I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
29/09/2012
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
1
CONDUTAS MÉDICAS E
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
NO PACIENTE EM COMA
Dra. Antonia Rosivalda Teixeira Marinho
Núcleo de Neurologia Cognitiva e do Comportamento do
Hospital Geral de Fortaleza
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
Coma
Do grego κῶμα (koma = sono profundo), é um
estado de irresponsividade em que o paciente
fica com os olhos fechados e não pode ser
despertado para responder apropriadamente
aos estímulos.
 Plum and Posner – Diagnosis of Stupor and Coma
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
3
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
4
Consciência
05/11/2015
É a percepção da própria pessoa e
do ambiente.
Dois
componentes:
Conteúdo: soma das
funções cognitivas e
afetivas
Nível: grau de vigília
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
5
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
6
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
7
Epidemiologia
500 casos consecutivos de coma:
65 infra-tentorial (40/65 infartos do tronco
cerebral)
101 supra-tentorial (44/101 IHC)
326 disfunções cerebrais difusas ou metabólicas
(149/326 intoxicação por drogas)
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
8
Distúrbios psiquiátricos causando
falta de resposta aos estímulos
Fechamento ativo das pálpebras
Pupilas reativas ou dilatadas
Reflexo óculo-vestibular fisiológico
Tônus motor inconsistente ou normal
Eupnéia ou hiperventilação são usuais
Nenhum reflexo patológico está presente
EEG normal
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
9
Exame neurológico
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
10
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
11
História clínica
Relato de trauma
Início dos sintomas
• Súbito
• Flutuação
Sintomas neurológicos associados
Doenças médicas associadas
• Hipotireoidismo
• Diabetes
• Insuficiência renal
Medicações
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
12
Escala de Coma de Glasgow
VARIÁVEIS
Abertura ocular
Resposta verbal
Resposta motora
TOTAL MÁXIMO
05/11/2015 15
Espontânea
À voz
À dor
Nenhuma
Orientada
Confusa
Palavras inapropriadas
Palavras incompreensivas
Nenhuma
Obedece comandos
Localiza dor
Movimento de retirada
Flexão anormal
Extensão anormal
Nenhuma
TOTAL MÍNIMO
CT de Medicina de Urgência e Emergência
3 - CREMEC/CFM
CT de Medicina Intensiva
ESCORE
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
INTUBAÇÃO
8
13
Escala de Coma de Glasgow
Pontuação
≥
13: dano cerebral leve
 9 a 12: dano cerebral moderado
 ≤ 8: dano cerebral grave
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
14
Exame Motor
Avaliar tônus
Resposta a estímulos dolorosos
•
•
•
•
Nenhuma
Flexora anormal
Extensora anormal
Localização normal / retirada
Evitar os termos descerebrado / decorticado
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
15
Reação à dor
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
16
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
17
Sinal de Babinsky
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
18
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
19
Resposta Motora
Ausência de respostas
motoras para qualquer
estímulo.
Pensar também em
Trauma Cervical, sd. de
Guillain-Barré ou sd. do
encarceramento.
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
20
Respiração
Cheyne-Stokes: doenças cerebrais bilaterais,
lesões do tronco cerebral superior,
encefalopatias metabólicas. (paciente não
corre risco imediato).
Cheyne-Stokes de ciclo curto (respiração em
saltos) indica lesão da fossa posterior ou
pressão intracraniana muito elevada.
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
21
Respiração
Hiperventilação prolongada
•
•
•
•
Acidose metabólica;
Congestão pulmonar;
Encefalopatia hepática
Intoxicação por drogas analgésicas
Apnêustica
• Pausas inspiratórias;
• Lesões pontinas (infartos)
Respiração atáxica
• Frequência e amplitude irregulares, indica lesão bulbar
• Pode evoluir para apnéia
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
22
Respiração
Sinais de alerta
Boca de peixe: depressão do maxilar inferior
à inspiração;
Respiração estertorosa (ruído inspiratório) é
um sinal de obstrução das vias respiratórias.
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
23
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
24
Doenças metabólicas
Não causam pupilas desiguais ou
não reativas.
Exceções:
intoxicação por drogas
anticolinérgicas
(amitriptilina, biperideno)
abolem a reação pupilar.
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
25
Na intoxicação por dose
excessiva de opiáceos, a
miose pode ser tão intensa
que uma luz muito forte e uma
lente de aumento são
necessárias para a detecção
da reatividade.
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
26
Fundo de olho
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
27
Teste Oculocefálico
O que fazer
Vire a cabeça para a
direita
• Os olhos viraram
ambos para a
esquerda?
• Os olhos
permaneceram
olhando para frente?
• Apenas um se
moveu, mas o outro
não?
05/11/2015

Teste o outro lado
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
28
Teste oculocefálico
O que você encontra?
Olhos se movem
na direção oposta
ao movimento da
cabeça - normal
Olhos se movem
para um lado, mas
não para o outro:
paralisia do olhar
lateral – lesão do
tronco cerebral
Limitação de outros
movimentos que
não a abdução de
um olho, com a
pupila dilatada:
paralisia do nervo
III
05/11/2015
Limitação da
abdução de um
olho: paralisia do
nervo VI
Olhos falham em
se mover em
qualquer direção:
lesão bilateral do
tronco cerebral.
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
29
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
30
Herniação
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
31
Herniação Uncal - Sinais físicos
Tardios:
Intermediários:
Precoces:
Pupila dilatada
ipsilateral e
sinais de lesão
de massa
supratentorial
Hemiplegia
ipsilateral
Ptose
progressiva e
paralisia do
terceiro nervo
Respiração
CheyneStokes
Tetraparesia
Pupilas
dilatadas fixas
bilateral
Respiração
errática
Morte
Progressão rápida
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
32
Herniação central – sinais físicos
Precoces:
Intermediários:
Tardios:
• Respirações
erráticas
• Pequena reação
das pupilas
• Tônus muscular
aumentado
• Reflexos
extensores
plantares bilaterais
• Respiração de
Cheyne-Stokes
• Rigidez
decorticada
• Pupilas dilatadas
fixas
• Postura
descerebrada
Progressão lenta
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
33
Sinais de herniação
uncal, estágio inicial
do terceiro nervo.
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
34
Sinais de herniação
uncal, estágio tardio
do terceiro nervo.
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
35
Sinais de herniação
transtentorial central
ou deslocamento
lateral do diencéfalo,
estágio diencefálico
inicial
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
36
Sinais de herniação
transtentorial central
ou deslocamento
lateral do diencéfalo,
estágio diencefálico
tardio
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
37
Sinais de herniação
transtentorial,
mesencéfalo
superior no estágio
pons
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
38
A B C Neurológico
A Airway (vias aéreas)
Garantir que haja uma via aérea adequada
B Breathing (respiração)
Garanta oxigenação adequada.Administrar oxigênio e
instituir respiração artificial, se necessário.
C Circulação
Verifique se há circulação adequada, verificar pulso e
pressão arterial
D Diabetes
Verificar a glicemia – dar 50 ml dextrose 50%, se não
disponível. Administrar Tiamina-100mg,IV.
D Drogas
E Epilepsia
Considere overdose de opiáceos; dar naloxona, se
indicado.
Observar convulsões, língua mordida. Hidantalize,se
necessãrio.
F Febre
Verificar febre, rigidez do pescoço
G Glasgow, Escala de Coma
Registrar subscores (olhos / verbais / motores), bem
como o total.
H Herniação
Há evidências de Herniação
I
05/11/2015
Investigação
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
39
As grandes
ideias surgem
da observação
dos pequenos
detalhes
"Adoração dos Reis Magos" (1564), de Pieter Bruegel
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
40
"Adoração dos Reis Magos" (1564), de Pieter Bruegel
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
41
Obrigada!
[email protected]
05/11/2015
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
42