MÁ ROTAÇÃO INTESTINAL EM
RECÉM – NASCIDO: RELATO DE
CASO
Lucas Fraga Corrêa
Interno – Medicina
UNIGRANRIO
Orientadores:
Prof. Gilmar Stulzer
Profª. Cristina Ortiz
Anatomia da cavidade abdominal
Má rotação intestinal
Aspectos Gerais
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Alterações da rotação e da fixação do
intestino, durante o período embrionário.
As alterações anatômicas podem ser
assintomáticas ou manifestar-se
clinicamente, causando diferentes graus de
obstrução intestinal.
A forma mais grave de manifestação é o
volvo intestinal que pode levar à isquemia e
necrose intestinal.
Como ocorre a má rotação intestinal?
(Observar a posição cecal - à direita - e as Bridas de Ladd, causando obstrução intestinal.)
Má rotação intestinal
Quadro clínico
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O sintoma mais frequente é a presença de
vômitos biliosos, acompanhados ou não por
dor abdominal.
Aproximadamente 40% dos pacientes irão
apresentar sintomas na primeira semana de
vida e mais de 50% antes de completar o
primeiro mês de vida.
Má rotação intestinal
Diagnósticos diferenciais
Causas de vômitos
Causas de dor abdominal
- Septicemia
- Distúrbios metabólicos
- Hipertensão intra-craniana
-Obstrução intestinal
(ex.Estenose hipertrófica do
piloro)
- RGE
- Cólicas do lactente
- Volvo gástrico
- Infecções
- Síndrome do cólon irritável
- Alergias alimentares
Má rotação intestinal
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Por que relatar um caso de má rotação intestinal?
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Doença rara.
Variedade de apresentação clínica - desde
suboclusão duodenal até a forma mais grave de
volvo intestinal.
Necessidade do diagnóstico precoce.
Tratamento definitivo: CIRÚRGICO.
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Má rotação intestinal
O objetivo deste trabalho é relatar um
caso de má-rotação intestinal diagnosticada
inicialmente como estenose hipertrófica do
piloro em paciente de 17 dias de vida, dando
ênfase aos achados, conduta clínica e
cirúrgica.
Descrição do caso
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Recém nascido,17 dias de vida, masculino, internou no
Hospital Estadual Adão Pereira Nunes com história de ter
iniciado há uma semana quadro de vômitos alimentares e
perda ponderal.
Ao exame clínico encontrava-se eupnéico, prostrado, reativo
ao manuseio, nuca livre, fontanela deprimida, hipocorado +/4+,
desidratado 3+/4+, acianótico, ictérico 2+/4+, apirético e
sugando o seio materno com avidez, além de massa
abdominal palpável, móvel, de aproximadamente 2cm que
poderia corresponder à “oliva pilórica”, fato este não
confirmado por outros examinadores.
A hipótese diagnóstica inicial foi Estenose Hipertrófica do
Piloro.
Avaliação laboratorial
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Bioquímica: sódio sérico 131 mEq/L (↓),
potássio sérico 3.9 mEq/L(N), cálcio sérico
10.5 mg/dL(N), hematócrito 46.5%, proteína
C reativa positiva e glicemia capilar de
100mg/dL.
Gasometria arterial: alcalose metabólica (pH 7.78 (↑); pCO2 22(↓); pO2 94(N); HCO3
35(↑); BE +15(↑).
Conduta
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Reposição volêmica com cristalóides.
Sonda orogástrica em sifonagem.
Iniciados ampicilina e gentamicina venosos.
Solicitada Seriografia do Esôfago-EstômagoDuodeno (SEED).
SEED: A seta mostra retenção do contraste
com passagem lentificada pelo duodeno.
Conduta
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Transferido à UTI (para reposição
hidroeletrolítica e nutrição parenteral total).
Com o diagnóstico de suboclusão duodenal
foi realizado Clister Opaco para investigação
de má rotação intestinal.
Clister opaco: a seta mostra cólon à
esquerda da linha média.
Conduta
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No sétimo dia de internação, após
estabilização clínica o paciente foi
encaminhado para a cirurgia.
Tratamento
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Realizada laparotomia por incisão transversa supra – umbilical.
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O inventário da cavidade abdominal revelou:
- Intestino delgado à direita do abdome e o ceco fixado na altura da linha média de onde
saíam diversas bridas (Bridas de Ladd) em direção à terceira porção duodenal.
- Veia porta cruzando a 2ª - 3ª porção duodenal, obstruindo parcialmente o trânsito neste
ponto.
- Dilatação do duodeno proximal.
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Foi realizada então a liberação das bridas de Ladd e anastomose duodeno-jejunal em
“Diamond Shapped”.
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O paciente evoluiu sem intercorrências e a dieta foi reintroduzida no nono dia de pósoperatório. A nutrição parenteral foi suspensa cinco dias após o início da dieta enteral.
Discussão
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Herniação do intestino médio para fora da cavidade abdominal
entre a 4ª - 10ª semanas do desenvolvimento embrionário.
Rotação em torno do eixo da artéria mesentérica superior que,
em visão frontal do feto, se faz no sentido anti-horário,
gradualmente, até atingir o máximo de 270 graus.
A má rotação intestinal ocorre entre o segundo e terceiro
estágio da rotação do intestino médio, portanto entre 90˚ e 180˚
da rotação anti-horária.
Intestino delgado do lado direito e o cólon dobrado sobre si à
esquerda da linha média. Esta alteração pode estar associada
a um mesentério de raiz pequena, que se estende do
ligamento de Treitz até o ceco.
Má rotação intestinal
Imagens
SEED mostrando duodeno que
não atravessa a linha média e intestino delgado
presente apenas do lado direito do abdome.
Imagens
Clister opaco mostrando ceco (setas)
no quadrante superior direito do abdome,
Indicativo de MRI.
Achado cirúrgico
Este paciente tinha MRI com volvo de
intestino delgado. A coloração escurecida
da alça é devida à isquemia e sofrimento
intestinal.
Discussão
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Nos EUA: 1:500 nascidos vivos.
Pode estar associada com: gastrosquise,
onfalocele, refluxo gastroesofágico ou hérnia
diafragmática congênita.
2H:1M no período neonatal
1H:1M após um ano de vida.
O caso em questão envolveu uma criança
do sexo masculino
Conclusões
- A má rotação intestinal pode manifestar-se principalmente por
quadro de sub-oclusão duodenal ou obstrução intestinal grave
conforme observado no caso aqui apresentado.
- Embora o paciente não tenha manifestado quadro compatível com
vômitos biliosos, esta alteração quase sempre está relacionada à
patologias altas do trato digestivo, onde o diagnóstico de MRI deve
ser considerado.
- Exames complementares, como os contrastados citados neste
trabalho, são de grande valia, já que auxiliam na visualização do grau
de obstrução, bem como da localização dos segmentos intestinais.
Com estes dados em mãos uma boa correção cirúrgica pode ser
efetuada, proporcionando ao paciente alívio dos sintomas e boa
evolução de seu quadro clínico, como foi constatado no pósoperatório do paciente em questão.
Referências
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Obrigado!!!