CREMEC/Conselho Regional de Medicina do Ceará
Câmara Técnica de Medicina Intensiva
Câmara Técnica de Medicina de Urgência e
Emergência
FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE 2012
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA
11/08/2012
I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS
INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS
1
CRM-CE: 5818
CLÍNICA MÉDICA E MEDICINA INTENSIVA
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
11/08/2012
SANDRA LÚCIA MICHILES SANTOS
2
CT de Medicina de Urgência e Emergência
CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM
11/08/2012
QUAL A MELHOR ESTRATÉGIA PARA GUIAR A
ANTIBIOTICOTERAPIA?
3
SEPSE
SEPSE GRAVE
CHOQUE
SÉPTICO
Hipotensão
refratária a
volume
SIRS
Disfunção
orgânica
Disfunção
orgânica
Foco infeccioso
suspeito
Foco infeccioso
suspeito
Foco infeccioso
suspeito
SIRS
SIRS
SIRS
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Emergência
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SIRS
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DEFINIÇÕES
4
5
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Emergência
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Alta letalidade
35-50%
Não houve mudança X Tecnologia
Custos elevados
U$22-30.000,00/ paciente
Gravidade e mortalidade
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Alta incidência
Relatório CDC 2000: 10ª causa de morte
Estudo Angus: 750.000 novos casos/ ano
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IMPORTÂNCIA
6
Maior mortalidade: aumento do tempo para
administração de antibióticos
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Redução de mortalidade: reposição volêmica, uso
precoce de antibióticos e aderência à terapêutica das
primeiras 6 horas
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SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN
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Kumar et al, CCM 34:1589, 2006
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ANTIBIOTICOTERAPIA
PRECOCE NO CHOQUE
SÉPTICO
8
Controle do foco: Cirurgia
Mortalidade: pode variar com local da infecção
Terapêutica: difere de acordo com foco
ATB inadequado: aumenta mortalidade
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Pesquisa exaustiva
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FOCO
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SEPSE GRAVE / CHOQUE E
TRATAMENTO EMPÍRICO
Valles et al. Chest 123:1615, 2003
10
Antibioticoterapia endovenosa de amplo espectro
Início na primeira hora do reconhecimento da sepse
grave/ choque septico
Recomendação Forte
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Coleta de culturas apropriadas
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ANTIBIOTICOTERAPIA
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CULTURAS
X
ANTIMICROBIANOS
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Achados comuns: Febre, tosse produtiva, leucocitose
Raio-X de torax
Culturas: Hemoculturas, Cultura secreção traqueal
(Lavado bronco-alveolar)
Punção líquido pleural: Cultura
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Causa comum de Sepse no mundo
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INFECÇÃO RESPIRATÓRIA
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PAC: ANTIBIÓTICO, TEMPO,
DOSE E VIA IDEAIS
Cobertura do
patógeno
Estratificar
gravidade para
prever agente
etiológico
Quanto
tempo
?
Início
precoce
Via
correta
Thiem U at al. Elderly patients with community-acquired pneumonia: optimal treatment strategies. Drugs Aging. 2011
Jul 1;28(7):519-37.
Choudhury, G at al Seven-day antibiotic courses have similar efficacy to prolonged courses in severe communityacquired pneumonia-a propensity-adjusted analysis. Clin Microbiol Infect 2011; 17: 1852-1858
JBras Pneumol 2009; 35:574-601
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Qualidade
de droga
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Dose
correta
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Hemoculturas: 02 (periféricas ou periférica e central)
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Sinais frequentes: febre, hipotermia, calafrios,
leucocitose, neutropenia e choque
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INFECÇÃO DA CORRENTE
SANGUÍNEA
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Sumário de urina
Urinocultura
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INFECÇÃO GENITOURINÁRIA
16
Culturas: sangue, feridas suspeitas, secreção intraabdominal
Imagem: Ultrassom, Tomografia
Coleção intra-abdominal anormal: punção, drenagem
e cultura
Drenagem percutânea (guiada por imagem) X
Laparotomia
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Coleção intra-abdominal ou área necrosada =
intervenção cirúrgica
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INFECÇÃO ABDOMINAL E DE
FERIDA CIRÚRGICA
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Retirada do cateter e cultura da ponta
Hemocultura
Cateteres venosos, arteriais, de pressão intracraniana e
outros: não devem ser retirados apenas por febre
recente de causa desconhecida
Cateter de Swan-Ganz: retirado ou trocado antes do 5º
dia de uso
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Local da punção ou sistêmica (contaminação da parte
intravascular do cateter)
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INFECÇÃO RELACIONADA A
CATETERES CENTRAIS
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Ecocardiograma transtorácico e transesofágico
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Hemocultura positiva e a demonstração de um
processo vegetante no endocárdio (geralmente em
folheto valvar)
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ENDOCARDITE
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Tomografia crânio
Punção lombar: Cultura
Drenagem cirúrgica: grandes abscessos encefálicos
(únicos), empiemas intracranianos
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Alteração do sensório ou sinais focais e presença de
febre, sem explicação
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INFECÇÃO DO SISTEMA
NERVOSO CENTRAL
20
Sinusite: sondas nasais (traqueais ou gástricas)
Suspeita clínica e tomográfica
Aspiração do material: coloração Gram e culturas
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Colecistite acalculosa: paciente grave que não se
alimenta, dor abdominal (quadrante superior direito) e
alterações de função hepática
Ultrassonografia +/- Cirurgia
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DESCONHECIDA
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Esquemas antimicrobianos: Sepse hospitalar sem
uso prévio de ATB
Esquemas antimicrobianos: Sepse hospitalar com
uso prévio de ATB
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Esquemas antimicrobianos: Sepse comunitária
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RECOMENDAÇÕES
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Decisão: parâmetros clínicos e complementares
Fatores de risco: mutirresistentes e fungos
Tempo de tratamento: não ultrapassar 14 dias
Monodroga
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Precocidade
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ANTIBIOTICOPTERAPIA NA
SEPSE
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Terapia
combinada X
Monoterapia
Grave
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Não grave
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• Estudo observacional, prospectivo,
• N:844 , PAC por S pneumoniae e bacteremia
24
Am J Respir Critical Care Med, 2004
Interpretação:
• Contaminação X Infecção
• Perfil de sensibilidade local
• MIC
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Culturas:
• Nunca retardar o início da antibioticoterapia
• Ajustar esquema empírico
• Descalonamento
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CULTURAS
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SEPSE COMUNITÁRIA
Desconhecido
- Ceftriaxona + Oxacilina
- Moxifloxacina ou Levofloxacina
+ Oxacilina
Trato Respiratório
OBS
Protocolo de Pneumonia
Comunitária (PAC)
Intra-Abdominal e Vias
Biliares
- Ciprofloxacina ou Ceftriaxona +
Metronidazol
- Ampicilina-sulbactam +
Metronidazol
Pele e Partes Moles
- Oxacilina + Ciprofloxacina
- Oxacilina + Ceftriaxona
OBS: Se erisipela, considerar
Penicilina Cristalina
OBS: Se anaeróbio, associar
Clindamicina ou Metronidazol
Sistema Nervoso Central
-Ceftriaxona 2g de 12/12h
-- Ampicilina
-- Vancomicina
-- Aciclovir
OBS: Associar Oxacilina +
Metronidazol se suspeita de
Abscesso cerebral
Trato Urinário
- Ciprofloxacina ou Ceftriaxona
- Ampicilina-Sulbactam (se
suspeita de Enterococcus sp)
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ATB
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FOCO
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Agente esperado - AMBULATORIAL
S. pneumoniae
Previamente hígidos
M. pneumoniae
Macrolídeo ou
Betalactâmico
C. pneumoniae
Ambulatoriais
Agente esperado – Internados NÃO
UTI
Doenças associadas
Antibióticos (3 meses)
Quinolona ou
Betalactâmico + Macrolídeo
S. pneumoniae
M. pneumoniae
Internados
C. pneumoniae
não-graves
Respiratory viruses
Quinolona ou
Betalactâmico + Macrolídeo
H. influenzae
Legionella sp.
Agente esperado- PAC grave
Sem risco de
Pseudomonas
S. pneumoniae
Betalactâmico +
Quinolona ou Macrolídeo
Admitidos em
UTI
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H. influenzae
11/08/2012
Respiratory viruses
Gram-negative bacilli
H. influenzae
Legionella sp.
S. aureus
Influenza *** Oseltamivir
Com risco de
Pseudomonas)
Betalactâmico* +
Quinolona**
Adaptado por MRFigueiredo da Diretrizes PAC 2009, SBPT
27
SEPSE SEM USO DE ATB
PRÉVIO
SEPSE GRAVE OU USO DE ATB
PRÉVIO
Abdome
Piperacilina-tazobactam ou
Carbapenêmico
Piperacilina-tazobactam ou
Carbapenêmico + Vancomicina
Pele/ Partes Moles
Vancomicina
Piperacilina-tazobactam ou
Carbapenêmico + Vancomicina
Trato Urinário
Ciprofloxacina ou Cefepime ou
Piperacilina-tazobactam
Carbapenêmico
Sistema Nervoso
Central
Cefepime + vancomicina
Carbapenêmico + Vancomicina
Cateter Venoso Central
Cefepime + Vancomicina
Piperacilina-tazobactam ou
Carbapenêmico + Vancomicina
Trato Respiratório
Cefepime +/- Anaerobicida ou
Piperacilina-tazobactam
Piperacilina-tazobactam ou
Meropenem + Vancomicina
(Linezolida)
Cefepime + Vancomicina
Pip.-tazobactam+ Vancomicina
Carbapenêmico + Vancomicina
Neutropenia Febril
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FOCO
11/08/2012
SEPSE HOSPITALAR
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INFECÇÕES INTRAABDOMINAIS
Abscessos viscerais: disseminação hematogênica (Staphylococcus
aureus é o agente mais comum)
Infecções de vias biliares: colecistite aguda, colangite
Bacilos gram-negativos e anaeróbios
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Abscessos intraperitoneais
11/08/2012
Peritonites: bacteriana espontânea; secundária; terciária
Emergentes (antimicrobiano prévio): Enterococos e fungos
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Abscesso hepático amebiano
Peritonites secundárias (perfuração): polimicrobiana
Vias biliares: polimicrobianas, incluem bacilos gram-negativos,
anaeróbios e enterococos
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Peritonite bacteriana espontânea (PBE): Escherichia coli e
Streptococcus pneumoniae
11/08/2012
PERITONITE BACTERIANA
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2ª opção: Ampicilina-sulbactam OU
Piperacilina-tazobactam OU
Imipenem OU
Clindamicina + Ciprofloxacina (alérgicos à penicilina)
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1ª opção: Ceftriaxona ou Cefotaxima
11/08/2012
PERITONITE BACTERIANA
ESPONTÂNEA
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2ª escolha:
Clindamicina como anaerobicida
Aminoglicosídeos: toxicidade e má distribuição em cavidades
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1ª escolha: Piperacilina-tazobactam + Metronidazol ou
Imipenem ou
Meropenem ou
Ciprofloxacina + Metronidazol ou
Cefalosporina de 3ª ou 4ª geração +Metronidazol
11/08/2012
PERITONITE BACTERIANA
SECUNDÁRIA
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Candida spp: 4º lugar dos agentes causadores de infecções
hospitalares em corrente sangüínea (UTI/ EUA)
EUA: maioria das infecções por Candida é por C. albicans
Brasil: espécies de Candida não-albicans
Candida não-albicans: mais resistente aos azólicos
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Fungemia: alta taxa de mortalidade geral (até 55%) e
atribuída (~38%)
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INFECÇÕES FÚNGICAS
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Pacientes estáveis sem uso prévio de azólicos: Fluconazol
Pacientes instáveis: Anfotericina B
Pacientes com uso prévio de azólicos: Anfotericina B
Candida glabrata ou krusei: Anfotericina B
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Candida isolada em Cultura
11/08/2012
ESQUEMAS
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Pacientes instáveis e imunodeprimidos: Anfotericina B
Candidúria: Fluconazol; Anfotericina B se houver resistência
no teste de sensibilidade
Endocardite: Anfotericina B (tempo não inferior a 6 semanas)
Caspofungina (Equinocandina): Candida sensíveis e
resistentes a Fluconazol, Aspergillus spp e Histoplasma
Opção em caso de intolerância a Anfotericina
Outras: Micafungina, Anidulafungina
Voriconazol: pacientes instáveis
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Pacientes estáveis: Fluconazol
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TERAPIA EMPÍRICA PARA
CANDIDÍASE DISSEMINADA
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Abscessos
• Devem ser drenados, seja por ato cirúrgico
ou por punção guiada por imagem
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Endocardite
•
Insuficiência cardíaca aguda ou choque cardiogênico
•
Lesões das válvulas mitral e aórtica (comum)
•
Infecção perivalvular e ausência de melhora com o uso
esquema antibiótico guiado por culturas
•
Embolização recorrente, após esquema antimicrobiano
efetivo
•
Infecções fúngicas
•
Gram-positivos (S. aureus) tem maior probabilidade
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CONTROLE CIRÚRGICO
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Tratamento precoce: perfusão, antibióticos, cirurgia
Esforços na identificação de focos infecciosos
Conhecimento de perfis de resistência
Adequada interpretação de resultados de culturas
Padronização da terapia antimicrobiana
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Diagnóstico
11/08/2012
FINALIZANDO
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The Surviving Sepsis Campaign: Results of an International guidelinebased performance improvement program targeting severe sepsis.
Critical Care Medicine, February 2010, 38(2):367-374.
Westphal GA, Silva E, Salomão R, Bernardo WM, Machado FR.
Diretrizes para tratamento da sepse grave/choque séptico –
ressuscitação hemodinâmica. Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(1):1323.
Consenso Brasileiro de Sepse: www.amib.org.br
www.survivingsepsis.org
www.sepsisnet.org
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Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign:
International guidelines for management of severe sepsis and septic
shock. Crit Care Med 2008; [published correction appears in Crit Care
Med 2008; 36:1394-1396] 36:296-327.
11/08/2012
REFERÊNCIAS
38
“A Educação clínica começa e termina
com o doente....”. (William Osler)
Obrigada!
39
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