ORGANIZAÇAO E COORDENAÇAO
Luiz Augusto Ferreira Carneiro
PLANOS
,
DESAUD
Aspectos Jurídi
e Econômicos
Angélica Lúcia Carlini
Desembargador Carlos Augusto Guimarães e Souza Junior
Carlos Ernesto Henningsen
Oenizar Vianna Araujo
Flávio Luiz Yarshell
Guilherme Setoguti J. Pereira
Guilherme Valdetaro Mathias
1
STF00094918
José Cechin
Luís Roberto Barroso
Luiz Augusto Ferreira
Luiz Celso Dias
SUMÁRIO
Parte 1
CONCEITUAL E DOUTRINÁRIA
1. Saúde suplementar, segurança jurídica e equilíbrio econômico-financeiro - Ministro Marco Aurélio Mello ... .. .......................... ............
3
1. Nota prévia: o papel relevante do setor de saúde suplementar na
quadra atual ..... ..... .. .... ... ... .. .... .... .. .. .... .... .............................. ..... ....... ....
3
2.
Segurança jurídica na saúde suplementar ... ...... .. ... ....... ...... ...... ..... .. ..
6
3.
Equilíbrio econômico-financeiro na saúde suplementar ....................
11
4.
Conclusões ..................... ... .... .... .. .... .... ....... .... .......... ... ........ ....... ......... ..
14
2. Judicialização da saúde pública no Brasil - Angélica Lúcia Carlini...
17
1.
Introdução. ... ..... ...... .... .... .. .......... .... .. ...... .... ...... .... .... .................... ........
17
2.
Algumas razões que expli cam a judicialização da saúde pública no
Brasil contemporâneo .. .. ....... .... ...... ........ ....... ......................................
19
3. Ministério da Saúde e programas de gerenciamento de custos ...... .
30
4. Medicina baseada em evidênci as, diretri zes clínicas e incorporação
de novas tecnologias: racionalização de custos na área de saúde em
benefíc io de toda a sociedade............ ........ .......... ...... .... .......... .. .. ...... .
33
5. Núcleos ou câmaras de apoio técnico aos Tribunais de Justiça .... ..
41
6.
Conclusão .. .......... .. ... .. ...... ........ ...... ... .................................................. .
44
7.
Referências bibliográficas.............. .... .......... .... ....................................
45
3. Contratos de planos e seguros privados de assistência à saúde Princípio básicos da atividade - Suporte jurídico-legal e constitucional
- Desembargador Maury Ângelo Bottesini ................ ................................
47
1.
Princípios básicos da atividade .............. .... .. .. .. .. ...... .. .. .. .. ...... .. ...........
47
2.
Saúde como direito básico.... ...... ........ .................. .. ...... ...... .... ............
48
3.
O lucro empresarial .......... .... .. .. .... .... .. ...... ...... ...... .. .. .. ........ .. .... ...... .....
48
..
PLANOS DE SAÚDE: ASPECTOS JURfDICOS E ECONOMICOS
4.
Produto ou mercadoria .... .. .. .... ......... ... ....... ...... .... ... ...... .. .. ....... ...... .....
49
5.
A atividade sem objetivo de lucro ... ...... .... .... ......... .. .... .... ... ...... .. .... ..
49
6.
Seguros privados de assi stência à saúde ... ... ... .. ....... .... ..... .. ... .... ........
50
7.
Os serviços médico-hospitalares em regime associativo.. ... ... ....... .. ..
52
8.
As firmas de colaboração empresarial na saúde ........................... ....
53
9.
O Sistema Único de Saúde - SUS .... .... ...... ... ... .. ....... .... ....... ...... ......
55
10. A casuística dos contratos de planos e seguros de saúde ........ .... ....
59
11. Planos e seguros-saúde e direitos hereditários .. ......... .... .... ..... .... ... ...
61
12. Planos e seguros-saúde - direitos trabalhistas e de sucessão .. .... ....
61
13. Falência da empregadora e o direito do beneficiário.... ..... .. ..... ... .... .
63
14. A parceria público-privada na saúde pública.. .. ..... .. ..... .... ...... ..... ......
64
4. Princípios básicos de seguros e planos de saúde - Luiz Augusto
Ferreira Carneiro ........... ...... ...... .. ......... .. ..... ... .. ... .................. ........... .. .. ... ..
67
1.
Introdução .. .. .... .. .... ...... .... .......... ....... .... ..... ... ...... ... ...... .. .... .... .... ... .... ....
67
2.
Terminologia, história do seguro e a profissão atuaria!... ..... .... ..... ...
68
3.
Conceitos básicos e o funcionamento do seguro ... ....... .. ... ....... .... ....
70
4.
M utualismo e regime financeiro de repartição simp les ........... .........
71
5.
Condições mínimas para a viabi lidade econômica dos seguros .... ...
75
6.
Seleção adversa e risco moral ....... .......... ....... ..... ... ...... ... ... .. ...... ... .... .
77
7.
Planos e seguros de saúde seguem os mesmos princípios do seguro...
80
8.
O aumento do custo da assistência médica com o aumento da idade
do consumidor e a tarifação dos planos de saúde .. ...... .. .. .. ... ... ... .....
82
Regulamentação para a variação do prêmio por mudanças de faixa etária...
85
10. Fundamentação atuarial dos prêmios por faixa etária e a nota técnica
de registro de produto .... ... ... ...... ............ ...... .. .......... .... .......... ...... .......
89
11. Desafios à sustentabi lidade econômica dos planos de saúde .. .. .. .. ..
90
12. Referências bibliográficas. .... .. ... ........... .... .... ..... .. ...... .... .. ...... ... .... .... .. .
92
5. O Código Civil e o Código do Consumidor na saúde suplementar
- Guilherme Valdetaro Mathias .................................................................
95
9.
1.
Introdução ........ .. ................................................ .. ............. .. .. .. ... .... .......
95
2.
A nova teoria contratual e o Código Civi l vigente .. .. .................... ..
97
3.
O mutualismo e a preservação do equilíbrio essencial.. .. .. .. .. .. ........
108
4.
A influência do Código de Defesa do Consumidor .. .. ......................
112
SUMARIO
5.
Conclusão.... .. ...... .... ... ..... .... .. ... ..... ... .... ......... .... ... ................................
116
6.
Referências bibliográficas.. ... ........ ... .......... ....... .................... .......... .....
117
Parte 2
PRINCIPAIS DESAFIOS
6. Aspectos jurídicos da incorporação da tecnologia em saúde - Henrique
Freire de Oliveira Souza......... .. .................... .................. .. .......... .. .. ...........
121
1.
Introdução .. ... ....... ... ..... ..... ...... .. ..... ... .. ............................................ ... .. .
121
2.
Papel das empresas operadoras de planos privados de assistência à
saúde e os limites de cobertura existentes.. ..................... .. ................
123
Aspectos contratuais, admini strativos e judiciais da alteração dos
limites de cobertura com a introdução de novas tecnologias ..........
131
3. I Aspectos contratuais..... ............ ..... ... .... ....... .... ..... ............. ... .........
134
3.2 Aspectos ad mini strativos ................ ........... ............. ........ .... .... .. ... .
142
3.3 Aspectos judiciais.... ... .. ....... .... ....... ....... ....... .. ..... ....... ...................
145
Do impacto econômico e jurídico dessas alterações e a obrigatoriedade
constitucional e legal de manutenção do equilíbrio dos contratos ....
149
Conc lusão ................... ................. .. ........... .. ..... .. ...... .............. ....... ........
154
7. Medicina baseada em evidências e análise econômica na tomada de
decisão em saúde - Denizar Vianna Araujo................................. ........ ..
157
3.
4.
5.
I.
Introdução .... ......... .. .................... ........ ............. ... .. ............. ....... .... ........
157
2.
Financiamento da saúde no Brasil.... ..................... ........... .. .. ........ ......
158
3.
Indicadores epidemiológicos para o planejamento da assistência à
saúde ............................................................ ... ....... .......... ...................
159
4.
Mensurações da eficácia e efetividade das intervenções em saúde.
161
5.
Estimati vas de risco populacional e análises econômicas em saúde
162
5. 1. Análi se econômica em saúde...... ............. .. ........... ........... .. .... .. ...
163
5.2. Análise de custo-efetividade ...... ....... .......................... .. .. ..... ......
163
5.3 . Análise de impacto no orçamento ...... ....... .............. .. .... ..... .......
164
Exemplos de estudos de análi se econômica em saúde e custos reali zados no Brasil .................. ...... .. ..... .. ...... .. ..... ... ... ......... ................... ..
164
7.
Conclu são ..... .......... ...... .... .. ... .. .. ... ... .. ....... ................ .. .. .. ......................
168
8.
Referências bibliográficas .... ... .... ........ .. .. ..... .............. .. ........................
169
6.
PLANOS DE SAÚDE: ASPECTOS JURfDICOS E ECONÕMICOS
8. Antecipação de tutela nos contratos de seguro-saúde - Flávio Luiz
Yarshell e Guilherme Setoguti J. Pereira ............... ... ....... ... ................. ....
171
Introdução e delimitação do objeto deste trabalho ....... ..... .. .. ...........
171
2. Tutela antecipada e prova inequívoca ................................. ...............
173
1.
3.
Contraditório, imparcialidade e prova unilateral : aptidão para configurar prova inequívoca? .................................................. ..................
178
A teoria dos "vasos comunicantes" e a desconsideração de que o perigo
na demora e a prova inequívoca são requisitos concorrentes ................
182
5. A irreversibilidade do provimento como requisito negativo na
antecipação de tutela (CPC, art. 273, § 2°) .............. ... .. .. ..... ... ... .. .
185
6.
Ponderação de valores e relações entre particulares ..... .. ..................
189
7.
Conclusão : uma preocupação e uma proposta .. ... ........ ....... ....... ......
191
9. Fatos da vida e o contorno dos planos de saúde - José Cechin .. .....
195
4.
1.
Introdução............ ........... .......... ..... .............. .. .................... .. .................
195
2. Conceitos ............. .. .... ....... .. ................ ......................... .... .. ..... ........... ...
195
3. Envelhecimento ............................ ..... ......................... ..... .. ................. ..
199
4.
Saúde na idade ............................. .. ....... .......................................... .....
203
5. Crescimento das despesas per capita com saúde acima da inflação
e da renda............ ............ ...... .... ........... ...... .... ........ ........ . ...... ........ ... ...
209
6. Perfil etário da renda versus perfil etário do custo médio per capita
(ou risco) ........... .... .............. ....................................... ........... .. .... .........
212
7.
Formação de preços e o pacto intergerações...... ... ..... ... ... ... ..... ... ..... .
215
8.
A quem se aplica o Estatuto do Idoso ..... ... ....... ....... ... ... ........... .......
217
9.
A insustentabilidade do pacto entre gerações .. ...... ..... .... ...................
220
10. Conclusões: oportunidades a aproveitar e problemas a equacionar
- propostas .. ... ............... .. ... ... .. .... .. ... .. ........ ... ..... .. ........... .... .................
221
11 . Referências bibliográficas ... .......... .. .. .. .. ................ .. .. ... ....... ...... .... ..... ..
224
10. Direito intertemporal, competências funcionais e regime jurídico dos
planos e seguros de saúde - Luís Roberto Barroso ... ... ..... .. .... .. ...... ...
227
Introdução.. .... ......... ...... ...... .... .. .. ..... ... .... ...... ......... ..................... .. ..... ....... ...
227
Parte I
I . Breve nota sobre o princípio da segurança jurídica... .... .. ....... .........
2.
A proteção constitucional do ato jurídico perfeito contra a retro ação
de lei nova ........... ........... .. .... .. ..... ..... ..... .. ... ... ..... ... ..... .. .... .. ....... ..... ... ..
229
231
SUMÁRIO
3.
11
2.1. Extensão da proteção: modalidades de retroação e a irrelevância
da figura da lei de ordem pública ... .. ... .... .. ... .. ... .. ... ... .. .... .. ... ...
232
2.2. O objeto da proteção: ato jurídico perfeito e contratos de trato
sucessIvo ... .. ... .... .... ...... ....... .... ... ....... ......... ..... ..... ... ... ... ...... .. .. ....
238
Inconstitucionalidade da incidência do art. 15, § 3°, do Estatuto do
Idoso aos contratos anteriores à sua vigência .............. ....... .... ... ... .. ..
247
Parte II
4.
ANS: papel institucional e competência em matéria de reajustes de
planos e seguros de saúde .... ... .. .... .. .. .. .. ... ... .. ..... ..... ..... ....... ..... .. ... ... .
251
4.1 . Decisões das agências reguladoras e revisão judicial: convivência
e parâmetros .. ... ... ... ... .. .. .. ... ... .... ..... .. ... ... ...... ..... ............. .. ... ... ....
251
4.2. Competências legais da ANS em matéria de reajustes .............
258
Parâmetros para o contro le judicial dos atos da ANS em matéria
de reajustes ... ...... .. ...... .. ... ..... .. ...... .. ... .... ... .... ......... .. .. .. ... ...... ... .... .. .......
260
Conclusão ... .. .. ... .... .... .. .... ..... .. ...... ..... ......... .... ...... ..... ............. ............. .
262
11. Desafios do envelhecimento e a jurisprudência dos Tribunais Desembargador Carlos Augusto Guimarães e Souza Junior. ................
265
1.
Da discriminação à proteção legal do idoso .. ...... .. .. ....... ... ... ....... .... .
265
2.
Dos reajustes das mensalidades e dos prêmios nos contratos de
prestação de serviços médico-hospitalares e nos seguros-saúde .. ....
268
3.
A jurisprudência majoritária no país ... ........ ...... ..... ....... .... .. ...... ... .. ....
269
4.
O enfrentamento da questão pelo Superior Tribunal de Justiça ......
271
4.1. Primeiro posicionamento ......... ............ .. .. ... ..... ...... .... ..... ... .. .. .... ..
271
4.2 . Segundo posicionamento ..... .... ..... ..... ........ ... .. ....... ... ... ... .............
273
4.3 . Novos julgados referentes à matéria no Superior Tribunal de
Justiça .......... ... ................................ .. .......... ... .. .. .. ................... .....
275
5.
O primeiro julgado do Tribunal de Justiça de São Paulo, depois das
decisões nos Recursos Especiais nos 809.329-RJ e 989.380-RN ....
277
6.
O direito intertemporal. ....... .. .... .. .. ... ........... ..... ... .... .... ... ... .. .. .. ...... ......
278
7.
Conflito entre o posicionamento do STJ e a jurisprudênica do Supremo Tribunal Federal .. ... ...... .. ... ... .... ........ ... ... ......... ... .... ... ...............
281
8.
Considerações sobre a teoria do efeito imediato da lei ........ .......... ..
283
9.
Consequências da orientação do Superior Tribunal de Justiça ........
284
9.1. No plano fático.. .... ..... ...... ..... .. .... .... .. .. .... .. ..... .. ... ... ............ .. .. .....
284
9.2 . No plano jurídico.... ... ............... .... ..... ....... .... ... .... .... ..... ...... .... ... ..
285
10. Da insegurança jurídica ... .... ........ .. ........ .... ... ... ..... ..... .. .. ... ...... ........ .....
285
5.
6.
la
PLANOS DE SAÚDE: ASPECTOS JURfDICOS E ECONÔMICOS
12. A garantia de manutenção em planos coletivos empresariais para
demitidos e aposentados - Artigos 30 e 31 da Lei 9.656/98 - Luiz
Celso Dias Lopes ......... ... .............. ........... ........ ...... .. . ... ..... .. ... .. ........ .........
287
1.
Introdução .. ................... ............ .......... .... ... ....... .... ..... ... ... ..... .. .. ... . ....... .
287
2.
O disciplinamento da Lei n° 9.656/98, às diferentes formas de
contratação.. ......... .............................. ... .. ... ... .. ... ............... ....... .. .... .... ...
289
3. Os artigos 30 e 31 da Lei n° 9.656, de 1998, e natureza do direito
de manutenção... ........ .. .... ........ .............. .. .. ... .. ... ... ..... ..... .... .. .. ....... . ... ..
291
3. 1
Das mesmas condições de cobertura assistencial.. ...... ............
294
4.
Da aplicação e eficácia dos artigos 30 e 31 e sua regulamentação. ..
295
5.
Dos requisitos para a obtenção e manutenção do direito decorrente
dos artigos 30 e 31 ....... .. ... ........ ... ........ .......... ....... ........ .... .... .... ... ......
298
5.1
Dos requisitos para a obtenção do direito de manutenção para
demitidos ou exonerados e aposentados (art. 30)..... .... ... ..... ...
5.1 .1
298
Existência da condição de beneficiário de plano coletivo
empresarial decorrente de vínculo empregatício .... ... ..
299
A configuração de contribuição do empregado para o
pagamento do prêmio ou contraprestação pecuniária
enquanto ativo... ... ... .... ..... ........ .. .. .. ........... .... .. ..... .... .... ..
300
5.1.3
Da demissão ou exoneração sem justa causa ..... ...... .
303
5.1.4
Da condição de aposentado no momento do desligamento - artigo 31. .. ......... ...... .... ...... ........ ................... ...
304
Do empregado afastado - auxílio-doença ...
307
6.
Da condicionante à manutenção do direito ..... ...... ... ............ ..... ..... ...
308
7.
Das causas extintivas do direito de manutenção .. .. ..... ... ... .... ... ..... .. ..
309
7.1
Extinção por decurso de prazo......... ..... .. ....... ... .... ............. ..... ..
309
7.2
Novo vínculo empregatício........................................................
311
7.3
Cancelamento do contrato .. ...... .. ........ ........ ........ ........ ....... .. .... ..
312
Das responsabilidades pelo cumprimento das obrigações decorrentes
dos artigos 30 e 31 .. .... ....... ..... ...... .... ............ .. ....... ............................
314
Do direito dos dependentes ..... .... ...... ............ ................................. ...
317
10. Considerações finais. ..... .......... ... .. .... ....... ........................ .. ... .. ..... .... .. ...
318
11. Referências bibl iográficas ............. .......... ...... ........ .......... .... ......... .. ......
319
Quadro-resumo .. ...... ....... ...... ....... .... ... ....... ........... ...... ..... .... ...... ................
320
5.1 .2
5.1.4.1
8.
9.
SU MÁRIO
13. Rede hospitalar e a Lei nO9.656/98 - Carlos Ernesto Henningsen..
..
323
1.
Introdução ...... ..... ........... ..... ..................... ... ..... ... ........ ...... .... ................
323
2.
Substituição e redução de rede hosp italar em planos de saúde
(produto) de acordo com o art. 17 da Lei nO 9.656/98 ...... .. .. .. .. ......
328
Substituição e redução de rede hospitalar em planos de saúde
(produtos) e a regulamentação da ANS - Agência Nacional de
Saúde Suplementar.. ... .... .... .... .... ..... ..... ...... ...... ....... .......... ......... ..........
334
Direitos e obrigações legais relacionados às operadoras de planos de
saúde e aos prestadores de serviços na saúde sump lementar - Art.
18 da Le i n° 9.656/98 .. .... .. ..... ...... .... ........... ....... .. ..............................
342
Conclusão .. ... ...... ... ... .. ... .. ... ... ..... .. ... ... .. ..... ......... ... ............. ........ ..........
344
3.
4.
5.