CASO CLÍNICO: Febre
Reumática
Marcella Amorim
Pediatria – HRAS
Escola Superior de Ciências da
Saúde/SES/DF
Coordenação: Luciana Sugai
www.paulomargotto.com.br
Caso Clínico
Identificação
• KAM, sexo feminino, 3 anos e 2
meses, natural de Brasília,
procedente do Núcleo Bandeirantes,
branca.
• Informante : mãe
• Internação PSI : 26/08/07
• Internação ALA-A : 27/08/07
Caso Clínico
Queixa Principal
“ Febre e dor no tornozelo direito
há 15 dias”
Caso Clínico
História da doença atual
Criança de 3 anos e 2 meses, há 15 dias
iniciou quadro de febre diária, cerca de 2 a
3 picos diários ( 38 -39° C ), sem horário
preferencial associado a artrite (dor,
rubor e edema) em joelho, cotovelo e
tornozelo direito, de caráter migratório
(quadro recorrente). A febre sempre
acompanha o quadro de artrite e a criança
fica chorosa e irritada à manipulação. O
quadro articular e a febre melhoravam com
uso de Alivium. Mãe nega episódios
semelhantes prévios.Nega trauma. Apetite
e eliminações preservadas, sem alterações.
Nega sintomas respiratórios.
Caso Clínico
Revisão de sistemas
Nega perda ponderal.
Refere que a criança fica ativa nos
momentos intercrises.
Nega alterações em olhos, ouvido e
orofaringe.
Nega sintomas respiratórios e
gastrintestinais.
Sono preservado.
Nega alterações musculares e convulsões.
Caso Clínico
Antecedentes Pessoais
• Materno-obstétrico
- mãe : GII PI AO CI
- Fez pré-natal, não soube informar o número de
consultas
- Gestação sem intercorrências
Caso Clínico
Antecedentes Pessoais
• Fisiológicos
- Nascida de parto cesária (DCP), a termo, Apgar 09
– 10
- Peso : 2785g Est : 47 cm PC : 33 cm
- Período neonatal sem intercorrências
- Recebeu alta do ALCON com 48h de vida.
- Desenvolvimento neuropsicomotor dentro da
normalidade.
Caso Clínico
Antecedentes Pessoais
• Patológicos
- episódio de Amigdalite há
aproximadamente um mês tratada por 10
dias com Amoxacilina.
- Nega internações prévias ( 1ª internação).
- Nega traumas e cirurgias.
- Nega hemotransfusões.
 Vacinações em dia.
Caso Clínico
Antecedentes Familiares
• mãe : 30 anos, segundo grau
completo, vendedora, hígida e sem
vícios.
• pai : 32 anos, segundo grau completo,
motorista, hígido e sem vícios. Refere
antecedente de febre reumática –
sic.
Caso Clínico
Antecedentes Familiares
• irmã : 7 anos, sem antecedentes
patológicos.
• Nega asma, cardiopatias, anemias, TB,
Chagas e DM na família. Avó materna
: hipertensa.
Caso clínico
Hábitos de vida e condições socias
- aleitamento materno exclusivo até os 4
meses.
- alimentação : 6 refeições diárias, ricas em
laticíneos, frutas, carboidratos ( arroz,
batata, pão, biscoitos), verduras em
pequena quantidade e leguminosas ( feijão).
Faz as refeições habituais da casa.
Caso clínico
Hábitos de vida e condições socias
- Frequenta creche diariamente ( no horário
de trabalho dos pais)
- reside em apartamento, 05 cômodos, com
03 pessoas (pai, mãe e irmã), luz elétrica,
água encanada e rede de esgoto.
Exame Físico
Antropometria e sinais vitais
Peso atual : 13 Kg
Temp : 37°C
FC : 120 bpm
FR : 26 ipm
Exame Físico
Ectoscopia
Criança em bom estado geral, corada,
afebril, eupneica, colaborativa, ativa,
hidratada, anictérica, acianótica.
Pele : ausência de lesões ou alterações.
Exame Físico
Ectoscopia
Fâneros : sem alterações.
Linfonodos : palpáveis em cadeia
cervical anterior e submandibular (
móveis, indolores). Restante das
cadeias não palpáveis.
Exame Físico
• Ap. respiratório : MVF sem ruídos
adventícios. Ausência de esforço
respiratório.
• Ap. cardiovascular : RCR em 2T, BNF.
Presença de sopro sistólico (3+/6+) melhor
audível em borda esternal esquerda. Pulsos
periféricos amplos.
• Abdome : plano, RHA presentes, flácido,
indolor, sem massas ou visceromegalias.
Traube livre.
Exame Físico
• Extremidades : presença de artrite em
tornozelo direito, discreto edema e
eritema. Dor leve à movimentação.
Restante das articulações sem alterações.
Perfusão preservada.
• SNC : ausência de rigidez de nuca e de
alterações nos movimentos e no
comportamento da criança
• Orofaringe : levemente hiperemiada
Caso Clínico
Hipóteses diagnósticas :
- Febre Reumática?
- Cardiopatia? Sopro a esclarecer?
- Artrite reativa? Artrite a esclarecer?
GAE - PS
Mãe traz exames realizados anteriormente:
- HC (14/08/07) :
Ht 34.4% Hb 11.9 plaq 376000
leuco 8800 (60-0-34-01-0)
- EAS (14/08/07) : normal
- FAN : negativo - FR : negativo - PCR : 55
- ASLO : 79
- VHS : 56
- Ur : 21 Cr : 0.3 - TGO : 19
- TGP : 33
GAE - PS
• Conduta :
- Internação
- Solicito HC, ASLO, Hemocultura, BQ,
EAS, PCR e Rx tórax
• HD : Poliartrite migratória + Sopro
cardíaco + Febre + Provas de atividade infl.
alteradas  Febre Reumática??
Evolução
• 27/08/07 : criança queixa-se de dor em tornozelo
e cotovelo direito. Nega febre. Eliminações
preservadas.
- afebril
- sopro sistólico (3+/6+), taquicárdica ( FC 120)
- tornozelo direito : discreto calor local
• Conduta : ECG, Ecocardiograma, eletroforese de
proteínas, alfa-glicoproteína ácida. Verificar PA
de 6/6h. Avaliar a necessidade da hemocultura
após exames.
Evolução
• 28/08/07 : criança assintomática. Nega febre e
dor em articulações. Eliminações normais.
- afebril
- PA : 91x56 mmHg
- sopro sistólico (3+/6+) melhor audível em borda
esternal esquerda, taquicárdica (FC 108)
- extrem : discreto edema e calor em tornozelo
direito.
• Conduta : Aguardo exames. Realizará
ecocardiograma hoje.
Resultado dos exames
solicitados
leucócitos
segmentados
bastão
linfócitos
monócito
eosinófilo
Ht
Hb
plaq
26/08
12.400
54
01
40
04
01
33
10.9
421.000
PCR
VHS
ASLO
glicose
cálcio
Na
K
Cl
Rx
tórax
26/08
2.3
27
131
125
11.3
148
4.7
114
Normal
Exames
(27/08/07)
• Alfa-glicoproteina ácida : 150
• Proteínas totais : 7.1
• Albumina : 4.6
(26/08/07)
• EAS : dens 1020
pH 6.5
acetona : traços
CED 04p/c
leucócitos : 12p/c flora +
muco +
nitrito negativo
Exames
• Ecocardiograma : normal.
• ECG : ritmo sinusal, FC 125bpm, â
QRS +60°, PR = 0.12ms, onda T
negativa em V1, sem sobrecarga.
Laudo  normal para a idade.
Evolução
• 29/08/07 : criança assintomática. Nega
febre e artralgias.
- exame físico mantido em relação ao
anterior.
OBS : durante a visita a cardiologista
pediátrica fez o diagnóstico de Sopro de
Still.
• Conduta : Parecer para Reumatologia
Provável alta à tarde.
Evolução
• Parecer da Reumatologia - tarde
“ Ao exame : BEG, hipocorada (1+/4+).
ACR prejudicada pelo choro da criança.
Pele e mucosas : íntegras, sem vasculite, rash
e Raynaud.
Osteoarticular : ausência de flogose,
deformidades, dor óssea e claudicação.
Evolução
• Continuação parecer...
Impressão : tem 01 sinal maior( poliarticular
migratória típica??) e 03 menores (artralgia,
aumento de provas de atividade infl. e febre) p/
Febre Reumática, embora ASLO normal (79 UI14/08). Sugiro resgate do ASLO desta internação.
Se > ou igual a 333 UI, iniciar profilaxia com
penicilina e encaminhá-la p/ este ambulatório. Se
ASLO normal em duas medidas, sugiro cogitar
Leucose ( febre, artralgia  dosar LDH) e
pesquisar TB (PPD)”
Evolução
• (29/08/07) tarde : de acordo com o
parecer da Reumatologia e como a
ASLO desta internação veio normal
(131 UI) (negativo em duas medidas),
a paciente recebe alta médica sob
orientações e c/ um encaminhamento
para Hematologia pediátrica.
FEBRE REUMÁTICA
Marcella Amorim
Pediatria - HRAS
FEBRE REUMÁTICA
Definição
• Doença inflamatória
sistêmica
• Sequela tardia de uma
infecção de vias
aéreas superiores 
faringoamigdalite pelo
S. pyogenes ( betahemolítico grupo A)
FEBRE REUMÁTICA
Definição
• Comprometimentos preferenciais :
coração, articulações, tecido
subcutâneo, pele e SNC.
• “ Infecções estreptocócicas em
outros locais como na pele justificam
complicações renais tardias, mas
NUNCA febre reumática”
FEBRE REUMÁTICA
Epidemiologia
• Pico : 5 – 15 anos  crianças e
adolescentes
• Rara antes dos 3 anos e reduz sua
incidência após 18 anos
• Baixo nível socioeconômico e aglomerados
• No Brasil é uma doença endêmica
FEBRE REUMÁTICA
Epidemiologia
• Problema de saúde pública  sequela
em valvas cardíacas
• Incidência :
-100 a 200 casos novos/100 mil
crianças em idade escolar*
* países em desenvolvimento
FEBRE REUMÁTICA
Epidemiologia
• Gênero 1:1
*coréia de Sydenham e estenose
mitral  mulheres
• Sem predisposição racial
FEBRE REUMÁTICA
Epidemiologia
• “ Valvulopatia reumática crônica é a
doença cardiovascular adquirida mais
frequente entre adolescentes e
adultos sendo a principal causa de
óbito por doença cardíaca em
menores de 40 anos”
FEBRE REUMÁTICA
Curiosidades
- Probabilidade de FR após uma
infecção  3%
- Chance do ocorrer FR pode ser 5 X
maior em indivíduos que desenvolvem
altos títulos de ASLO
FEBRE REUMÁTICA
Fatores de risco
- Principal : história prévia de FR
- Linhagem da cepa
- Persistência da bactéria na orofaringe
• Caráter recidivante em 20% dos casos
- mais comum nos 2 – 5 primeiros anos
- cada reativação aumenta a incidência e a
gravidade da lesão valvar !
FEBRE REUMÁTICA
Patogênese
• Via faríngea de infecção
• Reação auto-imune  inflamação nãosupurativa em tecido conjuntivo
• “mimetismo molecular”
• Linfócitos T e B / auto-anticorpos
FEBRE REUMÁTICA
Patogênese
FEBRE REUMÁTICA
Patogenia
• Coração
- peri, mio e/ou
endocardite
(pancardite)
- valvas : espessamento,
deformidades e
encurtamento das
cordoalhas
FEBRE REUMÁTICA
Patogenia
• Articulação
- Exsudato fibrinoso
- Derrame estéril
- Sem deformidade articular ou
pannus
FEBRE REUMÁTICA
Diagnósticos diferenciais
•
•
•
•
Endocardite bacteriana
Doença de Still
Gonococcemia
Artrites reativa
(outras causas de poliartrite)
FEBRE REUMÁTICA
Quadro clínico
• Febre, sintomas
gerais e artrite
FEBRE REUMÁTICA
Quadro clínico
• Critérios maiores
1) poliartrite
2) cardite
3) eritema marginatum
4) nódulos subcutâneos
5) coréia de Sydenham
FEBRE REUMÁTICA
Quadro clínico
• Critérios menores
clínicos : artralgia, febre e história prévia
de FR ou presença de valvulopatia crônica
laboratoriais : aumento dos reagentes de
fase aguda e alargamento do intervalo PR
no ECG
FEBRE REUMÁTICA
Quadro clínico
• Poliartralgia e febre : manifestações
mais frequentes
• Sintomas faríngeos : 20-70% casos
• OBS  período de latência entre a
faringoamigdalite e a FR é de 2 a 4
semanas ( mínimo 1 semana e máx. 5
semanas)
FEBRE REUMÁTICA
Quadro clínico
• Ordem decrescente de frequência :
- poliartrite 60-80%
- cardite 50%
- coréia 20%
- eritema marginatum e nódulos
subcutâneos 5% ( quase sempre
associados a cardite)
FEBRE REUMÁTICA
Quadro clínico
• Manifestação rara : pneumonite reumática
• Febre + sintomas articulares são mais
precoces
• Cardite surge junto c/ e artrite ou poucos
dias após
• Coréia : mais tardia!!
• OBS : coréia e poliartrite quase nunca
ocorrem simultaneamente!
FEBRE REUMÁTICA
Quadro clínico
•
•
•
•
•
•
POLIARTRITE
Mais precoce e mais comum
Pico dos ac específicos p/ FR
Poliarticular, assimétrica e migratória
Grandes articulações periféricas
A inflamação dura em cada articulação 1-5
dias
• Auto-limitada : duração 2-4 semanas
FEBRE REUMÁTICA
Quadro clínico
• POLIARTRITE
• “ resposta dramática aos salicilatos”
• 20% casos surge em articulações fora
do habitual
• Não há deformidade nem evolução p/
artropatia crônica!!!
FEBRE REUMÁTICA
Quadro clínico
•
•
•
•
•
•
CARDITE
Determinante do prognóstico
Mais comum em pré-escolares
Comum em recidivas
Pancardite reumática
Inflamação pode durar até 2 meses
FEBRE REUMÁTICA
Quadro clínico
• CARDITE
• Sopro cardíaco em foco
mitral (valvulite) 80%
• Tecido valvar edemaciado e
amolecido (regurgitação
valvar)
• Leve, moderada e grave ( +
comum termos de leve a
moderada repercussão
hemodinâmica)
FEBRE REUMÁTICA
Quadro clínico
• CARDITE
• Principais sopros :
- holossistólico apical ( mais comum)
irradiação p/ axila e dorso
- Carey-Coombs ( estenose mitral símile)
hiperfluxo pela valvula inflamada
- protodiastólico aórtico ( insuficiência
aórtica)
FEBRE REUMÁTICA
Quadro clínico
• CARDITE
• Miocardite : comum
- subclínico
- aumento área cardíaca ou aumento volumes
ventriculares ou queda na fração de ejeção
- dispnéia aos esforços e cansaço (ICC aguda)
- “nódulos ou corpúsculos de Aschoff”
patognomônico!!
FEBRE REUMÁTICA
Quadro clínico
• CARDITE
• Pericardite : 5-10%
- assintomática
- derrame pericárdico
- atrito pericárdico
- se sintomática : dor retroesternal c/
caráter pleurítico que piora c/ decúbito
dorsal
FEBRE REUMÁTICA
Quadro clínico
• ERITEMA MARGINATUM
• Rash eritematoso máculo-papular, bordas
nítidas, serpiginosas c/ centro claro
• Não pruriginosa e não dolorosa
• Manifestação menos comum
• Tronco e porção proximal dos membros
• Caráter migratório
• Geralmente “diz” que há cardite
FEBRE REUMÁTICA
Quadro clínico
• NÓDULOS SUBCUTANEOS
• Firmes, indolores, 0.5 a 2 cm,
solitários ou numerosos
• Superfícies extensoras dos membros
• Associação c/ cardite costuma ser
grave!!
FEBRE REUMÁTICA
Quadro clínico
• CORÉIA DE SYDENHAM
• 1-6 meses do início da FR
• Após outros sintomas maiores terem
desaparecido
• Movimento involuntário, brusco, nas
extremidades e na face
• Sexo feminino / 5-15 anos
• Auto-ac se ligam nos neurônios do gânglio
da base
FEBRE REUMÁTICA
Quadro clínico
• COREIA DE SYDENHAM
• Disartria
• Hipotonia, “mão em ordenha”, disgrafia,
tremor de língua e reflexos patelares
pendulares
• Sono e sedação  desaparece
• Piora c/ estresse emocional
• Labilidade emocional
FEBRE REUMÁTICA
Alterações laboratoriais
• Reagentes de fase aguda
PCR :
- FR e infecções bacterianas
- elevada
- primeiro marcador a subir e a
normalizar ( antes da resolução dos
sintomas)
FEBRE REUMÁTICA
Alterações laboratoriais
• Reagentes de fase aguda
VHS :
- 2º a se elevar ( normaliza tb antes do
término da atividade reumática)
- devido ao aumento do fibrinogênio* (
catiônica) * marcador de fase aguda
- infecções bacterianas, FR, LES,
vasculites e neoplasias malignas
FEBRE REUMÁTICA
Alterações laboratoriais
• Reagentes de fase aguda
MUCOPROTEINAS :
- mais confiáveis
- normalizam apenas c/ o fim da atividade reumática
- não são influenciados pelos salicilatos e corticóides
- alfa1-glicoproteína e alfa2-macroglobulina
- VR : até 4 mg/dL
- últimos a se elevar e são os + duradouros
- também aumentam nas infeções bacterianas, LES e na AR
FEBRE REUMÁTICA
Alterações laboratoriais
• Provas imunológicas
-FAN e FR : negativos
-ASLO, antiDNAse B e antiHialunoridase
- ASLO : principal, elevada ( >333 unidades
Todd)
- pode persistir elevada por 1-6 meses
OBS : swab da orofaringe não é bom exame
p/ confirmar infecção estreptocócica!
FEBRE REUMÁTICA
Diagnóstico
FEBRE REUMÁTICA
Diagnóstico
Confirmado :
2 critérios maiores
ou
1 maior e 2 menores
FEBRE REUMÁTICA
Diagnóstico
• OBS : o diagnóstico da coréia de
Sydenham não exige critérios de
Jones !!!!
• OBS : coréia de Sydenham 
diagnóstico de FR!!!!
FEBRE REUMÁTICA
Considerações
• Recidiva : Quadro Clínico semelhante
ao episódio inicial
• Diagnóstico : critérios de Jones
• Ressalva  apenas 1 critério maior ou
2 menores!
FEBRE REUMÁTICA
Tratamento
• Controle da atividade inflamatória
• Erradicação do S. pyogenes
FEBRE REUMÁTICA
Tratamento
• Erradiação do S. pyogenes
# Penicilina G Benzatina, IM, dose única:
 600 000 U (< 25 Kg)
 1 200 000 U ( adulto)
# Alternativas: Penicilina V oral ou
Eritromicina
FEBRE REUMÁTICA
Tratamento
• Objetivos
- prevenir a recorrência de FR
- impedir a transmissão p/ contatos
próximos
OBS : não interfere no curso nem
reduz o risco de cardite!!
FEBRE REUMÁTICA
Tratamento
•
•
•
•
•
Poliartrite, febre e sintomas gerais:
Salicilatos (droga de escolha)
Resposta dramática
Dose plena até remissão total dos sintomas
Reduzir 2/3 da dose plena até os
marcadores inflam. se normalizarem (PCR,
mucoproteínas)
• Reduzir paulatinamente
FEBRE REUMÁTICA
Tratamento
• Cardite:
• Depende da gravidade
• Casos moderados ou graves Prednisona
(droga de escolha)  1-2 mg por Kg/dia,
VO, em 3-4 tomadas
• Se cardite leve: AAS.
• Manter terapia por 2-3 meses em dose
plena. Depois reduzir paulatinamente, por 2
semanas.
FEBRE REUMÁTICA
Tratamento
• Cardite:
• Quadros mais graves: dobutamina, digoxina
e diuréticos.
• Pulsoterapia com metilprednisolona
• Obs: os corticoesteróides não afetam o
curso da doença cardíaca reumática bem
como a evolução para lesão valvar crônica.
FEBRE REUMÁTICA
Tratamento
• Coréia :
• Ambiente tranquilo
• Pode-se usar Aloperidol, Acido
Valpróico, Carbamazepina e
Prednisona p/ aliviar a sintomatologia!
FEBRE REUMÁTICA
Profilaxia
• Primária:
• Tratamento de qualquer faringoamigdalite
estreptocócica antes do 1º episédio de FR
Penicilina G benzatina, IM, dose única.
600 000 U (< 25 Kg)
1 200 000 U ( adultos)
#quanto mais precoce, maior a prevenção
FEBRE REUMÁTICA
Profilaxia
• Primária :
• Drogas alternativas
- Pencilina V oral
- Eritromicina (alérgicos)
- Azitromicina (melhor posologia)
- Cefalexina
FEBRE REUMÁTICA
Profilaxia
• Secundária:
• Importância: evitar novos episódios
de FR e, principalmente, a lesão
valvar progressiva ( recidivas).
• Penicilina G benzatina, IM, de 21/21
dias.
FEBRE REUMÁTICA
Profilaxia
Categorias
FR sem cardite
FR c/ cardite, sem
dça valvar residual
FR c/ cardite + lesão
valvar residual
Duração da profilaxia
mín. 5 anos
até 21 anos
mín. 10 anos
até 18-21 anos
mín. 10 anos
até 40 anos
FEBRE REUMÁTICA
Prognóstico
• Principal fator determinante : cardite!!
• A longo prazo : também pela cardite
reumática crônica  degeneração valvar (
principalmente mitral)
• Disfunção mais comum: estenose mitral
pura seguida pela dupla lesão mitral
• Fator fundamental p/ acelerar o processo
degenerativo é a recorrência da FR!!
OBRIGADA!!!!