Acompanhamento de pacientes
com DPOC avançada
Dra. Maria Christina Lombardi Machado
II Congresso Brasileiro de DPOC
Ouro Minas, Belo Horizonte / MG
22 a 25 de agôsto de 2007
Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo
Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de São Paulo
Doença Pulmonar Avançada
É toda doença pulmonar crônica não neoplásica que :
- limita cronicamente as atividades de vida diária
- diminui a função pulmonar e as trocas gasosas
- altera o estado mental e social
=
Fatores de risco para
> morbi-mortalidade
Garrot et al 2006, Eur Resp J; 27:788-794
Doença pulmonar avançada
Tratamento
décadas
mudou
radicalmente
nas
últimas
Novas terapêuticas melhoraram a qualidade de
vida, aumentaram a sobrevida e modificaram a sua
história natural
DPA = pacientes idosos, população que vem
aumentando no mundo todo / preparar para o futuro
Anthonisen, JAMA 2003; 290 : 2301-2312
1
Brasil - Pirâmide etária absoluta
1980
2000
2020
Ministério da Saúde
DPOC avançada > 70% casos de DPA
Variação percentual da taxa de
mortalidade ajustada para a idade nos
EUA entre 1965 e 1998
Proporção da taxa de 1965
3,0
Doença
AVC
2,5 coronariana
2,0
Outras
doenças
cardio vasculares
DPOC
Outras
causas
1,5
1,0
0,5
0
–59%
–64%
–35%
+163%
–7%
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
2
Taxa de mortalidade ajustada para a
idade nos EUA entre 1960 e1995
Mortes por 100.000
6060
Homens Brancos
5050
4040
Homens Negros
3030
Mulheres Brancas
2020
Mulheres Negras
1010
00
1960
1960
1965
1965
1970
1970
1975
1975
1980
1980
1985
1985
1990
1990
1995
1995
2000
2000
DPOC
- DPOC
permanece ainda subdiagnosticada
- Controle doença = diagnóstico precoce
- Algumas terapias aumentam a sobrevida : O2,
VNI (nas exacerbações) e CRVP
- Outras terapias aumentam a qualidade de
vida: medicações atuais, RP, TX
Celli, ATS 2007
DPOC avançada
Insuficiência respiratória crônica = PaO2 < 55 mmHg
com ou sem PaCO2 > 45 mmHg
Garrot et al 2006, Eur Resp J; 27:788-794
3
Diagnóstico da DPOC
Espirometria para diagnóstico e anualmente
Prova de função pulmonar
Doença estável
Freedman & Price 2006, BMJ ; 333: 188-190
Estadiamento da DPOC
VEF1 pós-BD
Estadio I
≥ 80%
Stage I
Estadio II
80 - 50%
Stage II
Estadio III
50- 30%
Stage III
Estadio IV
< 30%
Stage IV
Preditores de mortalidade na DPOC grave
- idade > 70 anos
- tabagismo pregresso
- VEF1< 1,0 L ( <30 % pred. )
- hipoxemia (PaO2≤55 mmHg)
- sexo feminino
- IMC ≤ 24,9 Kg/m2
- inúmeras internações
- 2 ou + co-morbidades
- restritos ao leito ou
em casa
GOLD, SBPT, Machado AJRCCM 2006, Martinez AJRCCM 2007
4
Mortalidade na DPOC x estadiamento
Morre + pctes com DPOC avançada em qquer faixa etária
Devereux 2006, BMJ; 332: 1142-1144
Gasto com internações na DPA
> 60% do gasto com DPOC avançada = internações
Plano de Saúde < 1% internam = câncer, DCV e DPA
mas consomem 80% do arrecadado
Devereux, BMJ 2006; 332: 1142-1144
Co-morbidades x mortalidade
DPOC avançada = co-morbidades = internações
Causas de morte: insuficiência respiratória,
pneumonia, ICC, doença cardíaca isquêmica e
neoplasias torácicas
A morte tem associação direta com internações
recorrentes e a co-morbidades associadas
Holguin et al 2005, Chest; 128:2005-2011
5
Diagnóstico e tratamento das co-morbidades
Síndrome Overlap ou de superposição
ocorre em 15-20% dos casos DPOC
Manejo da DPOC avançada
A lesão pulmonar é progressiva : leva a
incapacidade e a morte
Tratamento: foca a prevenção ou limitação
das possíveis complicações
In : Non – Neoplastic Advanced Lung Diseases
Janet R Maurer, editora Marcel Dekker, 2003
Otimização do tratamento
1- Suplementação de O2 adequada
2- Higiene e permeabilidade brônquica
- antibióticos
- broncodilatadores
- corticosteróides
3- Programa Educacional
4- Reabilitação Pulmonar
In: Non – Neoplastic Advanced Lung Diseases
Janet R Maurer, editora Marcel Dekker, 2003
6
Tratamento farmacológico
Otimização do tratamento
- Não há substituto para o oxigênio
- Higiene e permeabilidade brônquica
- antibióticos
- broncodilatadores
- corticosteróides
- Transporte do oxigênio
In: Non-Neoplastic Advanced Lung Diseases - Janet R Maurer, Editora Marcel Dekker, 2003
ABC da DPOC: manejo farmacológico
BD longa ação 1 x ao dia e associados
Currie & Lipworth 2006, BMJ; 332: 1439-1441
7
Terapêutica Inalatória na DPOC
GOLD e SBPT
4
BD curta
se necessário
1
BD curta
se necessário
Tiotrópio
2
Salmeterol ou
Formoterol
Tiotrópio +
Salmeterol
ou Formoterol + CI
3
Salmeterol ou
Formoterol +
Tiotrópio + CI
Tiotrópio + Salmeterol
ou Formoterol + CI + xantinas
4
ABC da DPOC: manejo farmacológico
Efeitos colaterais altas doses CI na DPOC
BD inalatórios na DPOC
Currie & Lipworth 2006, BMJ; 332: 1439-1441
Tratamento não-farmacológico
Oxigenoterapia domiciliar prolongada
Reabilitação Pulmonar
Programa Educacional
8
Oxigenoterapia
O2: antigo tratamento rotineiramente usado em
doenças pulmonares e cardiovasculares
Ações: diminui o trabalho ventilatório, aumenta o
metabolismo orgânico e a função dos músculos
esqueléticos e cardíacos
Benefícios: aumenta a sobrevida, minimiza a
dispnéia, e melhora as condições físicas do
portador de DPA/DPOC
Consensos de DPOC - GOLD e SBPT
Oxigenoterapia
Estudos NOTT e MRC: uso prolongado de O2 aumenta
a sobrevida em pacientes com DPOC hipoxêmica
NOTT- Ann Intern Med 1980; 93: 391 / MRC- Lancet 1981;1: 68
Aumento de sobrevida com O2 na DPOC hipoxêmica
Agusti et al, Eur Resp J, 2000;16,1035-1036
Meta- análise recente: A ODP aumenta em 40% a sobrevida
de pacientes com PaO2 < 60 mmHg
Anthonisen et al, JAMA , 2003 ; 290: 2301-2312
9
Indicações de Oxigenoterapia
Contínua (mínimo 18 h / dia)
- PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88 % ou
- PaO2≤ 56 -59 mmHg ou SaO2 ≤ 89 % associada a
- edema causado por ICC descompensada
- evidência de cor pulmonale
- Hematócrito ≥ 56%
GOLD, Consenso de Oxigenoterapia Domiciliar / SBPT
J Pneumologia, 2000; 26: 341–350
O2 para dessaturação HbO2 somente aos esforços
Novo estudo para avaliar beneficios do O2
na DPOC não-hipoxêmica
16 Centros médicos nos EUA / 3.500 ptes em 6 anos
28 milhões de dólares
Quando fazer gasometria arterial
- Gasometria arterial = VEF1 < 40% do
previsto
- Sinais clínicos de insuficiência respiratória
ou insuficiência cardíaca direita
- Oximetria de pulso = SpO2 ≤ 93%
10
Titulação da dose ideal do O2
em repouso
aos esforços
SpO2 ideal ≥ 90-92 %
O2 noturno = 1 L a mais que a dose em repouso de dia
O2 mínimo 15-18 h/dia
Oxigênio durante exercícios
O2 durante esforços em portadores de DPOC = vantagens nos
programas de reabilitação, tanto os não-hipoxêmicos que
dessaturam aos esforços como os hipoxêmicos em repouso
Emtner 2003, AJRCCM ; 168: 1034-1042
Fontes de oxigênio
Estacionárias
Portáteis
O2 liquido
Cilindro de gás
Concentrador de O2
O2 gasoso
Fonte portátil = melhor qualidade de vida e maior
adesão ao tratamento
Andersson, Eur Respir J 1998; 12: 1284-1289; Katsenos, Respiration 2006;73:777-782
11
Melhora da PaO2 no seguimento
- Pode haver melhora da PaO2 (ar ambiente) na
reavaliação após 6 meses da ODP = efeito
“restaurativo” do oxigênio
- Explicações: O2 suplementar contínuo melhora o
desequilíbro ventilação-perfusão, mantém o conteúdo
arterial de O2 sistêmico adequado e minimiza a
vasoconstricção hipóxica das artérias pulmonares
(cor pulmonale crônico)
O’Donohue, Chest 1991;100, 968-972
Melhora da PaO2 no seguimento
- Sempre avaliar a PaO2 em ar ambiente com
doença estável antes de iniciar a ODP
- O2 após exacerbação da DPOC: após 30 a
90 dias, se PaO2> 60 mmHg, não matricular o
paciente no Programa de ODP
O’Donohue,Chest 1991;100, 968-972
Reabilitação pulmonar
Elementos do Programa
- avaliação da capacidade física
- avaliação nutricional
- avaliação psicológica
- treinamento físico
- orientações diversas
DPOC avançada= RPD= Programa educacional
Wedzicha et al 1998, Eur Respir J; 12: 363-369
12
Programa educacional
- Guias para pacientes e cuidadores
sobre DPA e Oxigenoterapia
- Protocolo de DPA / ODP
-Auto- manejo sob orientação
-Cuidados paliativos
-Reabilitação Pulmonar Domiciliar
GOLD, SBPT, Freedman & Price 2006, BMJ ; 333: 188-190
Wedzicha et al 1998, Eur Respir J; 12: 363-369
Importância da Equipe Multiprofissional
Importância do Centro de Referência para DPA
Na alta encaminhar os pacientes para
tratamento no CR para DPA
“ Integrated care prevents hospitalisations for exacerbations in COPD patients “
Casas et al 2006, Eur Respir J ; 28: 123-130
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Um bom acompanhamento de pacientes
com DPOC avançada resulta
10 anos
em aumento de sobrevida com melhor qualidade de vida
e diminuição das internações!
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