Atendimento Odontológico a
Pacientes com Necessidades
Especiais –
Deficiências Neuromotoras
Faculdade de Odontologia UFMG
Associação Mineira de Reabilitação AMR
Novembro 2008
Deficiência Neuromotora
• Conceito- Paralisia cerebral. Falha na resposta
motora por interrupção do impulso nervoso, resultante
de lesão nos nervos motores do cérebro. A lesão
pode atingir uma ou mais áreas do cérebro e,
portanto, não são raros os problemas de motricidade
acompanhados de outras deficiências, como
alterações
sensitivas,
emocionais,
visuais,
intelectuais
• Causa mais comumanoxia perinatal
prematuridade
causando
Deficiência Neuromotora
• Lesão
pré-natal:
doenças
metabólicas,
orgânicas, infecções, trauma no ventre, fatores
hereditários, rx abdominal, anoxia materna,
anormalidades
na
placenta,
hipotensão,
anomalia do cordão umbilical
Deficiência Neuromotora
• Lesão perinatal: hemorragia cerebral provocando
deficiência de oxigênio durante o parto por obstrução
do cordão umbilical, alongamento da placenta, parto
prolongado, fórceps, brusca descompressão na
cesariana, com a abertura do útero e a rápida saída
do líquido amniótico, provocando anoxia.
Deficiência Neuromotora
• Lesão pós-natal- infecções bacterianas ou viróticas
(meningite, escarlatina, etc) e lesões traumáticas
acidentais cranianas (tóxicas, tumores e acidentes
vasculares cerebrais).
Deficiência Neuromotora
• Complicações- A deficiência auditiva ocorre em
determinados grupos. A deficiência mental está
presente em 40-50%, a epilepsia do grande mal
(25%) e alterações da motricidade, distúrbio da
fala e da linguagem.
Deficiência Neuromotora
Lesão do Sistema Piramidal
• Pacientes espásticos- Movimentos voluntários
comprometidos um estado predominantemente
de espasticidade. Hiper-reflexia, aumento do
tônus muscular e plegia. Tem-se então a
monoplegia, diplegia, tri e quadriplegia.
Dificuldades de fonação e deglutição.
Deficiência Neuromotora
Lesão do Sistema Piramidal- Espasticidade
Pacientes Espásticos- Os movimentos mandibulares
devem-se a uma contração do grupo muscular e
relaxamento do antagonista. Há uma alteração na
força mastigatória, nos movimentos de abertura e
fechamento, assim como nos de lateralidade,
propulsão e retropulsão. Estes pacientes são
hipercinéticos:
movimentos
exagerados
e
incontroláveis. Atenção com toques (metais) e jatos
de ar!
Deficiência Neuromotora
Lesão do Sistema Piramidal
• os dedos e os punhos que ficam bem flexionados, e
os braços são fletidos ou curvados na altura do
cotovelo
• Cadeira odontológica- Posicionamento: A posição de
Buda ou de pernas cruzadas facilita o relaxamento
geral do corpo e elimina os reflexos violentos. As
mãos voltadas para dentro, pois qualquer tentativa
para modifica-las desencadeia um reflexo com
movimentos desordenados, os quais impossibilitam
imediatamente a nossa abordagem.
Deficiência Neuromotora
Lesão do Sistema Piramidal- Espasticidade
• Virando a cabeça para a direita,
automaticamente o braço direito se estenderá
para baixo e o esquerdo fleterá com violência e
as pernas com menos intensidade.
• Se tivermos que realizar esse movimento,
aconselhamos a faze-lo vagarosamente, pois se
a cabeça for rapidamente mudada de posição,
haverá intensificação da resposta reflexa.
Deficiência Neuromotora
Lesão do Sistema Piramidal- Espasticidade
• Estímulos agressivos desencadeiam espasmos
com repentina rotação da cabeça de um lado,
além de aparecer rigidez desse mesmo lado e
perda de equilíbrio do paciente.
Deficiência Neuromotora
Lesão do Sistema Piramidal- Espasticidade
• Os abridores de boca, de preferência com pontas de
borracha, com adaptação com Optosil ou com
material similar, têm consistência para amortização
dos choques traumáticos sobre os órgãos dentais e
tecidos moles.
• O uso de abridor de boca merece atenção
especial e proteção por parte do profissional pois
o cerramento violento e involuntário da mandíbula
tem força para decepar um dedo.
Deficiência Neuromotora
Lesão do Sistema Piramidal- Espasticidade
• Abridores de boca: Palito com gaze, dedais.
• A auxiliar deve ficar atenta à eficiência dos
dispositivos (abridor de boca, sugador,
posicionamento da língua)
• outros reflexos como o de morder, de vômitos
Deficiência Neuromotora
Lesão do Sistema Piramidal- Espasticidade
• Contenção: método mecânico e drogas para a
tranqüilização e sedação. A contenção química
tem ainda a vantagem de potencializar os efeitos
dos anestésicos locais.
• Medicamentos mais usados: benzodiazepínicos
(diazepan), como por exemplo o Valium e o
Dienpax.
Deficiência Neuromotora
Lesão do Sistema Piramidal- Espasticidade
• O tratamento medicamentoso na odontologia para os pacientes
neuromotores é sintomático, utilizado para acalmar as contrações
violentas, crises convulsivas e distúrbios comportamentais, diminuindo
assim o estresse e a ansiedade.
• Os pacientes com paralisia cerebral, geralmente, usam determinados
anticonvulsivantes e barbitúricos a fim de impedir e desencadeamento
de crises epilépticas.
• Normalmente os medicamentos tranqüilizantes são ingeridos na noite
anterior ao dia da intervenção e uma hora antes da consulta. Para as
crianças, 2 mg de diazepan em xarope é suficiente e para os adultos, 5
a 10 mg na forma injetável ou em comprimidos.
Deficiência Neuropsicomotora
Lesão do Sistema Extra-Piramidal-Ataxia
• Pacientes Atáxicos- uma síndrome neurológica, significando
falta de coordenação motora.
• distúrbio no controle dos movimentos direcional e de
equilíbrio
• incapazes de agrupar objetos devido à perda do controle
direcional. A lesão extrapiramidal interfere com regulação
do sinergismo entre os músculos agonistas e antagonistas
da fala tremor e, principalmente, da marcha.
• Dificuldade em manter-se de pé
• Olhos de boneca
Deficiência Neuromotora
Lesão do Sistema Extra-Piramidal- Ataxia
• As quedas repentinas podem causar fraturas nos
ossos nasais, dos dentes anteriores, sofrendo
serviços freqüentes da área odontológica, como
dentística restauradora, endodontia, prótese ou
cirurgia.
• O atáxico entende bem e pode seguir as nossas
orientações. Apenas não pratica uma boa
higienização porque é um tanto preguiçoso, mas se
preocupa demasiadamente com a estética. Isso
realmente se torna uma arma positiva.
Deficiência Neuromotora
Lesão do Sistema Extra-Piramidal- Ataxia
• Posição na cadeira: horizontal
• O ruído da alta rotação ou do ultra-som provoca tontura,
provavelmente por distúrbios no labirinto
• Quase sempre não há necessidade de meios de contenção,
a não ser o do condicionamento. Ele sente um certo temor,
principalmente aquele paciente propenso a convulsões ou
com distúrbios orgânicos, sendo obrigados a receber
medicação.
• O atáxico é quieto e bem comportado, provavelmente por
ter dificuldade na linguagem, isto é, a qualidade vocal é
monótona.
Deficiência Neuromotora
Lesão do Sistema Extra-Piramidal
• Pacientes com atetose- espasmos musculares
lentos, vagarosos, involuntáios e espontâneos,
desencadeados por distúrbios nos núcleos
estriados pertencentes ao sistema nervosos
extra-piramidal
Deficiência Neuromotora
Lesão do Sistema Extra-Piramidal- Atetose
• controle dos músculos lisos da boca, língua e
extremidades articulares, fica prejudicado
• A hipertonia distende os dedos das mãos, conhecidos
como dedos em baioneta, e a palma da mão fica
voltada para baixo
• Respiração ruidosa
• Dificuldade em engolir- auxílio da fonoaudiologia
• Cuidado com aspiração
Deficiência Neuromotora
Lesão do Sistema Extra-Piramidal- Atetose
• Os sedantes ou tranqüilizantes menores
diminuem ainda mais os reflexos e com isso
aumenta o risco cirúrgico. Toda a atenção é
pouca quando se trabalha com esses pacientes.
Muitas vezes usamos até dois sugadores
simultaneamente, sendo um de boca larga para
aspirar material remanescente de restaurações e
profiláticos e outro para a saliva.
Deficiência Neuromotora
Lesão do Sistema Extra-Piramidal- Atetose
• A anestesia geral deve ser indicada com muitas
restrições, pois os atetóides têm problemas
pulmonares e de ventilação devido ao
comprometimento da musculatura diafragmática.
ALTERAÇÕES ORAIS NOS DEFICIENTES
NEUROMOTORES
• má oclusão musculatura facial, contratura e rigidez
ocasiona pressão sobre as arcadas dentárias, provocando
o estreitamento da mandíbula.
• paciente espástico apresenta mordida cruzada, tanto uni
como bilateral, definida por classe II, divisão 2 em 65% dos
casos
• atáxicos apresentam má oclusão variada, dependendo da
intensidade da ataxia. Sua musculatura é flácida
• atetóides apresentam também mordida cruzada classe II ,
divisão I
ALTERAÇÕES ORAIS NOS DEFICIENTES
NEUROMOTORES
• hipotonia dos atetóides na musculatura facial
combinada com a força intra-oral da língua contra
superfícies linguais dos dentes também é responsável
pela má oclusão
• Deficiência na autolimpeza
• Retardo na erupção dentária
• Hipomineralizações
• Trânsito do bolo alimentar
Tonicidade Oral
• Hipertonia- relaxamento por estimulação orofacial
• língua hipotônica, massagens rápidas e vigorosas pro
pressão de trás para a frente da língua fazem aumentar ou
regular o tônus muscular
• bochechas hipotônicas, as massagens têm de ser rápidas e
vigorosas, associadas com jatos de ar contra as bochechas,
até se obter um tônus adequado
• bruxismo
Controle da baba
• babam por muito mais tempo ou para o resto da vida
• mais espessa com bolhas que não escoa
• incoordenação motora e a respiração bucal
favorecem esta falta de controle da saliva
• O descontrole do escoamento salivar pode-se agravar
em presença de inflamação amigdaliana e gengival,
cáries, aftas e ingestão de determinados
medicamentos.
Dieta
• Consistência
• Textura
• balanço negativo de água provocando
desidratação; e de proteínas, ferro, vitaminas A,
B, C P por deficiência na absorção de alimentos.
• terapia anticonvulsivante com hidantoinatos
levam a deficiências de vitamínicas D e C
Comunicação
• tipo espástico -fala vagarosa, pausada, sem tonalidade
devido às distorções anatomofisiológicas que levam a
distúrbios articulatórios
• atáxicos têm uma fala monótona, sem intervalos regulares e
com intensidade forte e fraca
• Atetóides- voz que se mistura com o som de ar inspirado. A
incoordenação pneumônica ou mesmo alterações do palato
mole e espasmos da laringe são as causas da afonia. A
correção é realizada pela fonoaudiologia
• Falha auditiva atrasando o desenvolvimento da linguagem
Epilepsia
• conjunto de manifestações convulsivas com
contrações musculares generalizadas ou
parciais.
• Fenômenos iniciais da crise epiléptica- aura
• A aura pode ser sensitiva, sensorial ou motora
Epilepsia focal
• descarga neuronal em um ponto cerebral,
precedida de um aviso, a aura. Esse alerta, pode
ser auditivo, visual, gustativo, olfativo, psíquico,
motor, visceral. Os pacientes percebem também
que a crise vai ocorrer por meio de sintomas
como cefaléias, distúrbios circulatórios,
mioclonais, alterações de humor e outros.
Epilepsia Pequeno Mal
•
•
•
•
Controlada por medicamentos
ausência simples;
pequeno mal mioclônico;
pequeno mal acinética.
Epilepsia Pequeno Mal
• A ausência simples ou pcnolepsia é a perda da
consciência com duração de segundos
• Na puberdade pode desaparecer ou surgir como crise
do grande mal
• crise mioclonal ou pequeno mal mioclônico pequenos abalos musculares e generalizados,
bilaterais e de curta duração (pescoço), sem perda da
consciência e o paciente levanta-se rapidamente.
Epilepsia Pequeno Mal
• pequeno mal acinético - na perda brusca do tônus
muscular e o indivíduo cai como se “desmoronasse”.
• crises psicomotoras ou automatismos psicomotoresSão perturbações pronunciadas, da consciência,
acompanhadas de execução de movimentos
automáticos de complexidade variável. O paciente
descreve como se estivesse em outro mundo.
Fármacos usados no Tratamento da Ansiedade
• Benzodiazepínicos- também usados como hipnóticos
e sedativos
• Hidroxizina- Anti-histmínico usado como préanestésico devido aos seus efeitos sedativos,
anticolinérgicos e antieméticos
Drogas eficazes no tratamento das epilepsias
• Atuam diretametne nos neurônios patologicamente
alterados ou...
• Reduzem a descarga excessiva através da redução
de disseminação da excitação dos focos da crise.
• Reação médica adversa (RAM) preocupante: anemia
aplástica
Drogas eficazes no tratamento das epilepsias
• Hidantoínas- usadas para todos os tipos de
crises exceto de ausência.
• RAM mais comum: hiperplasia gengival (20%)
por alteração no metabolismo de colágeno. Pode
ser atenuada com boa higiene oral.
Drogas eficazes no tratamento das epilepsias
• Fenobarbital: atividade anticonvulsivante em
dose menor do que a usada para hipnose.
• Percepção à dor e a reação a ela: pouco
afetadas. Pequenas doses originam hiperalgesia
e exacerbam a reação a estímulos dolorosos.
• RAM- depressão grave : interação com etanol,
anti-histamínicos, inibidores da MAO.
Drogas eficazes no tratamento das epilepsias
• Carbamazepina: usada para todas os tipos
exceto crise de ausência. Sob uso prolongado as
RAM mais freqüentes são: sonolência , ataxia,
visão turva e vertigem. Metabolismo inibido pela
eritromicina e propoxifeno.
Drogas eficazes no tratamento das epilepsias
• Ácido Valpróico: usado em crise de ausência e
crises tônico-clônicas generalizadas.
• RAM´s: náuseas, vômitos, anorexia, sedação,
ataxia e tremor.
Drogas eficazes no tratamento das epilepsias
• Benzodiazepínicos: apenas clonazepan e
clorazepan são usados para este fim.
• Emergências convulsivas associadas a
intoxicação por droga ou crises causadas
por drogas em pacientes não-epilépticos (ex.
anestésicos locais) podem ser controladas
por diazepan, fenobarbital ou outro
barbiturato