputados transtibiais tiveram maiores oscilações para o lado
não amputado quando comparados com o grupo controle, tal como foi observado no
presente estudo, sendo que estas alterações podem condizer com a restrita ação do
tornozelo, joelho e pé de uma prótese para manutenção do equilíbrio.
Outro estudo sobre o controle postural, realizado por Vrieling et al. (2008), com
amputados de membros inferiores revelou que há uma redução do centro de pressão e
descarga de peso no lado protetizado, conseqüentemente aumentado para o lado nãoprotetizado. Quando vedados os olhos destes indivíduos, estes resultados não sofreram
alterações. As forças de reação ântero-posterior foram maiores tanto no membro
48
afetado quanto do membro não-afetado, quando comparado ao grupo controle
(indivíduos sem amputações). Além disso, o equilíbrio está afetado no lado
comprometido, ou seja, os indivíduos amputados sobrecarregam o membro nãoamputado para compensar a perda da movimentação do tornozelo protetizado. Em
nosso estudo, também observamos que o lado amputado está com o equilíbrio afetado,
pois apresentou uma baixa velocidade de oscilação.
Nederhand, Asseldonck e Kooij (2006) relatam que os amputados transfemorais
protetizados apresentam uma descarga de peso assimétrica, sendo que o membro não
amputado é o que recebe maior carga. Além disso, o membro amputado contribui para
manutenção do equilíbrio, porém não é muito eficiente. Os autores ainda citam que
componentes protéticos mais avançados poderiam contribuir na manutenção do
equilíbrio. Chamlian et al. (2001) analisaram a distribuição plantar de amputados
unilaterais parciais do pé, Chopart e transmetatarsiana sem calçado e com prótese,
através da baropodometria. Então, concluíram que os picos de pressão máxima nos
pés amputados foram superiores aos dos pés não-amputados. Além disso, os pés nãoamputados apresentam alterações funcionais importantes manifestadas por desvios
das velocidades do baricentro no retro, médio e antepé. A velocidade de oscilação do
lado amputado foi menor que nos pés não-amputados. Estes resultados também
podem ser comparados com as amputações transtibiais, o qual apresentou redução da
velocidade de oscilação no membro afetado.
Souza et al. [sd] descreveram a avaliação de dois amputados transtibiais
unilaterais através da baropodometria, a qual permitiu avaliar as áreas de pressões dos
pés, a morfologia e o deslocamento do vetor da força em relação ao solo. Então,
observaram que o pé protético se assemelha com um pé cavo, por apresentar
pequenas áreas de apoio plantar, com redução de pressão em calcâneo e grandes
áreas de pressão em antepé. Em nosso estudo verificou-se que 78,57% dos amputados
apresentaram descarga de peso somente na região de antepé do membro amputado,
enquanto que o restante apresentou na região de antepé do lado não amputado. Além
disso, somente cerca de 37,51% das análises mostraram algum ponto de pressão na
região de retropé. Isto sugere que estas próteses podem apresentar algum tipo de
desalinhamento.
49
Apesar não ter sido estudado a dinâmica em nossos amputados transtibiais,
alguns estudos, tais como Bockel, Schoppen e Postema (2007), Vrieling et al. (2007) e
Hof et al. (2007), citam que os amputados podem apresentar uma marcha assimétrica,
com passos mais curtos do lado protetizado, com prolongamento do tempo da fase de
propulsão no membro não amputado, sendo a marcha iniciada, preferencialmente, com
o membro protético, pois os indivíduos apresentam segurança no membro que está
apoiado (TOKUNO et al., 2003). Contudo, as limitações funcionais e as estratégias de
ajuste nos amputados transfemorais e transtibiais são semelhantes. Desse modo, fica
evidente que tanto estático quanto dinamicamente, os amputados apresentam
compensações biomecânicas que afetam sua estabilidade.
Entretanto, os principais fatores para manutenção do equilíbrio postural em
condições normais são as informações sensoriais da superfície plantar e propriocepção,
sendo que a atividade física aumenta estes estímulos, permitindo um maior ajuste
postural (PERRIN et al., 1999). Assim, pode-se justificar que o membro não amputado é
mais utilizado na tentativa de compensar o lado amputado, o que foi relatado no
presente estudo. Outro fator, seria que todos os participantes desta pesquisa fazem ou
já fizeram um trabalho de reabilitação fisioterapêutico, tanto na fase pré-protetização
quanto pós-protetização, a qual utiliza métodos que fornecem este aumento da
propriocepção e estimulação sensorial no membro não amputado, ou seja, o amputado
aumentou a atividade do membro não amputado e assim melhorou as informações
sensoriais, melhorando ainda mais o ajuste corporal.
As causas das alterações no sistema de controle postural destes indivíduos
podem estar relacionadas com as alterações estruturais e funcionais nos sistemas
sensoriais e motores. Contudo, mesmo com estas alterações, os amputados
conseguem gerar força suficiente para manterem-se em postura ereta e mesmo para
responder a perturbações.
50
7 CONCLUSÃO
Através deste estudo pode-se concluir que o grupo de amputados apresentou
diferenças significativas nos valores baropodométricos, nos valores da velocidade de
oscilação corporal e dos membros quando comparados com o grupo controle. Já o
deslocamento radial de oscilação não foi considerado significativo. Tal aspecto pode ser
explicado pela adaptação que o organismo humano é capaz de fazer frente a
constantes estímulos, ou seja, mesmo apresentando assimetrias, desníveis referentes a
amputações. Isto não significa necessariamente que o equilíbrio postural corporal
sofrerá alterações. Podendo-se concluir que os amputados utilizam estratégias
comportamentais diferenciadas para restabelecer o equilíbrio.
Devido à escassez de trabalhos com amputados protetizados, sugere-se em
trabalhos futuros, o aumento do número de indivíduos protetizados na amostragem,
podendo ser estudados separadamente dos grupos amputados de membro direito e
esquerdo. Também, os indivíduos poderiam ser avaliados quanto ao tempo de
amputação e protetização, bem como a inclusão de amputados bilaterais.
51
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57
APÊNDICE A
Avaliação Fisioterapêutica
DADOS PESSOAIS / ANAMNESE:
Idade: ..............................
Data Nasc:......./......../.........
Tipo de amputação: ( ) transtibial
( ) transfemoral ( ) direito
( ) esquerdo
Tempo de Diagnóstico:........................................................................................................
Causa da amputação:.........................................................................................................
Data da primeira protetização:............................................................................................
Quantidade de prótese utilizada?........................................................................................
Realiza fisioterapia? ( ) sim ( ) não ( ) já realizou
Há quanto tempo?...............................................................................................................
COMORBIDADES:
Alteração/Correção visual: .................................................................................................
Queixas relativas ao labirinto:.............................................................................................
Hipertensão: ( ) sim ( ) não
Obesidade: ( ) sim
( ) não
EXAME FÍSICO
PA:....................mmHg Peso:................... Altura:........................ IMC..........................
Membro dominante:........................................ Número do Sapato:..................................
MEDICAMENTOS EM USO:...............................................................................................
.............................................................................................................................................
Observações:......................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
58
APÊNDICE B
Valores de p para Velocidades de Oscilações do GA e GC
Grupo Controle (GC)
Membro
Membro
Membro
Membro Não
Direito
Esquerdo
Amputado
Amputado
___
4,53E-01
0,0290776
0,0241
0,249907
0,15523
___
___
0,66012
1,27E-04
0,22177
0,00919
___
___
___
1,11E+01
0,23169
0,00795
___
___
___
___
1,79E+00
1,76E+01
___
___
___
___
___
0,00436
___
___
___
___
___
___
Grupo Controle
Corporal
Corporal
Membro
Direito
Membro
Grupo Amputado
Esquerdo
Corporal
Membro
Amputado
Grupo de Amputados (GA)
Corporal
Membro
Não
Amputado
59
APÊNDICE C
Valores de p para Deslocamento Radial da Oscilação do GA e GC
Grupo Controle (GC)
Membro
Membro
Direito
Esquerdo
Membro
Membro Não
Amputado
Amputado
___
3,65E-01
1,48E-03
0,80259
1,37E-04
0,6589
___
___
0,36585
0,00615
1,08E+00
0,01877
___
___
___
0,00118
1,35E+01
0,00715
___
___
___
___
2,42E-01
0,30993
___
___
___
___
___
2,05E+00
___
___
___
___
___
___
Grupo Amputado
Grupo Controle
Corporal
Corporal
Membro
Direito
Membro
Esquerdo
Corporal
Membro
Amputado
Membro Não
Amputado
Grupo de Amputados (GA)
Corporal
60
ANEXO A
61
ANEXO B
UNIVERSIDADE DO VALE DO PARAÍBA – UNIVAP
INSTITUTO DE PESQUISA E DESENVOLVIMENTO – IP&D
Pesquisadora: Vanessa Cristina Novak
Orientadora: Profª. Drª. Ana Maria do Espírito Santo
Co- Orientadora: Profª. Drª. Viviane Pilla
ANÁLISE DA DISTRIBUIÇÃO DA PRESSÃO PLANTAR E DO EQUILÍBRIO EM
INDIVÍDUOS COM AMPUTAÇÕES UNILATERAIS POR MEIO DE PARÂMETROS
BAROPODOMÉTRICOS E ESTABILOMÉTRICOS
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO – TCLE
O presente estudo propõe a correlação entre a distribuição da pressão plantar,
morfologia dos pés, equilíbrio, posicionamento do centro de gravidade e oscilações
corporais por meios de parâmetros baropodométricos e estabilométricos em amputados
protetizados unilateral, nos níveis de amputação transtibial e transfemoral, que são
técnicas utilizadas por fisioterapeutas como avaliação coadjuvante para analisar a
distribuição da pressão plantar dos pés e comportamento da postura estática.
Essas técnicas posturográficas de registro serão realizadas através de uma
análise que registra os pontos de pressão exercidos pela pressão plantar e o centro de
pressão (CP), sendo os deslocamentos nos eixos médio-lateral e ântero-posterior
analisados em relação a esse CP, com o objetivo de obter parâmetros e informações
sobre a postura dos pés dos pacientes do ambulatório da Análise da Marcha da
Universidade Estadual do Centro-Oeste – Unicentro, campus Cedeteg no município de
Guarapuava-Pr.
Para que o procedimento seja realizado, o participante permanecerá em cima da
plataforma em posição ortostática de duas formas, descalço e com palmilhas, com
62
adequação da base plantar individual, com os braços pendentes na lateral do corpo, em
uma posição relaxada. Os mesmos serão orientados a manterem a visão em um ponto
fixo, marcado na parede da sala de exames. Serão realizadas duas coletas de dados,
uma sem a palmilha e a outra, logo em seguida, utilizando a palmilha. As imagens
serão captadas durante 30 (trinta) segundos e os dados serão analisados através de
um micro computador com software específico.
Será garantido o sigilo absoluto com relação à identidade dos participantes bem
como com relação ás informações obtidas, que não poderão ser consultadas por outros
sem a minha expressa autorização por escrito. Os dados serão usados para fins
estatísticos ou científicos, sempre resguardando a identidade dos participantes.
Em qualquer etapa do estudo, o participante terá acesso aos profissionais
responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. Será garantida
a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento, ou seja, o participante
poderá se retirar do estudo em qualquer etapa da coleta, sem que isso traga qualquer
prejuízo à continuidade de seu tratamento. Os riscos da pesquisa serão mínimos e os
possíveis danos decorrentes ao desenvolvimento da pesquisa serão cobertos pela
Instituição. Não haverá despesas pessoais para o participante em qualquer fase do
estudo. Também não haverá qualquer compensação financeira relacionada à sua
participação.
Desta forma, declaro estar ciente dos propósitos do estudo descrito como “Análise
da Distribuição da Pressão Plantar e do Equilíbrio em Indivíduos com Amputações
Unilaterais por meio de parâmetros Baropodométricos e Estabilométricos”, bem como
dos procedimentos a serem realizados e de esclarecimentos permanentes.
Declaro ser do meu conhecimento que minha participação é isenta de despesas.
Concordo voluntariamente em autorizar a minha participação ou de outra pessoa da
qual sou responsável deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer
momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de
qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.
----------------------------------------------Assinatura do responsável
Data ------/-----/-------
63
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e
Esclarecido deste paciente para participar neste estudo.
-----------------------------------------------Vanessa Cristina Novak
(Fisioterapeuta)
Data------/------/---