Doença Cardiovascular e
Inflamação em Pessoas
Vivendo com HIV
Heloisa Ramos Lacerda
Livre Docente em Infectologia
Professora da UFPE e UPE
Coodenadora Científica SBI 2014-2015
Heloisa Ramos Lacerda
Conflito de Interesses
Declaro que já recebi apoio para participação em
eventos e realizei palestras remuneradas para os
laboratórios/indústria farmacêutica: Jansen;
Abbott; Pfizer; Roche; Merck; Sanofi e GSK
Etiologia da aterosclerose em PVHIV
HIV
Antirretrovirais (IP)
Imunossupressão
Idade, sexo
Tabagismo,
sedentarismo
Antecedente familiar
DCV
Perfil Aterogênico
Redução HDL
Aumento LDL
Aumento dos TGC
Lesões coronarianas em PVHIV
Lesões atípicas (não
calcificadas) e de risco
elevado para ruptura são mais
comuns em pessoas PHIV
comparados a pessoas sem o
HIV: placas de baixa
atenuação e placa remodelada
positivamente
Marcadores inflamatórios alterados entre 125
pacientes com HIV atendidos ambulatorialmente em
Recife
PCR Ultra-sensível
≥3,0mg/L
38,5%
IL1-Beta ≥0,08pg/mL
10,7%
IL6 ≥ 0,11pg/mL
73,8%
TNF-alfa ≥1,2mg/mL
68,8%
sICAM-1 ≥502pg/mL
3,3%
sVCAM-1 ≥710pg/mL
56,6%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
%
80%
Falcão M da C, Lacerda HR, et al. Arq Bras Cardiol. 2012 ;99:971-8.
DOENÇA CARDIOVASCULAR EM PACIENTES COM HIV/AIDS –
RESULTADOS DA AVALIAÇÃO BASAL DA COORTE DE PERNAMBUCO
ATEROSCLEROSE SUBCLÍNICA E
BIOMARCADORES
• Estudo prospectivo com 2.016 pacientes
HIV positivos atendidos em dois hospitais
de referência em Pernambuco,
• Iniciado em 2007 e em avaliação até hoje
Objetivos
Determinar a prevalência
1)dos fatores de risco para doença cardiovascular
2)Dislipidemia, obesidade
3)Fatores de risco para capacidade aeróbica reduzida
2) aterosclerose carotídea detectada pelo USG de
carótidas e
3) isquemia coronariana e capacidade aeróbica detectada
pelo teste ergométrico,
Características gerais 1.752 pacientes
Masculino
Idade (média)
Tabagismo
Ex-fumante
Fumante
Colesterol Total (mg/dL) > 200
HDL-Colesterol (mg/dL) baixo
LDL-Colesterol (mg/dL) ≥ 130
Triglicerídeos (mg/dL) >150
Glicemia ≥ 100
N
1088
39,5
%
62,1
+9,5
511
449
408
920
231
709
244
29,4
25,8
27,3
62,8
18,7
47,7
16,5
Características gerais 1.752 pacientes
N
Uso de anti-retrovirais
1358
Tempo de TARV
< 1 ano
252
1 – 5 anos
549
> 5 anos
555
Tipo de Tratamento
Sem ARV
278
C/IP
643
S/IP
661
Linfócitos CD4
Atual (média)
445,7
Nadir (média)
276,7
Carga Viral cópias/mL
Atual (média)
34.148
%
83,0
18,6
40,5
41,0
17,0
41,0
42,0
-
Sobrepeso e obesidade (IMC)
• Desnutridos 8,8%
• Anemia
• Linfócitos CD4 < 200
• Sobrepeso/obeso 32,1%
• Acima 40 anos
• Diabetes mellitus
Mariz C, Albuquerque MF, Lacerda HR et al. Cad
Saude Publica. 2011; 27(10):1997-2008.
Aptidão
Cardiorrespiratória
Excelente
Bom
Regular
Fraco
Muito Fraco
N
25
142
178
124
80
%
4,55
25,87
32,42
22,59
14,57
Association of aerobic capacity with demographic and clinical characteristics :
Final multivariate analysis
Sexo
Male
Female
Ativ Física Sedentary
Irregularly active
Active
Very active
Nível de Hb Non Anaemia
Anaemia
Glicemia alterada No
Yes
Circ abdominal
Normal
Abnormal
CD4 atual <350
≥350
Odds Ratio
1
2.70
1
1.08
0.77
0.40
1
2.08
1
1.92
1
4.26
1
0.58
95% CI
P value
1.68, 4.32
<0.001
0.56, 2.08
0.41, 1.45
0.18, 0.90
0.819
0.423
0.027
1.22, 3.54
0.007
1.08, 3.41
0.026
1.99, 9.10
<0.001
0.37, 0.91
0.016
Risco cardiovascular em pacientes com HIV/Aids
em Pernambuco
Garret, M, Queiroga, F, Lacerda et al
Avaliados 811 pacientes, julho/2007 a julho/2008, com idade de 40,61 ± 9,45 anos, sendo
505 (62,26%) homens. O risco cardiovascular médio da população foi de 5,24 ± 4,78%.
Prevalência de espessamento de carótida em pacientes
com HIV/Aids em uso do primeiro esquema ARV ou sem
ARV n=694 pacientes
(45,7%)
47 %
(54,3)%
Total = 694 pacientes
Idade (média)=
anos
Tese Doutorado 2010, PPG MT-UFPE
Albuquerque39
VM,
orientação Lacerda, HR
Análise multivariada - Fatores de risco para aterosclerose
subclínica em pacientes com HIV/Aids (n=649)
p-valor
Fatores
OR
Idade (anos)
Masculino
Raça Não branca
Fumar 10 > (cigarros/dia)
HAS
Sobrepeso
Obeso
LDL Aumentado
1,14
1,59
1,87
3,61
1,58
1,86
3,52
2,05
(1,11 – 1,17)
(1,05 – 2,41)
(1,16 – 3,00)
(1,02 – 12,7)
(1,04 – 2,40)
(1,19 – 2,91)
(1,72 – 7,21)
(1,22 – 3,42)
<0,001
0,026
0,009
0,045
0,030
0,006
0,001
0,006
Tempo de TARV (anos)
1,08
(1,00 – 1,17)
0,041
Tese Doutorado 2010, PPG MT-UFPE Albuquerque VM, orientação Lacerda, HR
Fatores de risco para aterosclerose
subclínica em indivíduos com menos e
mais de 40 anos
• comparamos 351 indivíduos com menos de 40
anos e 346 indivíduos com mais de 40 anos.
• 40 anos foi a mediana de idade
• possuir mais de 40 aumentava o risco de
aterosclerose em mais de 10 vezes
• comparados apenas os pacientes sem fatores de
risco para DCV
Albuquerque VM, Lacerda HR et al.BMC Infect Dis. 2013 Jun 18;13:274
Análise multivariada - Fatores de risco para aterosclerose
subclínica em pacientes sem fatores de risco para DCV
Idade (continua)
Sexo masculino
Não brancos
IMC sobrepeso
Obesidade
Síndrome
Metabolica
Colesterol Total
200 to < 240
≥ 240
Hypertensão
TCD4 < 200
200 to < 350
> 350
Uso TARV
Sem TARV
< 5 anos
≥ 5 anos
< 40 anos
p
> 40 anos
p
1,09
3.02
3.21
1.62
1.0
< 0,037
0.018
0.071
0.306
1.15
1.03
1.23
3.97
1.0
0.000
0.937
0.702
0.007
1.07
0.49
1.0
0.902
0.321
0.97
2.41
1.0
0.967
0.168
0.96
0.954
2.16
0.300
0.47
0.33
0.425
0.394
5.95
6.84
0.050
0.063
0.290
0.281
0.218
1.0
0.47
3.62
1.79
7.60
0.245
0.208
0.316
0.010
1.0
0.51
0.55
2.41
Albuquerque VM, Lacerda HR et al.BMC Infect Dis. 2013 Jun 18;13:274.
Lacerda HR, Alencar Ximenes RA et al. J Interferon Cytokine Res. 2013 Dec 20.
Avaliação da associação dos níveis de
marcadores inflamatórios com fatores
biológicos, metabólicos, relacionados ao HIV
e seu tratamento
Análises multivariadas dos fatores associados ao
aumento de sVCAM, sICAM, TNF-α, IL-6 e PCR-us
Biomarcadores
Variáveis por bloco
sVCAM
OR
TNF-α
OR
p
PCRus
OR
p
0,3 (0,1- 0,7)
0,02
CD4 atualb < 200
3,1 (1,2- 7,9)
0,01
Pressão sistólicaa > 140
3,3 (0,8-13,7)
0,09
Sexo Masculino
p
IL-6
OR
p
2,3(1,0 - 5,3) 0,04
Carga viral máxima
> 100.000
2,5 (1,1- 5,7) 0,02
2,4 (1,0 -5,8) 0,04
Uso de TARV
0,2 (0,0 -0,7) 0,02
0,2 (0,0 -1,0) 0,06
Antecedente familiar
DAC
Tempo HIV > 5 anos
TARV > 5 anos
Síndrome metabólicab
3,1 (0,9-10,3) 0,06
0,4 (0,1- 1,1) 0,09
1,8 (0,8- 4,1) 0,11
Lacerda HR, Alencar Ximenes RA et al. J Interferon Cytokine Res. 2013 Dec 20.
Fatores de risco para doença
coronariana entre pacientes infectados
pelo HIV: Um estudo multicêntrico no
Brasil
Nordeste
Sul
Centro Oeste
Total pacientes
2.016
1.224
289
3.829
Fuchs SC, Lacerda HR et al. Scientific World Journal. 2013 Oct 2;2013:163418
Fuchs SC, Lacerda HR et al. Scientific World Journal. 2013 Oct 2;2013:163418
Conclusões Gerais
O Framingham foi baixo na maioria dos pacientes, 85%,
provavelmente pela baixa idade
Elevada prevalência de aterosclerose subclínica, 47%, mostrando um
potencial elevado de doenças CV no futuro. O tempo de TARV esteve
associado ao seu aparecimento, mas não o tipo de esquema ARV
Os fatores de risco tradicionais têm grande peso sobre a presença de
doença cardiovascular e devem ser combatidos
Não constatamos influência de um tipo específico de TARV, mas sim ao
tempo de TARV
Elevada frequência de valores elevados dos biomarcadores e
associação com fatores relacionados ao HIV, mas pouca associação
com aterosclerose carotídea. Tratamento com TARV reduz PCR
O que fazer na prática ?
Classificar – Maior Risco
• Síndrome metabólica
• Diabetes
• Aterosclerose incipiente (espessamento
carotídeo > 1 mm ou escore cálcio elevado)
• Pooled Cohort Equations (risco CV)
• Escore de Framingham Moderado/Alto
Risco 10-20% evento/óbito em10anos
Cardiologista e testar para isquemia
(ergométrico, cintilografia, CT com score cálcio)
Início da TARV em pacientes com DCV ou
risco elevado
Está indicado em pacientes com Doença
Cardiovascular estabelecida ou risco
cardiovascular elevado
(Framingham > 20% em 10 anos)
Indicar antirretrovirais com baixo risco cardiovascular: raltegravir, ATV/r
2013 Report on the Treatment
of Blood Cholesterol to Reduce
Atherosclerotic Cardiovascular
Disease in Adults
American Heart Association
Stone NJ for the 2013 ACC/AHA Cholesterol Guideline Panel*.
Ann Intern Med. 2014 Jan 28
Tratar agressivamente
•
•
•
•
Mudança hábitos (tabagismo, cocaína)
Redução peso
Sedentarismo
Tratamento agressivo da dislipidemia com
estatinas ou/e fenofibratos de acordo com o
tipo de alteração lipídica
Dieta saudável para o coração
O foco é na individualização da dieta, com
• Flexibilidade e adaptação às preferências
individuais
• Rica em vegetais, frutas, produtos derivados do
leite com gorduras reduzidas (leite e queijos
brancos, desnatados)
• Grãos integrais, peixes, legumes, amêndoas,
castanhas e óleo vegetal.
• Limitação na carne vermelha, doces e bebidas
c/açúcar, gordura trans e sódio. Restrição das
gorduras saturadas para 5-8% das calorias
ingeridas
• Ganho calórico consistente com a manutenção
do peso.
Dieta saudável para o coração
Hipertrigliceridemia
Evitar carboidratos refinados, tais
como pães brancos, arroz branco,
biscoitos, bolachas, doces, bolos,
açúcar e bebidas alcoólicas
Substituir carboidratos refinados
por alimentos integrais, tais como
hortaliças, leguminosas, grãos
integrais e frutas.
Atividade Física
Adultos devem realizar 3 ou 4 sessões aeróbicas por
semana, com cada sessão durando uma média de 40
minutos com atividade física moderada ou vigorosa
(se não houver contra-indicação)
Total 2horas e 30 minutos de atividade física aeróbica
moderada por semana
Intensidade da ação das estatinas
Terapia com estatina de altaintensidade
Terapia com estatina de
moderada intensidade
Terapia com estatina de
baixa intensidade
Doses diárias reduzem LDL–
C em aproximadamente
≥50%
Atorvastatina 40–80 mg
Rosuvastatina 20 (40) mg
Doses diárias reduzem LDL–C
entre 30% <50%
Doses diárias reduzem LDL–
C em <30%
Atorvastatina 10 (20) mg
Rosuvastatina (5) 10 mg
Simvastatina 20–40 mg
Pravastatina 40 (80) mg
Lovastatin 40 mg
Fluvastatina XL 80 mg
Fluvastatina 40 mg bid
Pitavastatin 2–4 mg
Simvastatina 10 mg
Pravastatina 10–20 mg
Lovastatina 20 mg
Fluvastatina 20–40 mg
Pitavastatina 1 mg
Hipercolesterolemia
LDL-colesterol
Profilaxia
primária
> 21 anos
LDL-C > 190
mg/dL
Estatina de
alta
intensidade
Profilaxia
primária
40-74 anos
LDL-C entre 70
e 189 mg/dL e
risco DCV >
7,5%¶
Diabetes
LDL-C 70-189
mg/dL
ou risco DCV >
7,5%¶
Estatina de
moderada/
alta
intensidade
Estatina de
moderada/
alta
intensidade
Doença CV
manifesta
Estatina de alta
intensidade
*Maior dificuldade em reduzir os níveis de colesterol em pacientes em uso TARV
http://my.americanheart.org/professional/Stateme
ntsGuidelines/Prevention-Guidelines
Implementação das medidas
Hipertrigliceridemia isolada
LDL-c normal e TCG
entre 200-500
Modificação de
hábitos 6m
LDL-c normal e TGC
> 500
Modificação
agressiva dos
hábitos e
1ª.opção fibratos
2ª opção ômega 3
Dislipidemia mista
Coleterol e triglicerídeos
LDL-c alto e TCG
entre 200-500
Modificação de
hábitos 6m e
iniciar estatinas
Persiste LDL-c
elevado Estatina
mais potente
LDL-c elevado e
TGC > 500
Alvo 1º. TGC
modificação hábitos
e fibratos
2ª opção ômega 3
Medicamentos que podem ser utilizados em
concomitância com a TARV
ESTATINAS
DOSE
DIÁRIA
USO COM IP/R USO COM
ITRNN
Baixa
intensidade
Pravastatina
20-80 mg
DRV/r dose
máxima 40mg
Considerar
doses mais
altas
Moderada
intensidade
Atorvastatina
10-80 mg
Dose máxima
40mg
Considerar
doses mais
altas
Rosuvastatina
5-40 mg
Dose máxima
20mg
Iniciar doses
baixas
Baixa
intensidade
Sinvastatina
Não utilizar
FIBRATOS
Benzafibrato
200-600
mg
Fenofibrato
200-250
* Testar AST/ALT e CPK (efeitos colaterais)
O que fazer com a TARV?
• Conduta habitual
• Tratamento da mudanças de hábito e tratamento
da dislipidemia
• Quando trocar a TARV
• 1) Possui opções capazes de controlar a viremia?
• 2) Não responde às condutas e o esquema possui
perfil lipidogênico (opções Raltegravir e ATV/r)
Concluindo
DCV merece atenção constante
Estratificar risco
Tratar agressivamente os de maior risco
Controlar as dislipidemias
Particularizar TARV
Para Todos
Cessar tabagismo, controlar PA
Atividade física, controlar o peso
Dieta pobre em gorduras e carboidratos
•
•
•
•
•
Perspectivas
• Estatina que não é metabolizada no
citocromo P450
• Pivastatina = Pivastatina
• Uso de Estatina mesmo para pacientes fora
da indicação tradicional???
• Estudo REPRIVE – Randomized Trial to
Prevent Vascular Events in HIV Patients
Perspectiva
Efeito da Atorvastatina/AAS versus Placebo em
Pacientes com HIV em uso de Antirretrovirais e com
Baixo Risco Cardiovascular na função endotelial e
na inflamação: Ensaio Clínico randomizado
•Desfechos:
•DILA- vasodilatação arterial dependente do
endotélio – USG doppler (primário)
•Dilatação arterial – USG doppler
•Aterosclerose carotídea
•Níveis biomarcadores inflamatórios
•Níveis de CT e LDL-c
Projeto financiado pelo CNPq; Tese de Doutorado da UFPE, PG Gerson Gomes; Orientador Heloisa Ramos