DESAFIOS/POSSIBILIDADES
DE AVANÇO NA PREVENÇÃO DA AIDS
Gerencia de Prevenção
Programa Estadual de DST/AIDS - SP
“Gestão de risco”
o A "gestão dos riscos" é uma estratégia de prevenção que tem por
finalidade aumentar o grau de autonomia de indivíduos e de
segmentos sociais para lidarem com a prevenção da transmissão
sexual do HIV.
o Está baseada no direito de pleno acesso às informações e aos
diversos métodos de prevenção que oferecerem algum grau de
proteção contra o HIV nas relações sexuais.
o Está baseada no reconhecimento de que cada indivíduo possui a
capacidade de escolher o método preventivo mais adequado a sua
realidade e às suas necessidades.
PROPOSTAS CLÁSSICAS DE PREVENÇÃO

Preservativos Masculinos, Femininos e gel lubrificante;

Redução de Danos (RD) para usuários de drogas;

Tratamento por abordagem sindrômica das DST;

Imunização para Hepatite B;

Aconselhamento e educação de pares;

Oficinas de sexo seguro;

Profilaxia pós exposição para acidentes de trabalho (acidentes
biológicos) e violência sexual.
“Novas” abordagens das propostas clássicas
de prevenção - Preservativos masculinos
Estratégia de acesso universal –
dentro e fora dos serviços de saúde.
Sem barreiras de acesso:
- sem necessidade de identificação,
- mesmo para adolescentes,
- sem passar por atendimento ou atividade de grupo.
Disponibilização em displays, potes ou outros dispositivos de livre acesso.
Cota negociada, dependendo da demanda individual,
Uso do preservativo como método anticonceptivo (função de dupla proteção
que amplia seu uso para mulheres em idade reprodutiva, onde ocorre a maior
prevalência do HIV).
Logística do Preservativo : Ministério 80% ; Estado 20%; distribuição GVE _
Municípios
Preservativos femininos:
• Proposta de distribuição a todas as mulheres
• Disponibilizado pelo MS.
Gel lubrificante em sachê – MS e Estado:
• Atualmente é prioritária a oferta de gel
lubrificante a casais sorodiscordantes,
profissionais do sexo, gays, travestis,
transexuais e HSH.
Nova perspectiva de utilização do teste anti-HIV
 Universalização do teste – oferta, demanda
espontânea e captação.
 Ampliar testagem de casais, populações mais
vulneráveis e população em geral, como estratégia de
prevenção:
 Primária – acordos entre casais estáveis;
aconselhamento e orientação de prevenção dos
indivíduos testados;
 Prevenção da transmissão vertical do HIV (e Sífilis)
 Secundária – diagnóstico precoce para melhora da
qualidade de vida e diminuição da mortalidade;
 Testes rápidos – para ampliar e agilizar possibilidade
de testagem.
Estratégias comportamentais de redução de risco
Estratégias “inventadas pelas pessoas”
Escolhas que as pessoas fazem:
•
em determinados momentos de suas vidas,
•
com determinados parceiros
•
em determinadas situações
quando não conseguem, não podem ou não querem usar
preservativos.
Acordos
Conversar com o(a) parceiro(a) sexual e fazer acordos sobre
formas de proteção dentro e fora da relação, dentre elas, o
uso do preservativo nas práticas de maior risco do casal e/ou
nas relações extra conjugais.
Parceiros sexuais fazerem o teste de HIV.
Testagem para o HIV como prevenção
Estratégias comportamentais de redução de risco
Estratégias “inventadas pelas pessoas”
• Uso do teste na prevenção – uso do teste para definição
de uso do preservativo:
• Serosorting – definir uso do teste conforme resultado
d@ parceir@ sexual (neg com neg; pos com pos)
• Definir uso do preservativo dependendo do
“posicionamento” no sexo (insertivo ou receptivo) e
dependendo da prática se sexo anal, oral ou vaginal.
• Definir uso do preservativo dependendo do status
sorológico e do posicionamento
• Uso do teste como estratégia de cuidado
• Repetição regular de testagem
Escolha de práticas sexuais de menor risco
o Evitar sexo com penetração com parceiros de status
sorológicos desconhecido.
o Diminuir a exposição a sangue e fluidos sexuais,
particularmente o esperma, lembrando que essas
secreções são potencialmente infectantes.
o Evitar receber ejaculação em relações com práticas
penetrativas anais e vaginais. (Na relação sem camisinha,
pedir para o parceiro gozar fora, se for importante gozar
dentro, optar por gozar na boca)
o Testagem para outras DST como prevenção
o Com parceiro positivo , monitorar carga viral para escolher
o momento de não usar preservativo, por prazer ou para
engravidar.
Tipos de Exposição – Hierarquia de risco
Penetração anal receptiva - pessoa exposta penetrada por
parceiro soropositivo em relação sexual anal
• risco ( 0,1 – 3,0 %)
Penetração vaginal receptiva - mulher exposta penetrada por
parceiro soropositivo em relação sexual vaginal
• risco ( 0,1 – 0,2 %)
Penetração vaginal insertiva – homem exposto penetrando
mulher soropositiva em relação sexual vaginal
• risco ( 0,03 – 0,09%)
Penetração anal insertiva – homem exposto penetrando
pessoa soropositiva em relação sexual anal
• risco ( 0,06% )
Sexo oral receptivo
• risco ( 0 - 0,04%)
RD E IMPACTO DO USO DE ÁLCOOL, CRACK E
OUTRAS DROGAS NAS DST E AIDS

Kit de redução de Danos (KIT RD) para uso de drogas injetáveis

Hoje, a proporção de UDI caiu muito no Estado, entretanto ainda devemos
manter o Kit de redução de danos disponível para as pessoas que
permanecem fazendo uso injetável de drogas e elaborar/implantar
estratégias de prevenção à infecção pelo HIV para usuários de drogas não
injetáveis – Em SAEs e UBS estratégicas.

Contextos de vulnerabilidade da população UD, com relação à transmissão
sexual:
-Rebaixamento da crítica, mais sexo desprotegido ; sexo em troca de droga
ou como forma de obter dinheiro para comprá-la – Cuidados com relativos à
Transmissão Sexual

Transmissão Vertical do HIV e Sífilis:
- Barreiras de acesso a gestantes UD, dificuldade de manejo das gestantes
UD no pré-natal para os cuidados de saúde em geral e profilaxias para o HIV
e Sífilis.
(Projeto Pré-Natal para Gestantes usuárias de crack)
Projeto Pré-Natal para Gestantes usuárias de crack
Proposta elaborada em conjunto com municípios para redução da T.V. do
HIV e Sífilis:
- Construção de uma Rede de Atenção Integral às gestantes usuárias de
crack.
Envolvendo as Secretarias de Saúde (Programas de DST/Aids; Saúde da
Mulher;
Saúde Mental (consultório de rua; Atenção Básica; Programa de TB);
Desenvolvimento Social (SUAS; CRAS /CREAS; Rede de Apoio Social)
e Justiça ( Conselho Tutelar e Promotoria Pública)
Inserção com políticas públicas, planos e portarias federais e estaduais que
tenham intersecção com os temas, mulher, gestação, uso de drogas.
Oferta de insumos: Preservativos; Implante sub-dérmico como
anticonceptivo;
Testes: VDRL, HIV; Fórmula Láctea e Material Educativo
NOVAS TECNOLOGIAS DE PREVENÇÃO
Tecnologias biomédicas
 Não disponíveis enquanto política pública no Brasil

Circuncisão – não é indicada como política pública no Brasil
(Indicação OMS - países com alta prevalência e epidemia
predominantemente heterossexual)
No estado de São Paulo, proposta apenas de disseminação da
informação à população.

PREP – Profilaxia Pré Exposição – não se constitui em política pública
no Brasil. No estado de São Paulo estudos para avaliar sua viabilidade.


Disponíveis enquanto política pública no Brasil
Utilização do tratamento ARV para prevenção – é uma política pública no
Brasil, dentro de determinados critérios.
PEP – Profilaxia Pós Exposição Sexual – é uma política pública no
Brasil. No estado São Paulo – rede de atenção, site, etc...
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO SEXUAL – PEP SEXUAL :
POR QUE REPRESENTA UMA ESTRATÉGIA PARA EPIDEMIA CONCENTRADA?
o Estratégia dirigida a pessoas expostas em relações penetrativas anais e
vaginais desprotegidas com parceiros sabidamente soropositivos ou
de sorologia desconhecida e pertencentes a grupos mais expostos
como profissionais do sexo , HSH e usuários de drogas.
o Todos municípios incluídos na política de incentivo devem ter
referências para realização de PEP com cobertura todos os dias da
semana 24 H.
o Montar rede de atenção à PEP, discutindo papel dos serviços:
o P.S., SAE e UBS.
o A profilaxia antirretroviral deve ser iniciada idealmente nas primeiras
2 horas ou no limite das 72 horas após a exposição.
o Uso do antirretroviral por 28 dias sem interrupção
o Realizar o teste de HIV , sífilis e hepatites
Tratamento com antiretrovirais (ARV) com a meta de
atingir a redução da carga viral de HIV a níveis
Indetectáveis :
 Estratégia dirigida a portadores do HIV e a parceiros
sexuais de portadores do HIV.
 Portadores do HIV com carga viral indetectável têm
redução importante de transmissão do vírus em
relações sexuais penetrativas desprotegidas.
 Todas as pessoas têm direito ao acesso à informação
acima.
PRESSUPOSTOS




A terapia ARV pode suprimir a quantidade de vírus (carga
viral) a níveis indetectáveis em pacientes aderentes;
A terapia ARV impacta significativamente as taxas de
mortalidade;
A decisão de quando se deve iniciar o tratamento é necessária
para a construção de consensos, tendo em vista de que há
evidências sobre os benefícios de começar mais
precocemente;
Muitas pessoas iniciam tardiamente o tratamento com CD4
abaixo de 200;
ENTÃO É RAZOÁVEL CONSIDERAR O TRATAMENTO COMO UMA
POSSIBILIDADE REAL DA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO SEXUAL DO HIV
ARV COMO ESTRATÉGIA PARA PREVENÇÃO
MARCO CONCEITUAL
Testar
Combinar ações para
adoção de comportamento
seguro para pessoas HIV+
Tratar com ARV
+
Adesão
+
Redução da transmissão
do HIV
DETERMINANTES SOCIAIS
Manter a supressão
viral em níveis indectáveis
A REALIDADE
Vínculo com serviços
Teste
Início
de ARV
Teste
Tratamento
HIV Positivo
Preven
ção
Positiva
Adoção comportamento
seguro e
gestão do risco
Organização
dos Serviços
Redução da transmissão
do HIV
Manutenção
da
Supressão
viral
Adesão
Novas Recomendações para Terapia Antirretroviral no Brasil - 2012
• O Ministério da Saúde ampliou a indicação de uso do
tratamento antirretroviral, que poderá ser administrado
de maneira precoce.
• A medida, que integra novo Consenso Terapêutico da
doença, tem como objetivos reduzir as ocorrências de
infecções associadas à aids e minimizar a transmissão do
vírus.
• A expectativa é beneficiar cerca de 35 mil pessoas que
não estavam no grupo indicado para uso dos
medicamentos.
Modificações no protocolo de uso dos ARV no Brasil, 2012:
quando iniciar o tratamento.
Sintomáticos - Independentemente da contagem de LT-CD4+ - Iniciar TARV
Assintomáticos
• Contagem LT-CD4+ ≤ 500 células/mm3 -
Iniciar TARV
• Contagem LT-CD4+ > 500 células/mm3 com co-infecção pela hepatite B e
com indicação de tratamento da hepatite - Iniciar TARV
• Pacientes com risco elevado ou doença cardiovascular ou neoplasias que
necessitam de tratamento imunossupressor - Considerar início de TARV
• Gestantes - Independente da contagem de LT-CD4+ - Iniciar TARV
• PVHA em parceria sorodiscordante - Independentemente da contagem
de
LT-CD4+ - Oferecer TARV para redução da transmissibilidade do HIV
Acessível em
http://www.aids.gov.br/sites/default/files/anexos/publicacao/2012/52140/cons
enso_adulto2012_principais_mudancas_pdf_11946.pdf
Novas Recomendações para Terapia Antirretroviral no Brasil - 2012
 O aconselhamento de casais e parcerias sorodiscordantes deve ser
contínuo, assim como a abordagem a respeito da sexualidade,
esclarecendo sobre potenciais riscos associados às práticas sexuais.
 A TARV deve ser iniciada desde que a pessoa que vive com HIV esteja
esclarecida sobre benefícios e riscos, fortemente motivada, e preparada
para o tratamento, respeitando-se a autonomia da pessoa. Deve ser
enfatizado que uma vez iniciada a TARV não deverá ser interrompida.
 A utilização da TARV para pessoa que vive com HIV não dispensa a adoção
de práticas seguras, com uso de preservativos: o emprego de estratégias
combinadas potencializa a prevenção da transmissão do HIV e previne a
transmissão das Hepatites B e C, Sífilis e outras Doenças Sexualmente
Transmissíveis.
TRABALHANDO TENDO POR REFERENCIAL O PRINCÍPIO DA
AUTONOMIA, UM DESAFIO PARA OS SERVIÇOS

Ampliar o olhar dos profissionais para o cardápio da
prevenção - É necessário superar o uso de estratégias
isoladas de prevenção para além da camisinha.

Incorporar a concepção de gestão/redução de riscos
considerando o momento de cada pessoa na vivência de sua
sexualidade e contextos de vida .

Buscar métodos e estratégias conjuntamente que garantam
uma adesão da pessoa cada vez maior à prevenção e que
levem à emancipação e desenvolvimento.

Ampliar e monitorar a rede de PEP do ESP e apoiar a
realização de pesquisas relativas ao uso de PREP e
circuncisão.
TRABALHANDO TENDO POR REFERENCIAL O PRINCÍPIO DA
AUTONOMIA, UM DESAFIO PARA OS SERVIÇOS



Investimento em sensibilização e capacitação de gestores e
profissionais dos serviços tendo como princípio os direitos
humanos (direito a vida; a saúde; a informação; a um
atendimento humanizado e livre de discriminação);
Articulação com o movimento social organizado para
levantamento de demandas e realização de ações conjuntas.
Desenvolvimento de ações com o objetivo de “incluir” estas
populações nos serviços.
Ex: realização de atividades extramuros com distribuição de
insumos (preservativos, gel lubrificante, material informativo)
e divulgação dos serviços.
Obrigada !
Gerência deAssistência e Prevenção